梅漫雪， 朱 偉， 鄭紹琴， 伍建光， 宋健平△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)青蒿研究中心， 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院， 廣州 510120；3.江西省中醫(yī)院， 南昌 330006)

2019年國際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation, IDF)發(fā)布了第9版糖尿病地圖[1]。據(jù)統(tǒng)計，目前全球共有4.63億成年人患有糖尿病，中國20～79歲的成年人中約有1.16億糖尿病患者，占世界糖尿病患病人口的1/4且以2型糖尿病為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取口服降糖藥物和皮下注射胰島素的方式控制該病的進展，但部分患者血糖管理不理想，而中醫(yī)藥在2型糖尿病的防治中發(fā)揮了重要作用?！吨袊?2型糖尿病防治指南( 2017版)》中已納入《國際中醫(yī)藥糖尿病診療指南》中醫(yī)治療糖尿病的循證方法和治療體系部分，這是對中醫(yī)藥防治2型糖尿病療效的肯定[2]。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，其記載最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]。長期以來，中醫(yī)學(xué)多從“三消”角度對消渴進行辨證論治。國醫(yī)大師伍炳彩在“肝體陰而用陽”理論基礎(chǔ)上，提出消渴病下消患者可從肝論治，其中消瘦明顯甚至婦女月經(jīng)中斷的患者，可按脾虛木郁之“風(fēng)消”證進行論治，并對消渴從肝論治的病因病機進行了探究，使用連梅湯加味治療2型糖尿病輕癥取得了一定的療效，現(xiàn)將其從肝論治2型糖尿病的經(jīng)驗整理如下。

1 消渴病發(fā)不離厥陰肝

2型糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，可分為上、中、下三消，病位分別在肺、胃和肝腎[4]。對于下消的辨證論治，多數(shù)醫(yī)家從腎入手，使用六味地黃丸加減進行治療，但部分患者療效欠佳。伍炳彩認為消渴病與厥陰肝有密切的關(guān)系，肝體陰而用陽，體陰為肝所藏之陰血，用陽為肝之功能活動，體陰是用陽的物質(zhì)基礎(chǔ)。張仲景在《傷寒論》厥陰病提綱證中提到消渴病在厥陰，并描述其癥狀特點為“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。厥陰為三陰之盡，具有陰極復(fù)陽、寒極生熱的特點，故厥陰為病可見寒熱夾雜的復(fù)雜癥狀。張仲景創(chuàng)“烏梅丸”治之，現(xiàn)多用于治療消渴之寒熱夾雜證[5]。肝為厥陰之臟腑基礎(chǔ)，主風(fēng)木之氣，體陰而用陽，肝體屬陰，而肝機能屬陽，若厥陰肝體虧虛，影響肝臟疏泄陽氣，便可郁陽化熱而致木火刑金、消灼津液，故糖尿病患者可見煩渴多飲等一派陰虧熱盛之象。清代名醫(yī)黃元御[6]在《傷寒懸解》中論述了對厥陰肝與消渴間關(guān)系的認識：“厥陰之經(jīng)，以風(fēng)木而孕君火……病則風(fēng)動火郁，血液傷耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉”；其在《四圣心源》中也稱“消渴者，足厥陰之病也……疏泄不遂……則相火失其蟄藏”[7]。肝陰虧虛，用陽障礙，肝疏泄失常致相火妄動，相火盛可煎灼厥陰，而厥陰肝也。肝腎同源，相火煎灼肝腎陰津而發(fā)為消渴，在上則口渴，在下腎失固澀而溺多[8]。肝疏泄不及則橫逆克脾，影響脾的運化，可致肝郁脾虛的“風(fēng)消”證?！帮L(fēng)消”首見于《素問·陰陽別論篇》：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消”?！稄埵厢t(yī)通》中明確指出風(fēng)消的癥狀為“風(fēng)消者，發(fā)熱消瘦”[9]?！端貑枴分械摹岸枴敝甘肿汴柮髦竽c和胃，心脾有患則脾失溫煦，胃腸運化功能減弱，水谷精微運化生成不及，肌肉不充而消瘦，精血匱乏而女子月經(jīng)中斷。

綜上，伍炳彩認為消渴的發(fā)病與厥陰肝有密切關(guān)系，肝體陰而用陽，肝體病導(dǎo)致用陽障礙，肝是厥陰的臟腑基礎(chǔ)，厥陰為三陰之盡，發(fā)病易現(xiàn)寒熱錯雜，可見陰虧而陽郁化熱證，表現(xiàn)為口渴多飲等陰虧熱盛證；肝陽不用，肝失疏泄可致相火妄動，煎灼津液，影響肝腎功能，在上則為口渴，在下則見溺多，肝疏泄不及又可橫逆克脾，引發(fā)肝郁脾虛之“風(fēng)消”證。

2 從肝論治消渴的病機和癥狀特點

厥陰肝與消渴關(guān)系密切，從上文可見其病機不外乎肝陰虧虛、陽郁化火、木郁乘脾，病位在肝，與肺、脾、腎等臟密切相關(guān)。消渴病患者的典型癥狀為多飲、多食、多溺、消瘦[10]。肝體陰虧導(dǎo)致肝陽不用，陽氣內(nèi)郁而生火，木火上炎，肺燥津傷，心神被擾，患者口渴多飲甚者心煩，脈弦數(shù)，舌紅苔白。肝與腎乙癸同源，子病及母，腎失封藏而見多溺證。木郁乘脾，脾弱胃強，運化失健，四肢不充，可致“風(fēng)消”證，故患者除有三多一少的癥狀外，因其胃強脾弱，還可見多食易饑、消瘦明顯等癥，女性患者可見停經(jīng)數(shù)月的癥狀，脈象弦細，舌淡苔白。在此基礎(chǔ)上，伍炳彩認為如患者厥陰肝經(jīng)循行部位、肝所絡(luò)屬的器官和肢體關(guān)節(jié)出現(xiàn)脅肋部不適、口苦、手腳麻木等癥狀時也應(yīng)從肝辨證。另外，肝脈自弦，若消渴患者出現(xiàn)弦脈首先應(yīng)考慮從肝論治。

3 從肝論消渴的治法和用藥特點

伍炳彩從肝論治消渴時結(jié)合《傷寒論》厥陰證和《溫病條辨》厥陰麻痹的證治，認為消渴輕癥者肝體陰虧但尚未傷陽，故去除了烏梅丸中細辛、桂枝等溫性藥物，應(yīng)用清肝滋陰、酸甘養(yǎng)肝、肝脾同調(diào)的治療方法，開創(chuàng)性地依據(jù)病機特點和患者癥狀對連梅湯進行加味治療，使用烏梅10～15 g，黃連6～10 g，生地黃10 g，玄參10 g，麥冬10 g，阿膠(煬化)6 g，蒼術(shù)10～15 g，山藥10～15 g，黃芪10～15 g等9味藥，其中黃連、烏梅為君藥清熱柔肝，增液湯(麥冬、玄參、生地黃)、阿膠為臣藥以滋陰潤燥，黃芪、蒼術(shù)、山藥為佐藥以健脾益氣。

3.1 清肝滋陰，以絕傷陰之弊

伍炳彩緊守肝陽不用，陽郁日久化火的病機，以黃連為君藥，依患者化熱程度將用量定在6～10 g，熱盛者仍可加大黃連用量，以增液湯為臣藥(麥冬、玄參、生地黃各10 g，陰虧重時可用至15 g)清瀉肝經(jīng)郁熱，滋陰增液防傷津之弊。黃連可折肝火，厥陰熱不同于少陽之火內(nèi)郁，因此不選用柴胡、黃芩等藥以疏解少陽而清熱，黃連入肝經(jīng)可清瀉肝經(jīng)郁熱，如左金丸中用黃連以清肝和胃。應(yīng)《本草新編》所言：“黃連入心與胞絡(luò)，最瀉火，亦能入肝”[11]。增液湯中有玄參、麥冬、生地黃等藥，三藥合用具有養(yǎng)陰生津的作用。另外，其中的玄參、生地黃還可增加黃連清熱之力?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中謂玄參“味苦，微寒……主腹中寒熱積聚，女人產(chǎn)乳余疾，補腎氣，令人目明”[12]，可見玄參可滋腎水降浮游之火，而腎水涵木，尤可借此降肝中妄動相火。尚有醫(yī)家稱玄參可清“血中之火”[13]。肝藏血，人靜時全身血液通過脈管聚于肝，而玄參可直清血中之火，以火盛加重陰液劫耗，致使血脈凝澀變生他證。生地黃之用效同玄參，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“除寒熱積聚，除痹”[12]，其味甘寒，入心肝腎經(jīng)，甘可生津防傷陰之弊，寒可瀉火，如龍膽瀉肝湯中生地黃之用。部分消渴患者兼有口苦、大便干結(jié)等癥狀，使用黃連和增液湯以清熱并增液行舟，可緩解患者癥狀。

3.2 酸甘養(yǎng)肝，以復(fù)肝體之柔

肝體陰而用陽為剛臟。伍炳彩認為“體陰”是“用陽”這一功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝陰血虧虛可引起筋爪不榮而見四肢麻木，影響“用陽”則可導(dǎo)致肝疏泄功能障礙和氣機紊亂，并影響水液代謝和情志活動，出現(xiàn)抑郁、口渴、多尿等癥狀。伍炳彩認為用藥當選酸甘養(yǎng)陰柔肝之品。正如《溫病條辨》之連梅湯，使用酸味中藥烏梅10～15 g與黃連共做君藥，以柔肝體、養(yǎng)肝陰，使肝復(fù)條達之性而疏泄有常；阿膠為血肉有情之品，味甘歸肝、脾、腎經(jīng)，可養(yǎng)肝血、滋肝陰，一般用量為6 g，服用時當煬化后與煎好的其他藥同服。阿膠作為臣藥配以酸味藥烏梅便可酸甘化陰，復(fù)得相火消灼之陰液，而脾胃虛弱的患者恐阿膠礙胃當酌情減量。伍炳彩治肝常酸、苦、甘合用，恰如《金匱要略》所論：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。肝陰血得濟，肝體得柔，則“用陽”可復(fù)，氣機得暢。

3.3 肝脾同治，以充生化之源

伍炳彩認為肝木乘脾可致“風(fēng)消”?！耙姼沃。蝹髌?，當先實脾”，在治療消渴患者時可加入健脾益氣之藥以先安未受邪之地，充養(yǎng)后天之本，使得津液生化有源，常用黃芪10～15 g，山藥10～15 g，蒼術(shù)10～15 g。黃芪《神農(nóng)本草經(jīng)》稱之“味甘，微溫”[12]，入肺、脾經(jīng)，具有健脾益氣固表、利水消腫的作用。伍炳彩常在方中加入黃芪以益肝健脾，通暢氣機，使津液生而運化有常；山藥可平補肺脾腎之陰，其健脾益氣之效明顯，是治療消渴的要藥[14]。消渴病患常中臟不足，往往虛實夾雜，既有陰津虧虛之象，也有脾失健運而濕邪為患之證?！侗静輳男隆费陨n術(shù)可“補脾燥濕，苦溫辛烈……能升發(fā)胃中陽氣，逐痰水，及脾濕下流”[15]。蒼術(shù)具有健脾益氣燥濕的功效，燥烈之性強，周仲瑛認為炮制蒼術(shù)時加入玄參即可制其燥性，以達燥濕不傷陰的效果[16]。伍炳彩常肝脾同調(diào)、虛實兼顧，實脾理肝以解乏力、消瘦、女子月經(jīng)中斷之癥，并除痰飲停聚所致的諸般變證。

4 典型病案

陶某，女，54歲，干部， 門診號62 957 482，2008年4月16日初診：口渴易饑伴汗多疲乏1月余來診。檢驗結(jié)果提示空腹血糖15.1 mmol/L，余生化指標正常，診斷為2型糖尿病，癥見口渴欲冷飲，易饑餓、易出汗、易疲勞、常頭暈，睡眠較差，小便淡黃，大便偏干，經(jīng)停4年但無潮熱盜汗，發(fā)病以來體質(zhì)量下降10斤，苔少舌紅，脈細弦。辨證屬風(fēng)消，給予《溫病條辨》連梅飲：黃連6 g，烏梅12 g，麥冬10 g，阿膠10 g(另烊)，生地黃10 g，夜交藤10 g，7劑水煎服，每日1劑，分2次服；配合西藥二甲雙胍1片，每日1次。2008年4月24日二診：藥后口渴欲飲易饑均明顯減輕，出汗也減，舌脈基本同前，原方再進10劑，西藥同前。2008年5月4日三診：復(fù)查空腹血糖10.5 mmol/L，口渴明顯減輕，饑餓感消除仍有疲勞感，苔少舌紅，脈稍弦。上方加生黃芪15 g，淮山藥10 g，蒼術(shù)10 g，玄參10 g，10劑水煎服。2008年5月15日四診：復(fù)查空腹血糖7.2 mmol/L，癥狀基本消失，經(jīng)水復(fù)來，舌苔薄白，舌質(zhì)稍紅，脈稍弦。效不更方，原方繼服15劑。此后患者復(fù)查空腹血糖5.4 mmol/L，堅持用上方研末沖服鞏固療效，每日3次，每日10 g，隨訪1年血糖控制可。

按語：本例消渴患者有口渴欲冷飲、小便淡黃、大便偏干的癥狀，可見熱象明顯，易饑餓為胃火盛癥狀，以上諸般癥狀似為中消，但是細思患者仍有月經(jīng)停4年、消瘦、脈弦細等癥，與《素問》中所提到的“女子不月”和《張氏醫(yī)通》所言“消瘦發(fā)熱”之癥相合，故辨此患者為風(fēng)消證，當從肝論治。首診時選方連梅飲，以清火生津、滋陰柔肝，因患者有失眠復(fù)加夜交藤寧心安神。二診時效不更方，至三診時患者餐前血糖較一診時改善，但仍有疲勞感和苔少，當建中焦補肝氣并滋陰，遂在上方加入生黃芪、淮山藥、蒼術(shù)以健脾益氣，加入玄參與生地黃相配以加強清熱滋陰之力。四診時患者癥狀改善明顯，且空腹血糖較前明顯降低，考慮患者需長期服用該方，遂制成散劑，每日沖服，后續(xù)1年血糖控制尚可。

5 結(jié)語

中醫(yī)臨床治療消渴時多從肺、胃、腎三臟辨治，伍炳彩根據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗，注重厥陰肝體陰而用陽的生理特點，厥肝論治消渴并結(jié)合病因病機，使用清肝滋陰、酸甘養(yǎng)肝、肝脾同調(diào)等法，滋肝體助肝用，緩解患者癥狀，取得了滿意的療效，也為2型糖尿病的管理和治療提供了新的思路與方法。