郭逸文 付廣威 桑希生

中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將中醫(yī)內(nèi)科疾病辨證論治的思路總結(jié)為：以病機(jī)為核心、病證結(jié)合的思路[1]10-12。這是對(duì)上?？萍汲霭嫔绯霭娴慕?jīng)典教材“十五”規(guī)劃《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的繼承。這兩部頗受整個(gè)中醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材都強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)內(nèi)科思維中“辨證與辨病相結(jié)合”[2]的特征。然而，不論是哪一個(gè)版本的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材，在疾病各論當(dāng)中對(duì)“辨證”的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)大于“辨病”。這種偏袒蔓延到整個(gè)中醫(yī)學(xué)實(shí)踐之中，甚至有以單一的“辨證論治”替代“病證結(jié)合”的趨勢(shì)。張效霞[3]在《回歸中醫(yī) · 辨證論治厘正》一書中進(jìn)行了充分的考證，他指出：“近40 多年來(lái)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中‘證’字的內(nèi)涵一再被任意擴(kuò)大，乃至完全改變，其目的均在于使‘辨證論治’能夠表達(dá)中醫(yī)學(xué)的基本規(guī)律與特點(diǎn)，然而這一勉為其難的作法不僅同傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)固有的概念和特點(diǎn)相抵觸，而且違背了語(yǔ)言學(xué)的規(guī)律?！薄吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材的疾病各論作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)乃至中醫(yī)學(xué)的理論主體，卻由于結(jié)構(gòu)上對(duì)單一的“辨證”之偏袒，幾乎葬送中醫(yī)內(nèi)科疾病的論治特色。這警示著學(xué)者：一個(gè)深層次的變動(dòng)亟待出現(xiàn)，對(duì)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材各論部分的邏輯解構(gòu)或可為這場(chǎng)深層次變動(dòng)的排頭兵。

這種深層次之變動(dòng)的必要性并非危言聳聽，早在20世紀(jì)后半葉，科技哲學(xué)家托馬斯 · 庫(kù)恩就預(yù)言了一種存在于每個(gè)學(xué)科當(dāng)中的“科學(xué)革命”-當(dāng)一門學(xué)科的學(xué)術(shù)共同體內(nèi)部出現(xiàn)諸多教材體系所無(wú)法解釋的“反?！爆F(xiàn)象時(shí)，一種如同社會(huì)革命般的狂風(fēng)暴雨注定到來(lái)。20 世紀(jì)90 年代，潘衛(wèi)星在《反光：中醫(yī)學(xué)方法論分析》一書中借用庫(kù)恩的理論分析過(guò)中醫(yī)學(xué)的一般范式，但對(duì)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床范式，還有待進(jìn)一步分析。

1 庫(kù)恩科技哲學(xué)思想的引入

1.1 “范式”概念的引入

托馬斯 · 庫(kù)恩是20 世紀(jì)最重要的科技哲學(xué)家之一，他提出的“范式”概念對(duì)于不同歷史時(shí)期、不同科學(xué)學(xué)派的理論之變革有著極強(qiáng)的解釋力。首先需要對(duì)“范式”及其相關(guān)概念有一個(gè)基礎(chǔ)的介紹：需要注意的是，庫(kù)恩[4]本人也曾經(jīng)在21 個(gè)不同的意義層面上使用“范式”一詞。因此，這里介紹的是最為學(xué)者所公認(rèn)的“范式”定義，即學(xué)術(shù)共同體從某個(gè)經(jīng)典范例中所引申出的研究規(guī)范。英國(guó)學(xué)者瑪格麗特 · 瑪斯特曼將之劃分為三個(gè)層次的內(nèi)涵：最根本的部分是形而上學(xué)范式或世界觀范式，這部分較為穩(wěn)定，因?yàn)榫唧w科學(xué)往往是構(gòu)建在某一個(gè)世界觀之上，而很少能夠動(dòng)搖整個(gè)世界觀；最關(guān)鍵的部分是結(jié)構(gòu)性范式，這是一個(gè)學(xué)派區(qū)別于其他學(xué)派的本質(zhì)特征；最后是社會(huì)學(xué)范式或價(jià)值觀范式，這是學(xué)術(shù)共同體為了維護(hù)研究的合理性而在潛移默化中形成的價(jià)值共識(shí)[5]24。

潘衛(wèi)星[5]24對(duì)中醫(yī)學(xué)的各層次范式進(jìn)行過(guò)分析，他認(rèn)為：中醫(yī)學(xué)的形而上學(xué)范式是一種天人相應(yīng)的有機(jī)自然觀；中醫(yī)學(xué)的社會(huì)學(xué)范式是一種“實(shí)用理性”的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)；而中醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)性范式是以“氣-陰陽(yáng)-五行”來(lái)構(gòu)建的理論系統(tǒng)。他對(duì)于中醫(yī)學(xué)的形而上學(xué)范式和價(jià)值觀范式之分析，基本道出了中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征。但是，以“氣-陰陽(yáng)-五行”作為中醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)性范式，僅僅能體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)生理學(xué)的結(jié)構(gòu)性特點(diǎn)。對(duì)于中醫(yī)學(xué)的臨床范式之分析，在該書中是缺如的。因此，本文嘗試將庫(kù)恩的理論引入到對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)結(jié)構(gòu)性的分析當(dāng)中，以完成潘衛(wèi)星在《反光：中醫(yī)學(xué)方法論分析》一書里未能完成的任務(wù)。

1.2 “科學(xué)革命”概念的引入

范式的本質(zhì)是被學(xué)術(shù)共同體視作經(jīng)典的范例，故范例相較于范式的各種規(guī)定性來(lái)說(shuō)，更具有優(yōu)先性。當(dāng)某個(gè)范例被學(xué)術(shù)共同體奉為經(jīng)典之后，共同體內(nèi)部的成員就會(huì)模仿該范例。這個(gè)過(guò)程包括對(duì)范例的提問方式之效仿，以及對(duì)范例研究手段的模仿。并且，研究成果也會(huì)盡量被構(gòu)建成類似于范例的體系結(jié)構(gòu)。在對(duì)范例的模仿過(guò)程中，經(jīng)典范例所包含的世界觀和價(jià)值觀逐漸被學(xué)術(shù)共同體內(nèi)化。這些世界觀和價(jià)值觀使得學(xué)者們相信自己的提問方式、研究手段和理論結(jié)構(gòu)是無(wú)限接近于真理的。因此，科學(xué)共同體能夠集中資源去解決科學(xué)實(shí)踐所關(guān)注的核心問題。這個(gè)穩(wěn)定的階段被庫(kù)恩稱作“常規(guī)科學(xué)”，而源自于經(jīng)典范例的對(duì)于研究對(duì)象、手段、理論結(jié)構(gòu)、世界觀和價(jià)值觀的規(guī)定性，則被庫(kù)恩統(tǒng)稱為“范式”。

當(dāng)科學(xué)實(shí)踐的環(huán)境發(fā)生歷史的變化時(shí)，舊范式不能夠滿足科學(xué)實(shí)踐的需要。于是，常規(guī)科學(xué)活動(dòng)中頻繁地出現(xiàn)范式所無(wú)法解釋的“反?！爆F(xiàn)象。學(xué)者們對(duì)舊范式的信任開始出現(xiàn)動(dòng)搖。為了應(yīng)對(duì)“反?！?，部分科學(xué)家試圖提出新的范式。于是，學(xué)術(shù)共同體逐漸瓦解，而呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴的狀態(tài)。最終，某一個(gè)新范式全面地取代了舊范式的地位。庫(kù)恩將這一過(guò)程命名為“科學(xué)革命”。之所以稱之為“革命”，是因?yàn)樾屡f范式之間難以從邏輯上直接產(chǎn)生聯(lián)系，故具有庫(kù)恩所謂的“不可通約性”。因此，范式之轉(zhuǎn)變有著類似于社會(huì)革命的斷層性特征。

庫(kù)恩并沒有對(duì)這種導(dǎo)致“科學(xué)革命”的“反?！敝畞?lái)源做過(guò)多的解釋。但是，這卻是具體科學(xué)在面對(duì)反常時(shí)不得不關(guān)心的話題。所有的具體科學(xué)都是為了解決科學(xué)實(shí)踐所提出的問題，故可以認(rèn)為：常規(guī)科學(xué)活動(dòng)中的“反?！眮?lái)自于實(shí)踐環(huán)境的變遷。以中醫(yī)學(xué)為例，疾病譜的變遷是“科學(xué)革命”的客觀動(dòng)力。正如范行準(zhǔn)[6]在《中國(guó)醫(yī)學(xué)史略》中指出：新病鼠疫的出現(xiàn)是導(dǎo)致金元時(shí)代的中醫(yī)理論之劇變的重要原因。

2 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材的結(jié)構(gòu)性范式的指認(rèn)與分析

2.1 以證素為核心的病機(jī)語(yǔ)言體系及其弊端

病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展及變化的內(nèi)在機(jī)制。病機(jī)是一種過(guò)程，故唯有通過(guò)一種特有的術(shù)語(yǔ)體系方可把握病機(jī)。正如研究電影的學(xué)者把描述敘事過(guò)程的術(shù)語(yǔ)體系稱作“電影語(yǔ)言”[7]一樣，我們亦可把描述病機(jī)的術(shù)語(yǔ)體系稱作“病機(jī)語(yǔ)言”。

當(dāng)今中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病機(jī)語(yǔ)言，基本上是對(duì)朱文鋒提出的“證素辨證學(xué)”的實(shí)踐。朱文鋒[8]認(rèn)為諸種辨證方法之間有其共通的本質(zhì)，即：“任何復(fù)雜的證，都是由病位、病性等辨證要素的排列組合而構(gòu)成?！币虼耍梢酝ㄟ^(guò)病位和病性兩個(gè)維度來(lái)解構(gòu)相關(guān)的要素，從而重構(gòu)一種“辨證統(tǒng)一體系”。朱文鋒[9]260在《證素辨證學(xué)》中分別總結(jié)出了20 個(gè)病位證素和53 個(gè)病性證素，并經(jīng)過(guò)軟件排列組合出了637 個(gè)證候（即癥狀）和150 個(gè)常見證。進(jìn)而，朱文鋒通過(guò)“證候辨常見證量表”規(guī)定了證與證候的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》正是在這種思路下來(lái)描述疾病的病機(jī)與治療。諸種疾病的分型論治中：凡是涉及“倦怠乏力”的證候，則會(huì)有“脾”“氣虛”兩個(gè)證素出現(xiàn)；凡是涉及“抑郁惱怒”的證候，則會(huì)有“肝”“氣滯”兩個(gè)證素出現(xiàn)；凡是涉及“腰膝酸痛”的證候，則會(huì)有“腎”“陰虛/陽(yáng)虛”兩個(gè)證素出現(xiàn)，等等。簡(jiǎn)而言之，雖然《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材強(qiáng)調(diào)要以病機(jī)為核心、辨證與辨病相結(jié)合[1]10-11。但是，其所設(shè)想的臨床模式并沒有能夠深入到本質(zhì)層面去思考病機(jī)，而僅僅是在現(xiàn)象層面上給癥狀群貼標(biāo)簽并進(jìn)行排列組合。

這種病機(jī)語(yǔ)言雖然有利于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)化與客觀化，但卻存在著一個(gè)致命的弊端，即忽視了對(duì)于疾病規(guī)律的把握。因?yàn)?，這種“證候-證素-證-方劑”的模式架空了疾病的地位，從而使得“證”處于獨(dú)立于“病”而存在的狀態(tài)。這種結(jié)構(gòu)無(wú)法為“從疾病規(guī)律中把握證的預(yù)后轉(zhuǎn)歸”預(yù)留出邏輯的位置，故學(xué)習(xí)者只能有兩種選擇：一是孤立地從“證”的方面把握臨床診治；二是徹底地拋棄中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材，而走向個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，以證素為核心的病機(jī)語(yǔ)言體系試圖從本質(zhì)層面上去分析病機(jī)卻走向了現(xiàn)象層面的排列組合、試圖使中醫(yī)學(xué)客觀化卻推動(dòng)著學(xué)者擁抱了主觀化的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)。

2.2 以二分法為特征的分析邏輯體系及其弊端

縱觀整部《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的辨證原則部分，不難發(fā)現(xiàn)：其中出現(xiàn)最多的是諸如“虛實(shí)”“輕重”“氣血”“陰陽(yáng)”“內(nèi)傷外感”“寒熱”等具有二分法特征的對(duì)立統(tǒng)一概念。

對(duì)立統(tǒng)一概念的運(yùn)用是中醫(yī)學(xué)在兩千多年前的實(shí)踐中就已經(jīng)形成的思維。范行準(zhǔn)[6]在《中國(guó)醫(yī)學(xué)史略》中論述過(guò)：扁鵲的時(shí)代，醫(yī)家就已經(jīng)能夠?qū)χT如氣血、寒熱、緩急、邪正、內(nèi)外、虛實(shí)等概念進(jìn)行區(qū)別與運(yùn)用，故可以在看到表證的時(shí)候聯(lián)系到里證的方面、看到熱證的時(shí)候聯(lián)系到寒證的方面。

但是，需要注意的是古人是將對(duì)立統(tǒng)一的兩方面綜合起來(lái)分析，而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》則將這些對(duì)立統(tǒng)一的雙方割裂開來(lái)看待。正如范行準(zhǔn)的論述中所強(qiáng)調(diào)的，任何一種疾病都是由兼有虛實(shí)、陰陽(yáng)等兩個(gè)方面的復(fù)雜病機(jī)所構(gòu)成，故對(duì)立統(tǒng)一概念的指認(rèn)要求綜合考慮到兩個(gè)方面的情況以指導(dǎo)用藥。但是，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》卻要求將兩方面區(qū)別成兩種證型以論治，如將水腫根據(jù)虛實(shí)分為陰水、陽(yáng)水。而實(shí)際上任何一種水腫都是虛實(shí)兼有的，故張仲景在治療水氣病時(shí)所用之方，皆既可以找到針對(duì)實(shí)病機(jī)的藥物，也可以找到針對(duì)虛病機(jī)的藥物。

因此，以二分法為特征的分析邏輯體系有兩個(gè)方面的弊端：其一，并沒有能體現(xiàn)出古人對(duì)于諸種對(duì)立統(tǒng)一概念的綜合把握；其二，僅僅看到了臨床病理要素的對(duì)立性，而強(qiáng)行割裂了臨床疾病的統(tǒng)一性。

不過(guò)，二分法的思維有一個(gè)間接的可取之處，這就在于從多個(gè)維度把握復(fù)雜病機(jī)。正是因?yàn)槿魏我粋€(gè)單獨(dú)的二分概念都是宏觀的，故教材中幾乎每一次以二分概念去分析病機(jī)的時(shí)候，都動(dòng)用了許多組二項(xiàng)對(duì)立的范疇。這就潛在地形成了一種以多維度來(lái)分析問題的思維習(xí)慣。多維度的思維在一定程度上彌補(bǔ)了被二分法所割裂的中醫(yī)整體觀。但是，這并不意味著學(xué)者可以放縱二分法繼續(xù)篡改古人的本意。

3 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》結(jié)構(gòu)性范式亟待科學(xué)革命的征兆

3.1 致命反常的出現(xiàn)

上文通過(guò)對(duì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》體系所教育出的醫(yī)生的臨床感受之再現(xiàn)，以及對(duì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》內(nèi)在結(jié)構(gòu)性范式之不自洽性與局限性的指認(rèn)。由此可以宏觀地感受到《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的結(jié)構(gòu)性范式所面臨的“反?！薄２贿^(guò)，這只是山雨欲來(lái)之時(shí)的滿樓風(fēng)，舊有范式還面臨著更加致命的“反?！薄?/p>

腫瘤成了當(dāng)今世界范圍內(nèi)危害人民生命健康的疾病之一，不同的腫瘤在現(xiàn)象層面的“證候”各異，但都包括以下幾個(gè)主要方面[10]：阻塞癥狀（如呼吸困難、吞咽困難等）、壓迫癥狀（如聲音嘶啞、排尿困難等）、組織破壞（如咯血、便血等）、病理性分泌物（如黏液血便、乳腺溢液等）、疼痛、潰瘍。這些癥狀在早期往往難以被意識(shí)到與腫瘤的關(guān)聯(lián)。若僅僅通過(guò)以證素為核心的病機(jī)語(yǔ)言體系去判斷，常會(huì)發(fā)生誤診。這一方面是因?yàn)橐宰C素為核心的病機(jī)語(yǔ)言體系沒有疾病意識(shí)參與對(duì)預(yù)后的判斷；另一方面是因?yàn)檫@些癥狀極容易被關(guān)聯(lián)上“痰”“瘀”等證素。而痰瘀僅僅是部分腫瘤病理過(guò)程中的一個(gè)繼發(fā)表現(xiàn)，腫瘤的核心病機(jī)應(yīng)當(dāng)是形質(zhì)層面的“惡肉”[11]。

從惡性腫瘤的例子中可以看出，當(dāng)下《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的結(jié)構(gòu)性范式在面對(duì)復(fù)雜疾病時(shí)的處理能力不足，這種反常迫使患者走向民間醫(yī)家。從這個(gè)意義上說(shuō)，致命反常危及的亦是主流《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的命運(yùn)，即一個(gè)努力使中醫(yī)學(xué)規(guī)范化、客觀化的學(xué)術(shù)共同體之命運(yùn)。

3.2 世界觀和價(jià)值觀范式的潛在變革

阻礙《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》結(jié)構(gòu)性范式徹底變革的，還有部分來(lái)自世界觀和價(jià)值觀范式的因素，即一種對(duì)于“大道至簡(jiǎn)”之世界觀和“智者察同、愚者差異”之價(jià)值觀[5]28-33的追求。正是這種世界觀和價(jià)值觀在潛移默化中推動(dòng)學(xué)者追求共性的內(nèi)容、排斥特殊性的部分，故朱文鋒[9]50,52試圖將各種臨床思維抽象為辨證統(tǒng)一體系，并在構(gòu)建通用證素的嘗試中將具有階段演變特征和程度遞進(jìn)特征的內(nèi)容還原為孤立的要素，如將衛(wèi)氣營(yíng)血的階段演變還原為“風(fēng)寒、風(fēng)熱”兩個(gè)證素、將程度不同的郁結(jié)滯病機(jī)還原為一個(gè)證素“滯”。

然而，《黃帝內(nèi)經(jīng)》之所以強(qiáng)調(diào)“智者察同、愚者差異”的價(jià)值觀以及一種“大道至簡(jiǎn)”的世界觀，實(shí)則是迫于落后的生產(chǎn)力水平的無(wú)奈讓步：因?yàn)樯a(chǎn)力水平的低下，若著重于“察異”則會(huì)導(dǎo)致“愚者不足”的狀態(tài)，唯有“察同”方可“智者有余”。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代社會(huì)的生產(chǎn)力水平完全能夠滿足于對(duì)特殊性的考察，故唯有放棄簡(jiǎn)單化、程式化的證素病機(jī)語(yǔ)言與二分法的分析邏輯，在一種更加具有復(fù)雜性和層次感的多維視角上革新《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的結(jié)構(gòu)性范式，方可真正“為古人繼絕學(xué)”。

4 具有多維度與層次感的疾病分析模式設(shè)想

基于上述的分析，由于中醫(yī)的臨床實(shí)踐需要綜合二分法的兩個(gè)方面去發(fā)現(xiàn)問題，重構(gòu)后的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》體系不妨參考張仲景在《金匱要略》中對(duì)水腫、黃疸等疾病的分析邏輯，即：抓住疾病的病因、綜合二分法的雙方并從層次的視角去探討病因在人體的階段性演變。張仲景提出“臟腑經(jīng)絡(luò)”層次體系以及由葉天士提出并經(jīng)桑希生發(fā)揮的“氣血水精”層次體系[12]，應(yīng)當(dāng)從辨證統(tǒng)一體系的還原論下復(fù)蘇。

正如前文所分析的，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》結(jié)構(gòu)性范式中潛在的多維度視角應(yīng)當(dāng)在科學(xué)革命中被保留，并且還需要在理論重構(gòu)的過(guò)程中被明確提出。正如付廣威等[13]從多維度的視角重構(gòu)體質(zhì)生理學(xué)一樣，由于病理與生理是一體兩面的關(guān)系，中醫(yī)病機(jī)體系及其分析邏輯亦應(yīng)當(dāng)是包含多個(gè)維度的綜合體系，如氣血水精維度、臟腑經(jīng)絡(luò)維度、五志七情維度、六氣維度等。

5 結(jié)語(yǔ)

從庫(kù)恩的科學(xué)革命理論出發(fā)，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的結(jié)構(gòu)性范式的確存在著諸多的內(nèi)在問題，并且其已經(jīng)面臨著“致命反?！?，故一場(chǎng)科學(xué)革命勢(shì)在必行。這并不是要否定前人的研究成果，只是為了在一種實(shí)踐與歷史的視角上，使得《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》更加符合中醫(yī)臨床的要求，進(jìn)而守住主流中醫(yī)學(xué)術(shù)共同體的權(quán)威性。

除此以外，由于西醫(yī)內(nèi)科學(xué)在對(duì)復(fù)雜疾?。ㄈ缜拔乃e例的腫瘤?。┑奶幚砩嫌兄鴺O其縝密的思維和深入的認(rèn)知，故《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》不妨拋開“中西”意識(shí)形態(tài)的成見，勇敢地走向西醫(yī)內(nèi)科學(xué)。這關(guān)鍵的一步，既能夠推動(dòng)中醫(yī)學(xué)理論的復(fù)雜化，又能夠促進(jìn)西醫(yī)學(xué)理論的個(gè)體化。并且，這一步還將在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域率先踐行李澤厚[14]提出的“西體中用”之設(shè)想，或可能開辟整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系之范式革命的“六尺巷”。