夏寧俊， 王國(guó)方， 章永紅， 田永立

(1.丹陽(yáng)市中醫(yī)院， 江蘇 丹陽(yáng) 212300；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210046；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 南京 210029)

目前惡性腫瘤的發(fā)病率仍然較高，最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新發(fā)腫瘤420余萬(wàn)，給社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。中醫(yī)藥以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡、增強(qiáng)抗病能力為主，在對(duì)西醫(yī)治療減毒增效、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、緩解不適癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間等方面有重要作用，廣泛應(yīng)用于腫瘤治療的各個(gè)方面[2]。筆者近期系統(tǒng)學(xué)習(xí)了國(guó)醫(yī)大師顏德馨的臨證經(jīng)驗(yàn)[3，4]，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，對(duì)活血化瘀法在惡性腫瘤中的應(yīng)用有新的體會(huì)，試論述于下，請(qǐng)同道指正。

1 瘀血內(nèi)阻是腫瘤發(fā)生的基本病機(jī)

瘀血與腫瘤的關(guān)系密切。正氣充盛是身強(qiáng)體健最重要的保證，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣推動(dòng)著臟腑經(jīng)絡(luò)血液的不斷運(yùn)行循環(huán)。如《素問(wèn)·舉痛論篇》所論：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休?！闭龤馓澨撌羌膊“l(fā)生的必然條件，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。如因各種病因傷及正氣，必然影響血液運(yùn)行，留滯局部形成瘀血，繼而患病?！梆鲅獮椴?，遍及大小方脈”[5]，惡性腫瘤作為一種易轉(zhuǎn)移的全身性疾病，與瘀血密切相關(guān)，具有“全身屬虛，局部為實(shí)，最實(shí)之處，必有血瘀”[6]的特點(diǎn)。誠(chéng)如王清任所論：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。[7]26”從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，惡性腫瘤可釋放促凝物質(zhì)和促血小板生成物質(zhì)，手術(shù)、化療、抗血管生成等治療會(huì)損傷血管，直接或間接地引起血液高凝狀態(tài)。因此腫瘤患者的凝血參數(shù)與正常人相比明顯升高，表現(xiàn)出更明顯的高凝狀態(tài)[8]。綜上可以認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻是腫瘤發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)。

2 活血化瘀是治療惡性腫瘤的基本方法

針對(duì)瘀血內(nèi)阻的基本病機(jī)，治療遵“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)”原則，采用活血化瘀大法。以活血化瘀法為中心，配合益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血、理氣解郁、化痰祛濕、抗癌解毒等多種治法，達(dá)到氣血調(diào)和、血脈通暢、陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)，既能扶正治療虛證，亦可祛邪治療實(shí)證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)，活血化瘀法能夠從抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、改善人體免疫功能、抑制腫瘤血管生成、對(duì)放化療減毒增效、逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥等多途徑抗腫瘤[9]。國(guó)醫(yī)大師顏德馨將活血化瘀法為主的治法稱為“衡法”列于八法之外，倡“久病怪病從瘀治”。筆者結(jié)合自身臨床實(shí)踐認(rèn)為，顏德馨的觀點(diǎn)十分契合腫瘤診治過(guò)程，在此基礎(chǔ)上總結(jié)出久積不消、久虛羸瘦、奇癥怪病、癌性疼痛均可從瘀論治并分述于下。

3 活血化瘀法在腫瘤治療中的具體應(yīng)用

3.1 久積不消從瘀論治

惡性腫瘤(血液腫瘤除外)最基本的病理特點(diǎn)為癌腫的形成，與一般的腫塊區(qū)別在于失控地生長(zhǎng)，屬局部為實(shí)的病機(jī)。各種實(shí)邪夾雜，稽留局部發(fā)為癌腫。實(shí)邪之中以氣郁、瘀血、痰濕、癌毒為著，其中瘀血形成為基礎(chǔ)性病變。氣機(jī)對(duì)于生命活動(dòng)至為重要，氣機(jī)通暢臟腑經(jīng)絡(luò)方能各司其職，若素體肝郁、七情內(nèi)傷、臟腑病變等影響氣機(jī)活動(dòng)。肝失疏泄，氣塞不通，血壅不暢，初為氣結(jié)在經(jīng)，癥見(jiàn)脹痛無(wú)形，久則血傷入絡(luò)，癥見(jiàn)刺痛有形。瘀血之外，癌腫的形成另有痰濕、癌毒等實(shí)邪相互摻雜。氣機(jī)阻滯，津液亦難以正常運(yùn)行，聚于局部而生痰化濕，與瘀血膠結(jié)共同形成癌腫。如《瘍科心得集》云：“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。[10]”朱丹溪亦有“凡人身上中下有塊者多是痰”之論[11]。痰濕具有纏綿難愈、病程較長(zhǎng)的特點(diǎn)，與惡性腫瘤反復(fù)發(fā)作的特性相似。癌毒是近些年提出的新的致病因素，國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為癌毒是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)而產(chǎn)生，是導(dǎo)致癌病的特異性致病因子，不同于普通疾病的一般毒邪，是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展的一種特殊毒邪[12]。癌毒是在氣滯、血瘀、痰濕等基礎(chǔ)上形成，又與這些病理因素同時(shí)存在，留滯局部，久積不消形成癌腫。

久積不消當(dāng)責(zé)邪實(shí)，邪實(shí)之中瘀血至重，故治療當(dāng)以活血化瘀、消腫散結(jié)為中心，配合疏肝調(diào)氣、化痰祛濕、解毒抗癌等治法?！毒霸廊珪酚性唬骸把赜蓺猓瑲庑袆t血行，故凡欲治血，則或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先”[13]，因此疏肝調(diào)氣、恢復(fù)氣機(jī)正常最為關(guān)鍵。氣血調(diào)和，氣達(dá)血行，血瘀易化。調(diào)氣化瘀首選血府逐瘀湯，該方以枳殼、柴胡、桔梗等疏肝理氣與川芎、桃仁、紅花等活血化瘀同用，氣血同調(diào)，其效倍捷。朱丹溪有言：“痰挾瘀血，遂成窠囊[11]25”，故化痰祛濕為重要相伍治法。盡管化痰和化瘀是針對(duì)不同病理因素，但單純化痰或化瘀均難以取得較好療效，只有痰瘀并治、痰祛瘀化，癌腫始能松動(dòng)。祛痰化瘀首選雙合湯，該方以半夏、白芥子、陳皮等化痰藥物與當(dāng)歸、桃仁、紅花等化瘀藥物相伍，痰瘀并治。有學(xué)者[14]認(rèn)為，化痰祛瘀法可能是通過(guò)促進(jìn)腫瘤血管正?；皽p少細(xì)胞外基質(zhì)來(lái)實(shí)現(xiàn)腫瘤微環(huán)境正?；瑥亩l(fā)揮抗腫瘤作用。張仲景有言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故如無(wú)明顯熱象可適當(dāng)加用溫性藥物，以散陰痰。針對(duì)癌毒，解毒抗癌方能撼動(dòng)其本質(zhì)，為另一重要相伍治法。此處解毒并非解一般火熱之毒或外侵之毒，特指解癌之毒，選用藥理學(xué)證實(shí)具有明顯抗腫瘤作用的藥物。如肺癌多選貓爪草、山慈菇、澤漆等，胃癌多選紅豆杉、藤梨根、腫節(jié)風(fēng)等，乳腺癌多選夏枯草、三棱、莪術(shù)等。因抗癌解毒藥物性多苦寒，臨證適量選用，不可堆砌過(guò)量使用，以免傷正，反而引起正虛血瘀加重病情。癌毒壅盛，正氣未衰，可加用少量全蝎、蜈蚣、天龍等蟲類藥物以搜剔逐瘀，松動(dòng)病根。

3.2 久虛羸瘦從瘀論

五勞七傷、消耗氣血引起極度消瘦虛弱的慢性病，稱為久虛羸瘦，表現(xiàn)為肌肉消瘦、飲食減少、面色白光白或黧黑、心悸神疲、四肢無(wú)力、肌膚甲錯(cuò)等，這些癥狀在腫瘤患者尤其是晚期患者中極為常見(jiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為惡病質(zhì)，屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。惡性腫瘤為慢性疾病，常因西醫(yī)治療傷及正氣，或因疾病進(jìn)展消耗能量，或因進(jìn)食障礙營(yíng)養(yǎng)不良，多種因素均使患者易發(fā)生惡病質(zhì)。顏德馨認(rèn)為久虛羸瘦、正氣不足、推動(dòng)無(wú)力，體內(nèi)必有瘀血內(nèi)潛，可以從瘀論治，為因虛致瘀、分氣血陰陽(yáng)論之。

血液的正常運(yùn)行依賴氣的推動(dòng)作用。腫瘤患者因疾病本身、治療、飲食等傷及脾胃，生化乏源，正氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血液前行必然成瘀。如《醫(yī)林改錯(cuò)》所述：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。[7]40”瘀血形成進(jìn)一步影響臟腑功能及脾胃吸收能力，加重氣虛狀態(tài)。臨床以乏力納差、消瘦面黯、腹脹氣短等氣虛癥狀與胸腹疼痛、按之有塊、舌紫有瘀點(diǎn)瘀斑、脈細(xì)澀等瘀血癥狀并見(jiàn)。若未得到及時(shí)治療使病情進(jìn)一步發(fā)展，氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)虛生寒，寒邪客入經(jīng)脈，經(jīng)脈蜷縮拘急加重血瘀，多見(jiàn)于素體陽(yáng)虛或晚期病情較重、惡病質(zhì)明顯者。陽(yáng)虛則寒，故可見(jiàn)極度消瘦、畏寒肢冷、腰膝痠軟等虛寒之癥，治療宜遵“虛則補(bǔ)之，損者益之”，以健脾益氣、溫陽(yáng)散寒與活血化瘀同用。氣虛甚者選補(bǔ)陽(yáng)還五湯，該方重用生黃芪大補(bǔ)正氣以助生血行血，與赤芍、當(dāng)歸、川芎等化瘀通絡(luò)并用，正氣旺盛血液難以瘀滯。陽(yáng)虛甚者選少腹逐瘀湯，以小茴香、干姜、官桂等溫陽(yáng)散寒藥物與赤芍、沒(méi)藥、當(dāng)歸等活血化瘀藥物同用。瘀為陰邪，得陽(yáng)易散。對(duì)于補(bǔ)陽(yáng)藥物的選用，多選溫潤(rùn)之品，少用溫燥之味。同時(shí)陰陽(yáng)互根，可適當(dāng)選伍用補(bǔ)陰藥物，以陰中求陽(yáng)。

血液的正常運(yùn)行同時(shí)依賴體內(nèi)陰血的充足。血行脈中猶如舟行河流，河水充沛，舟行流暢。若枯河行舟必澀滯難行，故陰血虧虛、血液結(jié)澀勢(shì)必形成瘀血。津血同源，同屬人體陰液，若有病變常相互影響。腫瘤患者如因氣血生成減少，或異常出血導(dǎo)致血虛，血少質(zhì)黏，滯而成瘀。瘀血形成影響新血生成，新血不生，瘀血不去，形成不良循環(huán)?；颊叱Ｒ?jiàn)頭暈乏力、心悸失眠、四肢無(wú)力、舌淡、脈細(xì)澀等血虛之癥。若因久病傷陰、汗吐傷津、放療損傷等因素引起陰液損傷，形成陰虛之勢(shì)。陰虛至極易生內(nèi)熱，熱入營(yíng)血，血熱搏結(jié)，熬血成瘀，可出現(xiàn)潮熱盜汗、口干便秘、咳嗽少痰、舌紅、脈細(xì)澀等陰虛之癥。治療亦遵循補(bǔ)益原則，以補(bǔ)血養(yǎng)血、滋陰潤(rùn)燥配伍活血化瘀。偏血虛選桃紅四物湯，四物湯已是補(bǔ)血養(yǎng)血同用，該方在此基礎(chǔ)上加桃仁、紅花增強(qiáng)化瘀作用。研究表明，本方能通過(guò)抑制腫瘤微血管密度和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制腫瘤血管生成，進(jìn)一步發(fā)揮抗腫瘤的作用[15]。偏陰虛選通幽湯，本方原治“幽門不通上沖，吸門不開(kāi)噎塞，氣不得上下”[16]之癥，但觀其組方，以生地、熟地滋陰潤(rùn)燥，桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀，實(shí)為滋陰化瘀之良劑。肝腎為藏血藏精之處，易出現(xiàn)陰虛之癥，可酌加枸杞子、黃精、桑椹子等平補(bǔ)肝腎，有利于促進(jìn)陰血的恢復(fù)。陰虛內(nèi)熱或合并有實(shí)熱者，酌加丹皮、赤芍、丹參等清熱化瘀。

3.3 奇癥怪病從瘀論治

顏德馨認(rèn)為奇癥怪病無(wú)定候、無(wú)病位，既無(wú)色診可查又無(wú)脈診可辨，多方不效，方證不明皆可從瘀論治。多因氣機(jī)逆亂，氣血乖違、生化失常，瘀血內(nèi)生、異常出血，瘀血停滯等原因?qū)е職鈾C(jī)失宣，郁滯脈絡(luò)，著而不去，最終形成難治之證。筆者認(rèn)為在腫瘤的診治過(guò)程中，奇癥怪病更多表現(xiàn)為經(jīng)常規(guī)辨治改善不明顯的病癥，茲舉數(shù)例。

周圍神經(jīng)損傷是腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，常見(jiàn)于鉑類、紫杉類藥物化療后表現(xiàn)為外周神經(jīng)感覺(jué)功能的障礙。西醫(yī)治療主要為營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，療效欠佳，未被廣泛認(rèn)可。周圍神經(jīng)損傷屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”等范疇。如《素問(wèn)·五臟生成篇》記載：“血凝于膚者為痹?！薄额愖C治裁》亦認(rèn)為：“諸痹……正氣為邪氣所阻，不能宣泄，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”[17]，可見(jiàn)瘀血凝滯為本病的關(guān)鍵病機(jī)。鉑類藥物為苦寒大毒，長(zhǎng)期應(yīng)用耗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足無(wú)以溫煦經(jīng)脈，血行不暢、脈絡(luò)痹阻而致本病。臨床采用益氣溫陽(yáng)、化瘀通絡(luò)之法，常用有效方如黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、陽(yáng)和湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等[18]。除使用口服中藥外，另可采用大劑量益氣散寒、化瘀通絡(luò)中藥煎煮后以適當(dāng)水溫泡手泡腳，如自擬雙烏散寒通絡(luò)方(川烏、草烏、透骨草、艾葉、紅花、生黃芪等)用于防治奧沙利鉑引起的周圍神經(jīng)損傷，療效良好，無(wú)明顯毒副反應(yīng)，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。

神志病是各種病因致腦功能失常，引起機(jī)體情感、認(rèn)知、行為和意志等活動(dòng)障礙的一類疾病。腫瘤患者合并神志病的比率較高，以心境障礙為主，如心情煩躁、抑郁、焦慮、悲觀失望等，部分伴心前區(qū)異常跳動(dòng)感、心慌心悸、睡眠障礙、多夢(mèng)等軀體癥狀。治療上給予積極的心理疏導(dǎo)必不可少，但對(duì)于病情較重者，單純心理疏導(dǎo)難以根本緩解相關(guān)癥狀。中醫(yī)治療多從疏肝理氣、養(yǎng)心安神、滋補(bǔ)肝腎等入手，但對(duì)部分患者不效。血是神志活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》認(rèn)為：“血者，神氣也”“血脈和利精神乃居”。肝主藏血又主疏泄，心主行血又主神明，與神志活動(dòng)密切相關(guān)。腫瘤患者久病入絡(luò)，氣血失調(diào)，瘀血內(nèi)生，影響心肝功能，神志難以恢復(fù)正常。如王清任所云：“瞀悶，即小事不能開(kāi)展，即是血瘀”[7]24“平素和平，有事急躁，是血瘀”[7]25。瘀血不除徒用疏肝養(yǎng)心法無(wú)益，應(yīng)及時(shí)加活血化瘀法，以增理氣安神法之效。因心主血府，臨證多以血府逐瘀湯加減?；钛幬锒噙x擇丹參、郁金、紅花等入心經(jīng)之品，此外需根據(jù)情況加理氣、養(yǎng)心、重鎮(zhèn)藥物以安定神志。

呃逆是氣從胃中上逆，喉間頻頻作聲，聲音急而短促的一種癥狀。腫瘤患者常見(jiàn)該癥狀，尤見(jiàn)于消化道手術(shù)后或化療后，是由橫膈受到刺激、痙攣收縮引起。本病西醫(yī)治療以止吐、松弛肌肉痙攣等為主，部分患者療效欠佳。中醫(yī)古稱為噦，多由外感寒邪、飲食失調(diào)、情志不遂、正虛體弱等因素導(dǎo)致胃失和降、胃氣上逆動(dòng)膈而成。久病患者呃逆不止，為胃氣衰敗的表現(xiàn)，這與晚期腫瘤腫塊壓迫膈神經(jīng)引起的頑固性呃逆相似。中醫(yī)治療以理氣和胃、降逆止呃為主，多以旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯、丁香柿蒂散等方治療。用上方不效者可從瘀論治，因頑固性呃逆病久可從氣分延及血分，由經(jīng)入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯，阻于血府，妨礙脾胃升降引起呃逆。如《醫(yī)林改錯(cuò)》有論：“(呃逆)因血府血瘀，將通左氣門、右氣門歸并心上一根氣管，從外擠嚴(yán)，吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。[7]25”因橫膈居于心下，故選用血府逐瘀湯化裁，該方調(diào)氣而不耗氣，治血而不傷血，配合桔梗、牛膝上下疏導(dǎo)氣血，瘀化絡(luò)通，血行氣降，呃逆自止。

3.4 癌性疼痛從瘀論治

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有一半的腫瘤患者有癌性疼痛，約80%的晚期腫瘤患者以疼痛為主要癥狀[19]。三階梯止痛廣泛應(yīng)用于臨床，明顯改善腫瘤患者的癌痛，但仍有部分患者不能耐受阿片類藥物治療，或經(jīng)積極止痛治療仍不能滿意控制疼痛。癌性疼痛根據(jù)疼痛部位不同，屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“脅痛”“腹痛”“身痛”等痛證范疇，早在《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》中即有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)”的記載，類似于晚期腫瘤惡病質(zhì)伴疼痛的狀態(tài)。癌痛多為腫塊壓迫或刺激神經(jīng)引起的疼痛，疼痛固定不移，按之則痛，疼痛如刺如針，符合瘀血證的表現(xiàn)。古有云：“不榮則痛，不通則痛?！辈C(jī)可分虛實(shí)兩端，從虛而論，癌毒傷正，氣血虧虛，因虛而滯，臟腑經(jīng)絡(luò)瘀結(jié)發(fā)為疼痛；從實(shí)而言，癌毒內(nèi)郁，痰瘀互結(jié)，阻礙臟腑經(jīng)絡(luò)癌痛內(nèi)生。不論虛實(shí)，瘀血內(nèi)結(jié)既是癌腫的本質(zhì)特征，又是癌痛的基本病機(jī)[20]。司富春[21]等通過(guò)檢索近30年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)中醫(yī)治療癌痛文獻(xiàn)的證型，共得到證型22個(gè)，其中瘀血阻滯證出現(xiàn)頻率最高。

基于瘀血阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)的基本病機(jī)，治療癌性疼痛首應(yīng)從瘀論治。以活血化瘀法為中心，結(jié)合辨證論治，配合扶正祛邪，恢復(fù)血液在臟腑經(jīng)絡(luò)的正常運(yùn)行，以期榮則不痛、通則不痛。以逐瘀湯系列方為主加減，逐瘀湯諸方皆有活血化瘀止痛之功，適用于不同情況引起的瘀血證，臨證主要根據(jù)不同的疼痛部位，選擇合適的方藥。頭面部疼痛選用通竅活血湯，該方配以通陽(yáng)開(kāi)竅的麝香、老蔥、生姜等，主治瘀阻頭面之證；胸部疼痛選用血府逐瘀湯，該方配以行氣開(kāi)胸之枳殼、桔梗、柴胡及引血下行之牛膝，宣通胸脅氣滯，引血下行之力較好，主治胸中瘀血之證；兩脅及腹部疼痛選用膈下逐瘀湯，該方配伍香附、延胡索、枳殼等疏肝行氣止痛之品，更擅瘀阻膈下之證；下腹部疼痛選用少腹逐瘀湯，該方配伍小茴香、干姜、官桂等溫里祛寒，更擅瘀阻少腹證；四肢疼痛選用身痛逐瘀湯，此方伍用秦艽、羌活、地龍等宣痹止痛，多用于瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)而致的肢體疼痛或周身疼痛。對(duì)于癌毒壅盛、正氣未衰者，可酌加有毒性的止痛中藥，掌握合理用量，如法炮制既能降低毒性，又可增加止痛效果，如馬錢子、鴉膽子、蟾酥等。腫塊長(zhǎng)于表面引起疼痛者，可聯(lián)合中藥外敷治療，如自擬龍竭散(天龍、血竭、乳香、沒(méi)藥、冰片等)外敷治療消化道腫瘤癌性疼痛取得較好療效[22]。