葉關(guān)毅， 曲振廷， 孫桂連， 王 倩， 朱 穎， 蘭博強， 時 森

(1.浙江省松陽縣中醫(yī)院，浙江 麗水 323400，2.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 132012，3.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；4,5北京市密云區(qū)婦幼保健院,北京 101500，6.北京市密云區(qū)高嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中,北京 101500，7.北京市密云區(qū)新城子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 101500)

小兒多發(fā)性抽動癥又稱抽動 - 穢語綜合征(tourette,s syndrome，TS)，是指小兒不自主情況下出現(xiàn)頻繁的眨眼、皺眉、聳鼻、口角抽動、清咽清嗓等以頭面部和四肢抽動為主要表現(xiàn)，甚或伴有不自主的發(fā)聲和語言障礙為主要特征的神經(jīng)精神性疾病[1]。西醫(yī)發(fā)病機理未明，以勞拉西泮、泰必利、舍曲林等對癥治療為主，副作用較大，接受度較低。中醫(yī)對多發(fā)性抽動癥治療療效確切。孫桂連主任醫(yī)師受已故中醫(yī)兒科大師劉弼臣教授“從肺論治”[2-3]學術(shù)思想啟發(fā)，形成“主調(diào)肺，兼調(diào)五臟六腑，疏解三焦”的辨治思想，臨床有一定特點，療程相對較短，不僅對抽動癥有效，對患兒的伴發(fā)癥狀也可以整體論治，患兒及家長易于接受。筆者有幸?guī)煆膶O桂連主任醫(yī)師，對其從肺論治小兒抽動癥印象深刻，現(xiàn)闡述如下，與同道分享。

1 小兒多發(fā)性抽動癥病機

1.1 百病生于氣

人秉天地之氣生，氣是人體構(gòu)成的最基本物質(zhì)，而氣的正常升降出入是生命的最基本特征，正如《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！比梭w血的生成與正常運行離不開氣的化生和推動，氣化失常則津液的輸布和排泄出現(xiàn)障礙。更為關(guān)鍵的是“神”為精氣所生，氣旺則神旺，可見中醫(yī)學的“氣”是生理的基礎(chǔ)，也是病理之根本，所以百病生于氣?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，百病與肺主氣功能失調(diào)密切相關(guān)，小兒多發(fā)性抽動癥也是如此。抽動癥常見聳鼻、清嗓子等表現(xiàn)皆為肺氣不利所致。

1.2 小兒多發(fā)性抽動癥與魄密切相關(guān)

“肺藏魄”(《素問·宣明五氣篇》)，明確“魄”屬于肺。魄藏于氣，由肺所主，肺與魄關(guān)系密切。小兒多發(fā)性抽動癥以不自主的抽動、動作及語言為主要表現(xiàn)，其癥狀不自主性即不受心神控制,與魄的特征相似。調(diào)肺氣即能調(diào)魄，使魄能“并精出入”，不自主的多發(fā)性抽動癥癥狀就能消除。

2 治法

2.1 從肺調(diào)治是治氣之根本

歷代醫(yī)家都非常重視調(diào)氣，如《素問·舉痛論篇》：“百病生于氣也”，又如《景岳全書· 論調(diào)氣》記載：“蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之處也”，醫(yī)家大多從“肝主疏泄，肝升膽降”“中焦如樞，脾升胃降”等理論出發(fā)，調(diào)暢氣機有其合理性。但氣為肺所主，就其境界、格局也即整體觀來說，孫桂連更認同劉弼臣的“從肺論治”。李東垣雖從“脾胃論治”但又最擅“風藥”運用。吳瑭治療溫病也擅用“辛味”宣肺，可見他們都非常重視表氣，即肺氣通暢。郁悶的氣候肺即失宣肅，常人亦感不舒?！叭拐撸瑳Q瀆之官”，其外連皮膚腠理，內(nèi)連五臟六腑，三焦通暢有賴于肺主皮毛，肺氣通暢。因此從肺論治是“天人相應(yīng)”思想的直接體現(xiàn),正所謂“言人者求之氣交”。以“肝風”為主的小兒抽動癥根本原因往往是肺主氣功能失常。

2.2 從肺論治符合小兒肺之生理病理

肺為嬌臟易受邪傷。肺臟清虛嬌嫩不容異物、不耐寒熱；肺主呼吸又為一身之籬藩，直通外界，六淫之邪首先犯肺，它臟病變亦常累及于肺。肺為五臟之長，主治節(jié)。“肺者，臟之長也，為心之蓋也”(《素問·痿論篇》)，形象提示肺臟的生理功能是其他臟腑正常運行的根本。肺主治節(jié)則高度概括了肺對一身氣血津液運行的重要作用，其主要體現(xiàn)在以下4個方面。一是維持人體呼吸運動節(jié)律，二是肺之節(jié)律呼吸調(diào)節(jié)全身氣機，也包括人體一身之氣“通透與否”，三是隨氣之升降出入?yún)f(xié)助心臟調(diào)節(jié)血液運行，即所謂“肺朝百脈”，四是津液的運行及排泄有賴肺氣宣肅，因此肺主治節(jié)高度概括了肺的生理功能[4]。小兒易受外邪侵襲，風寒飲冷傷肺，肺失宣達、郁而化熱，熱蘊成風發(fā)為諸種抽動。故多發(fā)性抽動癥肝風是繼發(fā)病變，肺氣閉郁是本，只有肺氣宣暢才有氣血津液的正常運行。所以，小兒抽動癥辨治時，五臟之中無論生理還是病理唯肺獨重，治療上理當“突出調(diào)肺”[5]。

3 從肺論治法

3.1 從肺論治主要臨床思路

孫桂連認為小兒多發(fā)性抽動癥主要病機是氣失調(diào)達。氣為肺所主,肺司氣不能失于宣肅，致三焦不暢、五臟不和發(fā)為諸般抽動，治宜從肺論治、宣肺降氣、疏風散熱，以辛宣苦降滲泄，助氣升降出入。通調(diào)三焦,運化津液，水濕痰熱宿食盡除，五臟和則肺魄安。小兒臟腑嬌嫩,臟氣清靈,生機蓬勃,孫桂連認為治以調(diào)為順,補益滋膩勿過。

3.2 辨證特色

孫桂連認為多發(fā)性抽動癥患兒往往有鼻、咽、喉、眼等處不適，醫(yī)者要給予足夠的重視，仔細診查，善于發(fā)現(xiàn)問題。除注重一般的四診外，鑒于小兒有啞科之說，常不能準確自訴不適，故特別要重視望診，注意檢查患兒五官舌咽，如咽喉、鼻黏膜及結(jié)膜的色澤、水腫、分泌物等情況。色澤鮮紅提示熱證，色澤淡或蒼白提示寒證，結(jié)合舌診有助于判斷熱證、寒證或寒熱錯雜，從而指導辨證及用藥。有些患兒鼻黏膜一側(cè)蒼白，一側(cè)紅腫，或同側(cè)鼻腔局部紅腫、局部蒼白均提示寒熱錯雜，多為“寒包火”。觀察眼結(jié)膜的色澤也能提示是熱證、寒證或是寒熱錯雜。就是在這些仔細問診和檢查的基礎(chǔ)上進行嚴謹辨治，孫桂連認為治療多發(fā)性抽動癥這些特色辨證很重要。

3.3 從調(diào)肺著手，重視其他臟腑

孫桂連從肺論治觀點強調(diào)肺在五臟辨證施治中的獨特性但并非單純調(diào)肺，而是從調(diào)肺著手，重視其他臟腑與肺之間的關(guān)系，特別重視維護“上焦如霧、中焦如樞、下焦如瀆”的功能，即“主調(diào)肺，兼調(diào)五臟六腑，疏解三焦”的辨治思想，達到既治療肺系本身疾病，又治療其他臟腑疾病的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，一些小兒多發(fā)性抽動癥的伴發(fā)癥狀往往可以一并治療，有時甚至有無為而治之功。

4 方藥運用

4.1 基礎(chǔ)方

針對小兒多發(fā)性抽動癥的核心病機，孫桂連專為肺主氣功能失常而設(shè)基礎(chǔ)方：麻黃 、羌活、苦杏仁、桔梗、連翹、黃芩 、川芎、生甘草[6]。方中麻黃、杏仁、生甘草三藥針對當今小兒“形寒飲冷則傷肺”的致病特點而設(shè)。麻黃用炙為緩和藥性而設(shè)，既能宣散風寒又不會發(fā)汗過度，急性期寒邪郁閉重也可用生麻黃增強發(fā)汗。桔梗、生甘草有利咽作用，其中桔梗還能助三拗湯宣肺化痰止咳。然而郁久必熱，或素有內(nèi)熱，故加黃芩、連翹，其中連翹也有宣透作用。此兩味藥與三拗湯配伍治療肺系疾病寒溫并用，兼顧陰陽，乃小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，需時時顧護不可偏頗；羌活性溫、味苦辛，歸足太陽膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)，散寒祛濕止痛，能助三拗湯發(fā)表功效；川芎性溫、味辛，歸膽、肝經(jīng)，能入血行氣、氣血同治，有活血、通絡(luò)、祛風、行氣開郁功效，善治頭面疾??；黃芩與川芎相伍能清熱涼血通竅，能起到通暢氣血作用，去除熱郁血郁，臨證時用藥劑量要依患兒體重酌情調(diào)整。

4.2 辨證加減

孫桂連認為小兒多發(fā)性抽動癥患者雖然病因不確，但必有身體某些方面的不適，只是小兒常不能正確表述，治療時常以基礎(chǔ)方為主，依據(jù)患兒異常的癥狀和體征隨癥加減。 一是加玄參、蟬蛻合桔梗、生甘草，四藥對治療小兒咽喉腫痛有很好療效，其中桔梗還能助三拗湯宣肺化痰止咳；玄參有滋陰作用，可補辛散之品折傷小兒稚陰之嫌； 二是加白芷、藿香治療鼻炎。急慢性鼻炎、鼻黏膜水腫導致呼吸不暢是多發(fā)性抽動癥患兒睡眠質(zhì)量差的主要原因，其中白芷散寒祛濕，助三拗湯透表作用且能引經(jīng)入鼻；藿香芳香醒脾化濕，與黃芩合用善治鼻淵且辛開苦降，能斡旋中焦； 三是加車前子利濕、化痰、清熱、明目，目癢常加菊花，目癢身癢也常是小兒抽動癥的重要伴發(fā)癥狀，如許多小兒多發(fā)性抽動癥患兒常有鼻炎、結(jié)膜炎、皮膚瘙癢、蕁麻疹等疾病，孫桂連認為治療多動癥要兼顧小兒這些癥狀，這也是中醫(yī)整體觀的具體體現(xiàn)； 四是加二陳湯、平胃散或溫膽湯以化中焦?jié)駵?，舌苔厚膩可用?五是舌紅提示血熱，可選用板藍根、丹皮、赤芍、生地黃等； 六是肺熱咳嗽加石膏、貝母、瓜蔞等； 七是陰虛加生地黃、知母等； 八是易出汗且汗后畏寒、鼻塞等營衛(wèi)不和加桂枝、芍藥； 九是消化不良加紫蘇葉、焦神曲、炒麥芽、萊菔子、陳皮等，肝氣郁結(jié)者加木香、枳殼等， 鼻燥感明顯加桑葉去麻黃，咳吐黃痰加浙貝母，僅晨咳黃痰加知母、生地，呃逆不止加竹茹、旋覆花，其法不效可合《溫病條辨》46條宣痹湯之射干、香豆豉、枇杷葉等，即“諸痿喘嘔兼屬于上”；月經(jīng)不調(diào)加當歸、芍藥，皮疹常用荊芥、連翹，大便秘結(jié)伴咽喉不利常加牛蒡子、生大黃。

4.3 重視引經(jīng)藥

孫桂連治療小兒多發(fā)性抽動癥非常注重引經(jīng)藥的運用，恰當運用引經(jīng)藥能引藥至病所，顯著提高療效。鼻炎常用白芷、辛夷，少陽經(jīng)常用青皮、柴胡，太陰經(jīng)常用蒼術(shù)、葛根，太陽經(jīng)常用羌活、藁本，陽明經(jīng)常用升麻、白芷，少陰經(jīng)常用細辛、獨活。

5 典型病案

患兒，黃某某，男性，6歲，因牙痛一年半于2021年7月6日初診：患兒一年半前無明顯誘因出現(xiàn)牙痛，發(fā)無定時，或短暫發(fā)作或持續(xù)不等，以兩側(cè)牙疼為著，無發(fā)熱及牙齦腫痛溢膿，納食可，大便略干。曾到本地多家醫(yī)院就診，各種理化檢查均未見異常，經(jīng)中西醫(yī)藥診療牙痛均不能好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見牙痛不舒，兩側(cè)明顯時以舌頭吮舔牙齒以解不適，無紅腫溢膿。夜寐不安，時有磨牙、打鼾，更衣偏結(jié)，飲食一般。檢查鼻腔內(nèi)較多黃白鼻涕，鼻黏膜右側(cè)紅腫，左側(cè)蒼白。咽充血，扁桃體充血、紅腫II°，舌苔膩而黃，舌尖紅有點刺，脈浮偏數(shù)。孫桂連認為據(jù)院外一系列詳盡檢查及刻下表現(xiàn)，該患兒可排除口腔牙齒疾患，應(yīng)診為多發(fā)性抽動癥?；純褐饕憩F(xiàn)雖然是牙痛，但細問患兒牙之痛不甚，部位不確，唯感兩側(cè)牙齒不舒服，喜以舌舔弄，實為兩側(cè)頰部不適。主要病機是太陽肺衛(wèi)失宣，久則少陽輸機不利、陽明氣機郁滯、熱郁生風所致?；純核靥槎?，扁桃體紅腫大，夜臥不安，張口呼吸、打鼾，大便干燥為肺郁痰阻、大腸通降不暢，治療關(guān)鍵是宣散肺氣，兼和調(diào)少陽、暢通陽明大腸。擬宣肺清熱、舒解三焦法：炙麻黃6 g，川芎6 g，玄參10 g，白芷10 g，知母9 g，杏仁6 g，連翹10 g，板藍根10 g，野菊花10 g,陳皮6 g，生甘草3 g，黃芩10 g，蟬蛻5 g，藿香9 g，法半夏6 g，桔梗6 g，羌活9 g，赤芍9 g ，車前草8 g，茯神9 g，7劑顆粒劑(均為四川新綠色科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品)，每日1劑，分2次開水沖服。藥后未來復(fù)診。2021年10月8日再次來診，其母訴3個月前服中藥后孩子牙痛即止，故未復(fù)診。最近秋涼孩子偶感風寒，出現(xiàn)鼻塞、流涕、打鼾，擔心牙痛發(fā)作遂來診。孫桂連診后給予原方去茯神、法半夏、陳皮，加紫草9 g、瓜蔞9 g、炒萊菔子6 g，7劑開水沖服。藥后聯(lián)系家長，訴鼻塞、流涕消失，打鼾明顯減輕，牙痛無發(fā)作。