光心慧，王珩，李念念，王存慧，薛俊軍

(1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，合肥市 230032；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，合肥市 230022)

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，其改革成效直接關乎醫(yī)改成敗?！丁笆奈濉币?guī)劃和2035年遠景目標綱要》指出要加強公立醫(yī)院建設，加快建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]。縣級公立醫(yī)院作為農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶，推進縣級公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要著力點?；诖耍狙芯筷U述縣級公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內涵和意義，探究其過程中內外部管理的主要問題并提出對策。

1 縣級公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內涵及意義

1.1 內涵

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指醫(yī)院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者與醫(yī)院之間責權關系的一系列制度安排及醫(yī)院內部運行機制設計，分為外部管理制度和內部管理制度[2]?？h級公立醫(yī)院是由國家政府投資舉辦，向全縣人民提供基本醫(yī)療服務的公益性醫(yī)院，對改善城鄉(xiāng)居民健康狀況發(fā)揮著重要作用。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，機遇與挑戰(zhàn)并存，縣級公立醫(yī)院應該轉變發(fā)展方式，從規(guī)模擴張的粗放式發(fā)展轉變?yōu)橹刭|量和效率的內涵式發(fā)展，這就需要建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體系。

1.2 意義

首先，對于已經推進了十幾年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革來說，公立醫(yī)院綜合改革是最難啃的“硬骨頭”。建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項具有中國特色的重大制度創(chuàng)新。同時，現(xiàn)代醫(yī)院管理的一條主線就是發(fā)揮公立醫(yī)院把穩(wěn)方向、管控大局、促進改革的領導作用，落實新時代衛(wèi)生健康方針，貫徹深化新醫(yī)改政策措施，確保公立醫(yī)院科學正確發(fā)展的指向標[2]。

其次，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要具體路徑。國務院正式發(fā)布的《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》提出以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標，特別指出要發(fā)揮縣級醫(yī)院在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，構建公立醫(yī)院高質量發(fā)展新體系、引領公立醫(yī)院高質量發(fā)展新趨勢、提升公立醫(yī)院高質量發(fā)展新效能、激活公立醫(yī)院高質量發(fā)展新動力等[3]。

2 縣級公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的問題探究

2.1 外部管理制度主要問題

外部管理制度指明確政府和公立醫(yī)院的職責分工，調整醫(yī)療服務體系布局以及公立醫(yī)院與外部組織的相互關系。包括醫(yī)院治理機制、醫(yī)療保障制度、補償制度、監(jiān)管制度等宏觀層面政策。

2.1.1 “管辦不分”“多頭管理”問題。這是計劃經濟時期的歷史遺留問題[4]：一方面，我國現(xiàn)有的大部分縣級公立醫(yī)院管理體制還是傳統(tǒng)的醫(yī)院管理體制，即采取政府管理、政府操作的方式。政府掌握著所有權和經營權，縣級公立醫(yī)院受政府干預過多，導致政府宏觀監(jiān)控和醫(yī)院內部管理邊界模糊，醫(yī)院缺乏獨立自主權，難以實現(xiàn)真正公平。另一方面，存在著醫(yī)院內部的人力、組織、財政等均由不同的行政部門多頭負責，導致所有權、管理權、監(jiān)督權等職權分散且權責不清的功能分裂現(xiàn)象，長期“多頭”管理相關部門常常為了自己的利益而發(fā)生沖突，互相推諉。這種“多頭管理”的方式管理效率低下，管理成本高，嚴重拉低了醫(yī)院管理效果。

2.1.2 補償機制不健全?？h級公立醫(yī)院在補償機制改革的過程中有著難言的困境[5]：一方面，補償機制的建設遠落后于藥品零差率的全面推進。以“取消藥品和耗材加成、調整醫(yī)療服務價格”為核心的公立醫(yī)院改革在全國公立醫(yī)院推廣實施后，公立醫(yī)院收入來源從財政撥款、醫(yī)療收入和藥品耗材銷售加成變?yōu)樨斦芸詈歪t(yī)療收入兩個渠道。雖然政府在藥品方面按一定比例來補償，但是與實際的藥品收入差距卻相差甚遠，一旦出現(xiàn)資金鏈缺口就難以維持平衡出現(xiàn)虧損，給公立醫(yī)院運營和管理帶來較大壓力。另一方面，縣級公立醫(yī)院負債經營情況普遍，主要為銀行貸款和藥品、耗材等拖欠款，債務規(guī)模較大，還債包袱沉重。醫(yī)院長期負債會迫使醫(yī)院過度追求經濟效益，或將出現(xiàn)誠信危機和運營困境，導致醫(yī)院醫(yī)療服務質量下降。而且還債支出必將擠占醫(yī)院經費，影響醫(yī)務人員的薪資福利，不利于維護公立醫(yī)院的公益性和調動醫(yī)護人員的工作積極性。

2.1.3 醫(yī)保支付方式改革不徹底。醫(yī)保支付方式改革在建立健全縣級公立醫(yī)院現(xiàn)代管理制度中起到引導作用。醫(yī)保支付在縣級公立醫(yī)院收入中占比逐年增大，其重要程度不言而喻。一直以來，我國傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式是按項目收費，即根據醫(yī)療過程中產生的醫(yī)療服務、藥品、耗材等，醫(yī)保和患者按比例支付。這種支付方式中醫(yī)生處于主動地位，為多盈利可能“小病大治”，產生“過度醫(yī)療”“大處方”等不當醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的不必要浪費，加重經濟負擔。為改革傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式，多地也進行了多元化混合型支付方式的改革試點，雖取得小范圍的成效，但沒有觸及醫(yī)保支付改革的核心關鍵，不能推廣使用。近年，我國開始先后試點疾病診斷相關分組(DRG)和按病種分值付費(DIP)兩種新型支付方式，以打包定價的方式為疾病治療確定一個標準金額，倒逼醫(yī)院自主控制醫(yī)療成本，減少不必要的醫(yī)療項目，將“救命錢”花在刀刃上[6]。目前大多數縣級公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式仍是傳統(tǒng)的、存在弊端的，新型醫(yī)保支付方式還未全面推廣應用，醫(yī)保支付方式改革還是不徹底的。

2.2 內部管理制度主要問題

內部管理制度指公立醫(yī)院內部利益主體之間的權責劃分，厘清公立醫(yī)院運行中的人、財、物資源達到效益最大化。包括法人治理、人事薪酬分配、財務管理、質量管理、醫(yī)療安全管理等制度。

2.2.1 法人治理未真正建立。法人治理是縣級公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的現(xiàn)實需要。公立醫(yī)院建立了法人治理就可以實現(xiàn)規(guī)范運營，投資者、決策者、經營者監(jiān)督者在法律規(guī)定內行使權力和履行義務，各自職權清晰，整個公立醫(yī)院協(xié)調運作、互相有效制衡。然而，法人治理是理想的，實施起來卻困難重重[7]：(1)大部分縣級公立醫(yī)院的管理體制還是院長責任制與職工代表大會相結合，法人治理猶如空殼，沒有真正實施。(2)少數實施法人治理的縣級公立醫(yī)院內法人的職能定位界定不清，甚至出現(xiàn)政府嚴重干預或撒手不管的極端現(xiàn)象，導致醫(yī)院日常管理秩序紊亂，漏洞百出。(3)法人制度設定忽略成本核算環(huán)節(jié)導致資金浪費現(xiàn)象頻發(fā)，且監(jiān)督管理的約束力不足。法人治理還未在縣級公立醫(yī)院真正建立起來，還需克服困難極力完善。

2.2.2 內部控制制度落實不到位。內部控制是管理現(xiàn)代化的必然產物，其健全程度是醫(yī)院發(fā)展的成敗關鍵。現(xiàn)實情況下，縣級公立醫(yī)院內部控制制度仍有諸多待改進之處[8]：(1)管理層對內部控制工作的不重視。內部控制機構肩負著監(jiān)督醫(yī)院運營的重擔，而縣級公立醫(yī)院的管理層對內部控制工作的重要性認識不足，以為各部門完成分內工作任務就達到要求了，設立的內部控制機構人員配備和專業(yè)程度均不達標，而且內部控制業(yè)務也沒有全覆蓋，形同虛設。(2)內部控制工作安排不合理。醫(yī)院內部一些無關聯(lián)的職位沒有分離開來，職位與責任之間相互摻雜，混淆不清，出現(xiàn)一個部門包攬一項業(yè)務全過程的現(xiàn)象，導致出現(xiàn)盲目采購、藥品耗材堆積，沒有預先規(guī)劃預算成本使得成本控制不嚴謹，資金浪費。(3)內部控制不完善?？h級公立醫(yī)院的傳統(tǒng)控制制度，例如醫(yī)療質量安全管理、人力資源管理、財務資產管理等雖存在一系列小問題但總體來說還是較為全面的，但新冠肺炎為偶然契機，縣級公立醫(yī)院暴露出的以業(yè)務管理和經濟管理的重大風險、重大事件、重要流程為重點的內部控制制度鮮有涉及。

2.2.3 薪酬結構不合理，分配不公。醫(yī)務人員是縣級公立醫(yī)院推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心力量，而薪酬制度又是調動其積極性的重要工具，然而當前縣級公立醫(yī)院的薪酬結構與分配情況與行業(yè)水平特點不相適應，在很大程度上影響了醫(yī)務人員的工作積極性。主要表現(xiàn)在[9]：(1)績效考核缺乏有效考評標準?？己藰藴什灰?guī)范或標準過于籠統(tǒng)模糊，不同科室的考核內容相似，缺乏可比性，考核方式單一、陳舊，定性指標概念含糊，定量指標未戳中要點，績效考核流于形式。(2)薪資結構不合理。基本工資在總薪資的占比高，留給績效考核的占比很少，這種模式下，就算職工的表現(xiàn)很好、績效很高但實際薪資差距卻很小，大大削弱了本應有的激勵作用。(3)薪酬分配不公。很多縣級公立醫(yī)院存在著臨床與行政科室之間、手術與非手術科室之間等獎金差距大且不合理的現(xiàn)象，科室內部沒有明確的獎金分配制度，分配權掌握在科室主任手上，薪酬分配公平性存疑。

3 縣級公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的對策研究

3.1 實現(xiàn)“管辦分離”，完善法人治理結構

“去行政化”被認為是深化醫(yī)改的關鍵，“管辦分離”被認為是公立醫(yī)院改革的精髓。管辦分離指監(jiān)管與舉辦職能的分開，即適度分開政府行政管理部門和各級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間行政管理關系。這樣做的目的是合理明確政府與公立醫(yī)院之間職責范圍，不僅僅是形式上的割裂，更重要的是做性質上的改變，醫(yī)療機構不屬于行政法人，不再是政府內部科層體制。再有，通過完善法人治理結構來實現(xiàn)內部治理：(1)摒棄傳統(tǒng)制度，真正落實法人治理結構?？h級公立醫(yī)院要重視法人治理并真正嚴格實施，在所有者與經營者之間合理分配職權，公平分配利益，建立有效激勵、監(jiān)管和制衡機制，從而提升醫(yī)院運營效率。(2)規(guī)范公立醫(yī)院內部行為，明確責任與義務。所有者權力下放，交還經營者的相對自主權，經營者潛心從事于醫(yī)院日常事務管理，自覺接受監(jiān)事會的領導與監(jiān)督。

3.2 推進制度建設——健全縣級公立醫(yī)院內部控制機制

良好的內部控制制度能快速提高醫(yī)院運作效率，對于縣級公立醫(yī)院完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有著積極推動作用。因此縣級公立醫(yī)院想要穩(wěn)住根本，就需要對內部加強管理和控制。(1)讓公立醫(yī)院管理層及全體醫(yī)務人員意識到內部控制的重要性，在公立醫(yī)院建立起良好的內部控制環(huán)境，并在此過程中提高職工的專業(yè)能力以及責任感。(2)規(guī)范縣級公立醫(yī)院內部控制體系。內部控制體系建設中要根據醫(yī)院實際情況為基礎，兼顧監(jiān)督、激勵和約束作用，例如醫(yī)保、農合病人報銷管理、以科主任為核心的部門成本控制、醫(yī)院內部審計監(jiān)督控制、全面預算管理等。(3)加大內部審計監(jiān)督力度。內審部門在公立醫(yī)院內部控制中起到至關重要的作用，審計過程中要將前饋控制中問題及時匯報反饋，在后續(xù)控制中繼續(xù)跟進，做好監(jiān)督審查工作，使得控制活動形成閉環(huán)。

3.3 聚焦關鍵領域——全面提升縣級公立醫(yī)院補償機制

補償機制的完善是促進縣級公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基礎和保障。(1)提高政府補助占比。落實政府投入資金的量化和細化，根據地區(qū)經濟狀況制定相適應的政策，同時對中醫(yī)院、傳染病醫(yī)院給予適當傾斜政策，盡量減輕公立醫(yī)院發(fā)展中背負巨額債務的壓力。(2)合理調整醫(yī)療服務價格?！渡罨t(yī)療服務價格改革試點方案》指出醫(yī)療服務價格改革原則是總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位，重點在于體現(xiàn)技術勞務價值，保證醫(yī)療服務價格的合理性與靈活性[10]。(3)藥品耗材帶量采購。組織藥品耗材區(qū)域化集中帶量購買，壓縮藥品、耗材、器械中的虛高經濟水分，保證資金的合理使用。通過各種渠道有效強化補償機制。

3.4 改革重點環(huán)節(jié)——深化改革縣級公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式

縣級公立醫(yī)院支付方式改革將提升醫(yī)院醫(yī)保資金利用質量和效率，甚至直接推動整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的轉變。部分試點地區(qū)縣級公立醫(yī)院實行DRG付費的新型醫(yī)保支付方式以來，主動控制成本，減少不必要的診療、藥品和耗材，精細化管理程度變高，醫(yī)院運營效率、資源配置等多項指標有了明顯改善。對此，更應進一步深化以按病種、DRG和DIP為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，探索對縣域醫(yī)共體實行總額預付、結余留用、合理超支分擔的醫(yī)保支付方式。

3.5 增強激勵調節(jié)——科學制定縣級公立醫(yī)院人事薪酬制度

為深入推進縣級公立醫(yī)院綜合醫(yī)療改革，縣級公立醫(yī)院應該科學制定人事薪酬制度以適應現(xiàn)階段醫(yī)療行業(yè)的特點，體現(xiàn)以崗位職責和知識價值為導向的公立醫(yī)院薪酬制度。這對合理配置衛(wèi)生人力資源、激發(fā)醫(yī)務人員工作積極性，提高醫(yī)療服務水平，增強縣級公立醫(yī)院的公益性和激勵性有正向調節(jié)作用。(1)合理制定編制制度標準。給予縣級公立醫(yī)院用人自主權，并按照醫(yī)療、護理、技術、管理不同類別合理設置崗位，同時明確崗位薪酬待遇要求，實行員額備案制管理和動態(tài)調整機制。(2)完善公立醫(yī)院薪酬水平決定標準。動態(tài)小波動調整縣級公立醫(yī)院薪資水平，逐步建立以崗位職責和知識價值為主要考核評價依據的薪酬體系，實行以崗定責、以崗定薪、責薪相適、考核兌現(xiàn)。(3)醫(yī)院內部采取多種方式自主分配?？h級公立醫(yī)院內部可根據不同崗位職責要求，自主設立體現(xiàn)知識、技術、管理要素價值的薪酬項目，向關鍵崗位、緊缺職務、高風險職務、高強度職務的醫(yī)務人員適度傾斜，發(fā)揮薪酬制度的保障和激勵功能。