袁義麗 顧 宇

心力衰竭（以下簡稱“心衰”）仍是21 世紀(jì)心血管疾病面臨的最嚴(yán)重問題之一，過去十年來心衰患病率急劇上升，且呈“年輕化”趨勢。最新醫(yī)學(xué)研究顯示：男性患心衰的風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.24 倍，這可能與男性承受社會(huì)壓力較大、無法及時(shí)排解壓力，不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒均有一定關(guān)系[1]。近幾年，每10 個(gè)人可能就有1 人患有心衰，且確診后5 年內(nèi)死亡率在50%以上。心衰作為一種慢性疾病已經(jīng)成為全社會(huì)的健康大敵。目前，由于人口老齡化比較嚴(yán)重，我國即將成為擁有全球最多心衰患者的國家。為更好地提高全民對心衰的認(rèn)知和關(guān)注，我國將每年11 月26 日定為全國心力衰竭日，旨在呼吁社會(huì)各界關(guān)注心衰患者。但心衰的綜合治療仍然是我們面臨的巨大挑戰(zhàn)。

神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑在過去20 年成為了心衰，主要為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰治療的基本藥物，由于心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生的主要病理生理機(jī)制，因此，心衰治療的“金三角”為聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑[2]。但一直以來神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑治療心衰的局限性也是顯而易見的。ACEI 和醛固酮拮抗劑的不良反應(yīng)相同，兩者和β 受體阻滯劑及利尿劑均使血壓降低，因此，“金三角”藥物劑量遞增和達(dá)到目標(biāo)劑量很困難[3]。即便做到優(yōu)化聯(lián)合（如金三角）治療，心衰患者的5 年病死率仍高達(dá)50%～80%，顯然我們期待心衰治療出現(xiàn)新的突破。近幾年，神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯藥物仍是治療心衰的主角之一，但目前具有整體調(diào)節(jié)理念的中藥、降低心率的藥物以及具有神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用的藥物也逐漸成為治療慢性心衰的主角[4]。

隨著心衰機(jī)制的研究和心衰治療方法的改變，心衰治療理念也有重大轉(zhuǎn)變，由原來的主要針對癥狀的藥物治療，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)治療心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病等危險(xiǎn)因素的綜合性治療，不僅要求防止和延緩心肌重構(gòu)，還需要進(jìn)一步改善和提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而降低心衰的再住院率和死亡率。

1 心衰藥物治療發(fā)展及方法轉(zhuǎn)變研究

縱觀中、西醫(yī)學(xué)對心衰的認(rèn)知、治療過程，可以看出，雖然有差異但亦有吻合。在西醫(yī)發(fā)展史中，哈維首先將心衰的癥狀與心臟聯(lián)系在一起。而1785 年威廉醫(yī)生描述了洋地黃的強(qiáng)心作用，開創(chuàng)了心衰強(qiáng)心藥物治療的先河[5]。1775 年，威廉醫(yī)生接診了一位患者，這位患者腳和腿腫得很厲害。當(dāng)時(shí)，沒有什么好辦法，只能讓這位患者回家休息。沒想到，幾個(gè)月之后，那位患者又回來了，身體狀況大為好轉(zhuǎn)。這讓威廉醫(yī)生非常好奇，他馬上向患者打聽他是怎樣好起來的。原來，這位絕望的患者從一個(gè)吉普賽女郎那里得到了一種草藥茶，喝了以后就神奇地好了。威廉醫(yī)生馬上找到了那位吉普賽女郎，并以三塊金幣的價(jià)格買下了這種秘制草藥茶的配方。經(jīng)過他仔細(xì)分析，認(rèn)定紫花洋地黃是其有效成分。接下來的10 年，威廉醫(yī)生潛心研究洋地黃的治療效果。他將洋地黃的花、葉、蕊等制成不同成分制劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以洋地黃開花前采得的葉子研成的粉劑效果最好。另外，他給160 多名患者服用了不同的洋地黃調(diào)和物，并仔細(xì)記錄他們用藥后的反應(yīng)。1785 年，威廉醫(yī)生出版了《洋地黃的說明及其醫(yī)藥用途：浮腫病以及其他疾病的實(shí)用評價(jià)》一書，在書中，他根據(jù)自己大量的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，總結(jié)了洋地黃的毒性，并強(qiáng)調(diào)了劑量的重要性，確定了用藥的最適劑量為1 格蘭～3 格蘭（1 格蘭=64.8mg）[6]。但是這個(gè)“量”很難把握，劑量過低，沒有效果，劑量過高，又會(huì)產(chǎn)生毒性。因此，找到正確的劑量十分重要。

從20 世紀(jì)50 年代起，心衰的治療方向主要針對血流動(dòng)力學(xué)異常，心衰治療歷史上的突破成就主要是“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的治療方案。在此基礎(chǔ)上，70 年代末針對血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的藥物出現(xiàn)了兼有外周血管擴(kuò)張作用的正性松弛藥，如β 受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑，然而雖然兩種藥物在短期內(nèi)療效較好，但長期使用可增加病死率和心衰患病率，甚至一些藥物還導(dǎo)致心律失常和猝死增加[7]。隨著心衰研究的深入，90 年代以來慢性心衰藥物治療“金三角”方式已有重大的轉(zhuǎn)變，籠統(tǒng)來講抗心衰的治療看似簡單，但治療起來并非如此。心衰屬于一種綜合性癥候群，包括心衰的分類可以有很多種類，因此隨之而來的治療原則也可能有很多種。常用的心衰“金三角”治療藥物在改善心衰癥狀、降低腦鈉肽水平、減少心衰再入院等均未得到陽性結(jié)果，也就是說“金三角”的藥物治療方案能否改善預(yù)后證據(jù)不足，因此藥物治療的方案逐漸開始轉(zhuǎn)變。

半個(gè)多世紀(jì)以來，心衰藥物治療理念經(jīng)歷多次演變：從“解剖學(xué)階段”到“血流動(dòng)力學(xué)階段”再到“神經(jīng)體液治療階段”，逐漸采用ACEI、β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑的“金三角”治療方案[8]。進(jìn)入21 世紀(jì)之后，新型心衰藥物不斷出現(xiàn)，心衰治療理念發(fā)生重要轉(zhuǎn)變。2014 年P(guān)ARADIGM-HF 研究公布，將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑-沙庫巴曲纈沙坦-20 年來突破性藥物帶入臨床實(shí)踐。之后，歐洲/美國/中國三大指南，相繼給予沙庫巴曲纈沙坦一類推薦，替代ACEI 或ARB，成為射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（heart failurewith reduced ejection fraction, HFrEF）的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)治療方案。標(biāo)志著“舊金三角” 時(shí)代被取代，以沙庫巴曲纈沙坦為基石的“新金三角”時(shí)代進(jìn)入新紀(jì)元。隨著心衰機(jī)制的進(jìn)一步研究，心衰藥物的進(jìn)一步研發(fā)，心衰的臨床用藥已更有針對性[9]。

近年來，新型藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑嶄露頭角，一些大型臨床研究數(shù)據(jù)相繼出爐，證實(shí)了該類藥物在心衰治療中療效的優(yōu)越性，撼動(dòng)了ACEI/ARB 在心衰治療中的基石地位。例如，患者男，57 歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高15 年，呼吸困難5 年～6 年，加重3 個(gè)月”入院，查N端B 型鈉尿肽前體27 000pg/ml，心臟超聲：左房左室大，左室射血分?jǐn)?shù)40%，肺CT 示雙側(cè)胸腔積液及心影增大，診斷高血壓心功能不全。5 年～6 年前出現(xiàn)心衰即口服奧美沙坦、螺內(nèi)酯、美托洛爾，但心功能改善不理想，反復(fù)出現(xiàn)心衰加重，入院后針對該患疾病特點(diǎn)，調(diào)整用藥方案：患者在出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)值減低的情況下，首選使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，繼續(xù)口服螺內(nèi)酯、美托洛爾，并根據(jù)血壓逐漸調(diào)整劑量，使之能夠在血壓耐受的情況下，達(dá)到100mg 日2 次。結(jié)果患者不僅癥狀消失，復(fù)查心臟超聲示：左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至正常，心功能維持穩(wěn)定，可堪奇跡。也在現(xiàn)實(shí)世界證實(shí)，早期合理使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑會(huì)帶給患者更多獲益。

近幾年，很多新型藥物的研發(fā)與應(yīng)用，為心衰的治療帶來了更多選擇。2015 年在心衰治療史上就是一個(gè)值得記憶的年份，兩種治療心衰的新藥這一年在全球上市，其中一種就是獲得初步肯定的中藥，標(biāo)志著心衰的藥物治療理念再一次突破，同時(shí)產(chǎn)生了主要為HFrEF 治療的新理念[10]。HFrEF 的定義是，左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，并伴有進(jìn)行性左心室擴(kuò)張和不良心臟重塑。因HFrEF 住院的患者，5 年死亡率高達(dá)75%（特別是在老年人中），因此，制定對HFrEF 患者使用有效的治療方案刻不容緩。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片是全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑類藥物，為HFrEF 患者治療或優(yōu)化治療帶來全新選擇。相關(guān)試驗(yàn)證實(shí)，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可使心血管死亡率下降20%、全因死亡率下降16%。未來沙庫巴曲纈沙坦鈉片有望成為HFrEF 治療的基石藥物，為廣大HFrEF 患者帶來更多希望[11]。例如，患者男，61 歲。以“反復(fù)胸悶氣短2 年加重3 天”入院，2 年前突發(fā)胸悶氣短，心臟超聲提示左心大，射血分?jǐn)?shù)37%，診斷為心功能不全。予利尿、擴(kuò)血管、控制心率等治療后，患者癥狀改善，出院。出院后口服培哚普利4mg，日1 次；美托洛爾12.5mg，日2 次；螺內(nèi)酯、呋塞米20mg，日1 次,，患者胸悶氣急仍反復(fù)出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，曾反復(fù)于外院住院，近3 天癥狀明顯加重，收入院。既往史：有高血壓病史。入院后繼續(xù)口服培哚普利4mg 每日，螺內(nèi)酯20mg 每日，呋塞米20mg 每日靜推，經(jīng)治療，患者胸悶、氣急稍改善，活動(dòng)后仍明顯。調(diào)整治療方案：停用培哚普利36 小時(shí)后加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg 日2 次；其他治療方案不變，調(diào)整用藥原因：患者自述因心衰反復(fù)住院，生活嚴(yán)重受影響，要求更好的治療方案；患者既往使用培哚普利4mg 日1 次，停藥36 小時(shí)后起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg 日2次小劑量開始滴定，血壓情況耐受良好，故增加劑量至100mg 日2 次。1 周左右患者癥狀明顯緩解出院，出院后門診一個(gè)月隨訪一次，癥狀改善明顯。治療2 個(gè)月，心臟彩超提示心臟結(jié)構(gòu)性獲益不明顯，這可能與用藥時(shí)間較短及心臟彩超誤差有關(guān)。N 端B 型鈉尿肽前體下降顯著，最重要的是患者癥狀改善明顯，生活質(zhì)量顯著提高。住院間期延長，1 年后復(fù)查心臟超聲左室恢復(fù)正常，射血分?jǐn)?shù)51%?？梢?，在常規(guī)心衰治療過程中，給予患者正規(guī)用藥治療后，患者再住院情況無改善的情況下，予沙庫巴曲纈沙坦鈉片小劑量開始，逐漸增加至目標(biāo)劑量，可有效改善心室重塑，控制心衰癥狀，改善患者生活質(zhì)量，減少患者再住院次數(shù)。藥物治療是所有心衰治療的基礎(chǔ)，改善癥狀治療心衰，可以有效地改善患者的生活質(zhì)量，主要措施就是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管以及其他一些常用措施，這些藥物和手段有很多。去年開始，歐洲心臟病年會(huì)新晉的心衰治療明星-達(dá)格列凈，它有望成為繼以上心衰藥物之后的心衰治療又一利器！

2 心衰的非藥物治療理念轉(zhuǎn)變之商榷

2.1 心臟再同步化治療

隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)療器械的發(fā)展，一些心臟輔助治療裝備應(yīng)用也越來越多，如心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy, CRT）、植入式除顫器（預(yù)防心源性猝死）以及植入式監(jiān)測系統(tǒng)等。CRT 必須在藥物治療的基礎(chǔ)上，仍有心功能不全癥狀，作為充血性心力衰竭的治療手段之一[12]。但隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，國內(nèi)外指南不斷擴(kuò)大CRT 的適應(yīng)證，可見CRT 的療效已得到證實(shí)和認(rèn)可。然而，CRT 治療仍存在很多問題，CRT 治療的指征不可避免地隨著臨床應(yīng)用的拓展和獲益人群的界定不斷被更新，但完善的藥物治療是CRT 發(fā)揮療效的首要條件之一。

2.2 心臟移植

難治性心衰終末期治療除了藥物，還有外科治療和機(jī)械輔助治療。心臟移植是終末期心衰的有效治療手段之一。心臟移植就像發(fā)動(dòng)機(jī)壞掉了需要換一個(gè)一樣，但心臟移植是有條件的，最常見的就是心衰末期（四級(jí)全心衰）[13]，藥物控制無效的重度心律失常，或者心臟病理改變達(dá)到一定程度的，如肥厚性心肌病、擴(kuò)心、心臟纖維化等，經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)科治療無法進(jìn)行緩解，患者其他臟器無不可逆的損害，患者及其家屬能夠理解并積極的配合，此時(shí)可以進(jìn)行心臟移植手術(shù)。但是心臟移植的費(fèi)用很高，術(shù)后抗排異及其他費(fèi)用藥也是一筆不小的開支?，F(xiàn)在五年內(nèi)存活率還是很高的，但是費(fèi)用是一般家庭的很大負(fù)擔(dān)。

2.3 干細(xì)胞治療

大多數(shù)心衰由心臟病發(fā)作導(dǎo)致心肌死亡所致，因?yàn)樾募o法再生，所以受損區(qū)域被瘢痕組織代替，瘢痕組織不會(huì)收縮，進(jìn)而使心臟喪失功能。干細(xì)胞將幫助“形成新的肌肉進(jìn)入心臟，因此它可能再次被吸收”，是心衰治療的新興療法[14]。2009 年，美國65 歲的邁克 · 瓊斯成為世界上第一位接受干細(xì)胞移植療法的心衰患者，他的心臟射血分?jǐn)?shù)由治療前20%提升到治療兩年后的40%，盡管目前可能低于正常水平，但是算是取得了滿意的療效。

目前心衰的治療手段無法從根本上解決心肌損傷問題，而干細(xì)胞已被證實(shí)可修復(fù)損傷心肌、改善心功能，主要機(jī)制包括：（1）調(diào)控受損心肌的炎癥微環(huán)境；（2）促進(jìn)血管生成；（3）分泌細(xì)胞因子抑制凋亡；（4）激活內(nèi)源性的心肌修復(fù)[15]。另外，干細(xì)胞的來源與獲取相對比較方便，所以干細(xì)胞移植治療使心臟的修復(fù)和再生成為可能，雖然目前仍受爭議，但我們相信科學(xué)技術(shù)會(huì)使一切治療成為可能。

3 心衰治療理念的轉(zhuǎn)變及未來治療趨勢

3.1 指南的治療標(biāo)準(zhǔn)

2022 年4 月2 日美國心臟協(xié)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)與美國心力衰竭學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布了《2022 版心力衰竭管理指南》（以下簡稱《新版美國心衰指南》）。該指南在2013 版與2017 版心力衰竭管理指南基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來新的研究證據(jù)，在心衰預(yù)防、分期、分型、藥物治療以及器械治療等多方面提出了新的推薦建議。

《新版美國心衰指南》仍按照射血分?jǐn)?shù)作為首次分類和再分類的標(biāo)準(zhǔn)，包括HFrEF、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，不同的是，《新版美國心衰指南》強(qiáng)調(diào)了射血分?jǐn)?shù)的動(dòng)態(tài)演變過程，提出多次監(jiān)測后再分類，增加了射血分?jǐn)?shù)改善的心衰[16]。雖然略有差別，各有特色，但整體治療理念和治療原則基本一致，重點(diǎn)關(guān)注心衰預(yù)防、更新治療方案，并強(qiáng)調(diào)與心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理協(xié)調(diào)，以指導(dǎo)臨床更科學(xué)化、規(guī)范化地管理心衰患者。

中國最新的指南沿用歐洲心臟協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南委員會(huì)的政策，標(biāo)示了診斷與評估、藥物和各種治療方法的應(yīng)用推薦類別與證據(jù)水平。中國指南在博采眾長、吸取歐美指南精華的基礎(chǔ)上，納入最新研究證據(jù)特別是國內(nèi)患者的特點(diǎn)和治療結(jié)果，結(jié)合本國國情和臨床實(shí)踐，增加了不少新內(nèi)容，提出了新理念。對心衰分類、診斷、預(yù)防、治療和管理等均作了全面清晰的闡述和推薦，具有更好的實(shí)用性。

向患者推薦保持健康的生活習(xí)慣，例如保持規(guī)律的體育活動(dòng)、保持正常體重和健康飲食。我國的患者要參考我們相關(guān)疾病的治療標(biāo)準(zhǔn)：高血壓患者應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南控制血壓，另外推薦鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2 抑制劑用于患有心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)高的2 型糖尿病患者[17]。

3.2 中醫(yī)藥的應(yīng)用

近30 年來，隨著西藥的不斷涌現(xiàn)，心衰的治療取得了很大的突破，但其發(fā)病率和病死率仍高居不下，隨著中醫(yī)治療理念的發(fā)展，帶有中醫(yī)藥特色的治療理念在心衰的治療過程中也發(fā)揮了較好優(yōu)勢，中醫(yī)治療心衰的辨證理論及發(fā)展看待疾病治療過程的理念，既與時(shí)俱進(jìn)又體現(xiàn)了自己的特色[18]。在治療過程中必須緊緊抓住其發(fā)生發(fā)展的各個(gè)臨床階段，除了分證型論治，分階段論治，還需要因時(shí)、因地、因人而異，辨證的過程中注重整體調(diào)節(jié)，使人體在氣血陰陽諸方面達(dá)到內(nèi)外的協(xié)調(diào)統(tǒng)一[19]，方可起沉疴于危難之中。

整體治療是中醫(yī)治療的一個(gè)優(yōu)勢，就是患者出現(xiàn)心衰以后，不單純表現(xiàn)為一個(gè)心臟的癥狀，不是單純表現(xiàn)為心慌、胸悶，還伴有一些全身的癥狀。如心衰患者可能會(huì)合并有貧血，因?yàn)樾乃ヒ院?，慢性消耗使胃腸道吸收的營養(yǎng)也差了，所以這時(shí)候中醫(yī)認(rèn)為患者是整體的氣血兩虛，可以補(bǔ)氣、養(yǎng)血。如果說患者出現(xiàn)了胃腸道癥狀，可以給他健脾。另外，因?yàn)橹委熜乃サ奈魉幈容^多，有幾大類，患者一次要吃很多西藥，覺得太麻煩而不喜歡吃，中醫(yī)就一個(gè)藥方加減以后，就把所有的作用都涵蓋了，如補(bǔ)氣相當(dāng)于強(qiáng)心，就是增加心臟收縮氣活血，相當(dāng)于擴(kuò)張心臟的血管外周的血管利水，相當(dāng)于西醫(yī)的利尿藥，所以患者容易接受，一旦心理上減輕了負(fù)擔(dān)，心功能很大程度上就改善了。

目前，我國成品中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，如中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究初步獲得成功，芪藶強(qiáng)心膠囊具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫等作用，是中國第一個(gè)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、療效確切的中成藥。芪藶強(qiáng)心膠囊已是我國《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》的首選中成藥[20]。

3.3 個(gè)體化、多學(xué)科治療理念

推廣心衰指南，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療，是讓臨床醫(yī)生對CHF 有更深刻而全面的認(rèn)識(shí)和處理原則。但針對臨床實(shí)踐遇到的具體患者，好的醫(yī)生能客觀有度，好的治療必須個(gè)體化，而心衰往往是復(fù)雜的，多學(xué)科交叉的，所以既要處理主要矛盾，又要兼顧次要因素，這樣心衰的治療往往會(huì)起到事半功倍的效果。

心衰最常見的誘因是感染，任何感染都可能誘發(fā)急性心衰或慢性心衰急性加重，妥善防治感染是心血管科醫(yī)生必備的技能。對于慢性心衰抵抗力低下的患者，增強(qiáng)免疫力、季節(jié)性疫苗接種、適度鍛煉增強(qiáng)抵抗力和耐受力，康復(fù)治療等，都是值得關(guān)注的問題[21]。另外，希波克拉底贊同亞里士多德的“靈肉一體”學(xué)說，認(rèn)為身體是肉體與靈魂的混合：“一切事物，包括人的肉體和靈魂，都遵循一定的秩序。人體內(nèi)的靈魂，是水與火的混合物，與人的肉體相當(dāng)。”希波克拉底整體醫(yī)學(xué)思想的特點(diǎn)之一就在于，他深刻理解身體不僅具有生物學(xué)元素，還具有心理學(xué)、社會(huì)學(xué)元素；因此，疾病的治療過程也應(yīng)該不僅是癥狀本身，還包括人的心理、社會(huì)因素等。心衰的治療也是一樣。

總之，將神經(jīng)激素、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝物組學(xué)、基因組信息以及心理學(xué)等進(jìn)行綜合考慮，從而制定治療方案的個(gè)體化醫(yī)療將成為研究的焦點(diǎn)。

4 心衰的規(guī)范化管理

西醫(yī)對慢性心衰的治療新理念也包括整體治療，如規(guī)律地進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可改善心功能狀態(tài)和癥狀，臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療可獲益。以及多學(xué)科管理方案：協(xié)同管理，即?？漆t(yī)生+社區(qū)醫(yī)生+護(hù)士+患者+家屬。綜合輔導(dǎo)，精神和心理+軀體疾病的管理。另外，還有社會(huì)支持。同時(shí)，患者還要進(jìn)行自我管理，自我管理能減低因心衰惡化的再入院率，而改進(jìn)慢性心衰患者的自我管理技能，可減少1 年內(nèi)40%的再入院率。因此，提高心衰患者的自我管理能力迫在眉睫。

除了上述患者的自我管理理念，社會(huì)和醫(yī)院等公共環(huán)境對心衰的管理也至關(guān)重要，雖然我國針對心衰的診治和管理已進(jìn)行了廣泛的研究和積極的探索，并取得了一定的成績，但仍然存在諸多問題。近年來，雖然我國一些三級(jí)醫(yī)院已開始建立心衰中心，但有必要建立我國統(tǒng)一、規(guī)范的心衰中心管理模式，從而更快提高我國心衰診治和管理的整體水平。

2017 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰學(xué)組與中國心血管疾病健康聯(lián)盟已啟動(dòng)了中國心衰規(guī)范化管理中心建設(shè)和認(rèn)證項(xiàng)目，目的在于推廣心衰的規(guī)范化診治，給予心衰患者指南導(dǎo)向的心衰評估和管理。

但目前，我國部分醫(yī)院搭建的心衰管理平臺(tái)，仍需進(jìn)一步完善。心衰的管理過程和治療過程均蘊(yùn)含著豐富的唯物辯證法觀點(diǎn)，正確理解這些觀點(diǎn)對于醫(yī)患的管理程序和改善心衰患者的預(yù)后有著非常重要的意義。

5 結(jié)語

人類對心衰的研究從未曾中斷，其發(fā)展可謂源遠(yuǎn)流長、歷史悠久，經(jīng)歷了由淺入深、由初級(jí)到高級(jí)、由片面到全面不同層次的發(fā)展過程，體現(xiàn)了心力衰竭研究與醫(yī)學(xué)整體發(fā)展協(xié)同進(jìn)步、基礎(chǔ)研究與臨床研究相互促進(jìn)的發(fā)展規(guī)律，既體現(xiàn)辯證的思維，又尊重自然規(guī)律。

回顧心衰治療歷程，心衰治療理念經(jīng)歷了從追求癥狀的緩解到追求遠(yuǎn)期預(yù)后的提高。到目前為止，不論心衰的哪種理論、哪種療法都難以單獨(dú)解決問題，有的藥物只能緩解癥狀而不降低死亡率，有的藥物只能在一個(gè)癥狀方面起作用，有的藥物有著不可避免的并發(fā)癥等，這充分說明心衰藥物治療仍然是一個(gè)重大難題[22]。隨著現(xiàn)代科技和生物醫(yī)學(xué)工程的介入、我們更加期待心衰臨床循證醫(yī)學(xué)的成果和應(yīng)用，更加期待新的治療方案或者多模式結(jié)合的治療方案應(yīng)用于更多患者群體。

雖然近幾年，心衰在藥物治療方面已取得很多突破性進(jìn)展，但我們當(dāng)前及未來仍面臨很多挑戰(zhàn)，如何尋找心衰治療的新靶點(diǎn)是目前迫切需要解決的問題。值得我們翹首以盼的除了醫(yī)學(xué)、科技的進(jìn)步，還有祖國醫(yī)學(xué)博大精深造詣的傳承與創(chuàng)新，用中醫(yī)整體辨證的哲學(xué)思維，棄傳統(tǒng)之糟粕,取傳統(tǒng)之精華，并結(jié)合現(xiàn)代科技將中醫(yī)治療心衰的精髓發(fā)揚(yáng)光大。