胡巨林靈 陳 晨 陳 晨 朱靜芬 何 淦 楚 翹△ 何亞平△

乳腺癌是全球范圍中女性最常見和死亡率最高的惡性腫瘤。隨著篩查技術的提高以及治療手段的進步，乳腺癌患者的生存率明顯改善。但由于后期治療及康復時間長，診療次數(shù)較多，累積費用高，患者及其家庭仍感受到較大的經(jīng)濟壓力。乳腺癌患者經(jīng)濟負擔的加劇可導致患者的心理壓力和負性情緒不斷積累，降低患者的治療依從性，進而影響疾病預后和生活質量。本文將綜述國內外乳腺癌患者經(jīng)濟負擔的研究現(xiàn)狀，歸納有關乳腺癌患者經(jīng)濟負擔對情緒壓力、生活質量影響的研究進展，為未來研究及臨床實踐中減輕癌癥患者經(jīng)濟負擔對情緒健康的影響、改善患者生活質量提供循證依據(jù)。

1 乳腺癌患者疾病經(jīng)濟負擔現(xiàn)狀

1.1 癌癥患者疾病經(jīng)濟負擔的測量及經(jīng)濟學評估方法

1.1.1 疾病經(jīng)濟負擔分類及測算方法

衛(wèi)生經(jīng)濟學將患者疾病經(jīng)濟負擔劃分為直接、間接和無形經(jīng)濟負擔三類。疾病經(jīng)濟總負擔為三者的總和，并將不同測量方法得出的結果轉化為統(tǒng)一貨幣單位表示[1]。

直接疾病經(jīng)濟負擔：直接疾病經(jīng)濟負擔主要指患者支付醫(yī)療服務的費用和接受醫(yī)療服務過程中的所有費用。測算方法主要包括三種：（1）上下法：將醫(yī)療總費用按標準比例分配到患者人群中，得到的疾病例均費用。優(yōu)點：省時省力、便于收集。缺點：無法估計直接非醫(yī)療費用。（2）分步模擬法：將醫(yī)療費用分為多個部分，并分別建立數(shù)學模型[2]，最常見的為二步模型。計算方法如下：一年門診醫(yī)療費=兩周傷病門診總費用×26。優(yōu)點：可較為全面評價人群的醫(yī)療費用，科學分析各類因素對醫(yī)療費用的影響。缺點：對數(shù)據(jù)質量要求較高。（3）直接法：將某種疾病的例均直接經(jīng)濟負擔與該地區(qū)患病率、人口數(shù)等結合后，再計算疾病總的直接經(jīng)濟負擔[3]。缺點：在一定程度上可能高估疾病的直接經(jīng)濟負擔。尤其在發(fā)展中國家，就醫(yī)行為受經(jīng)濟負擔的影響較為明顯，對于醫(yī)療費用支付能力較低的人群，接受治療的患者人數(shù)一般低于實際的發(fā)病或患病人數(shù)。

間接疾病經(jīng)濟負擔：間接疾病經(jīng)濟負擔指疾病所導致的社會勞動力的減少及工作能力下降所帶來的收入損失。間接經(jīng)濟負擔的測算方式主要有四種：（1）人力資本（human capital， HC）法 ：即通過某種間接方式將疾病損失的有效勞動時間折算為貨幣價值。我國根據(jù)國情提出了兩個參數(shù)：即損失時間與單位成本。損失時間的轉化指標主要有：誤工日、傷殘調整壽命年（disability adjusted life year， DALYS）等。單位成本的轉化指標主要有：人均國內生產(chǎn)總值 （gross domestic product， GDP）、年人均收入等。例如，用年人均收入計算，則間接經(jīng)濟損失=年人均工資×損失工作人年數(shù)。損失工作人年數(shù)=人口平均期望壽命-死亡或致殘的時間[4]。（2）HC 結合DALYS 法：間接經(jīng)濟負擔=人均GDP×DALYS×生產(chǎn)力權重。（3）支付意愿（willingness to pay， WTP）法：即評估個人愿意支付多少貨幣來替換減低危險因素或死亡的可能性。（4）摩擦成本（friction cost， FC）法：即疾病導致生產(chǎn)損失的數(shù)量取決于組織為恢復生產(chǎn)所耗費的時間。

無形疾病經(jīng)濟負擔：無形疾病經(jīng)濟負擔指患者和家人因疾病所遭受的情感上的傷害和生活質量的降低，將這種負擔轉化為貨幣形式進行評價。但因資料收集困難、缺乏統(tǒng)一的衡量標準，通常難以準確地用貨幣衡量。其測算方式主要是WTP 法。

1.1.2 疾病經(jīng)濟負擔的經(jīng)濟學評估方法

鑒于公共衛(wèi)生服務資源有限，對疾病經(jīng)濟負擔進行經(jīng)濟學評估，有助于決策者優(yōu)化醫(yī)療資源配置。目前主要采用以下三種方法。

成本-效果分析：增量成本效果比值（incremental costeffectiveness ratio, ICER）即單位增量健康效應的增量成本[5]。例如，每出現(xiàn)一例乳腺癌患者所需投入的檢查成本。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準，ICER/GDP＜3，則檢查項目是具有成本效果的。常見的需投入的檢查成本有：人力成本、相關醫(yī)療儀器設備的購置費用等。理想狀況下，ICER為獲得每個質量調整生命年（quality-adjusted life year，QALY）的成本。該方法的缺點是不同結果間缺乏可比性。

成本-效用分析：是成本-效果分析的特例，其中QALY是發(fā)達國家最常見的結果指標[6]。優(yōu)點：得到ICER，并獲得QALY 衡量的效益，不同項目間的結果具有可比性。缺點：無效用措施的標準定義，特別是對于服務不足的人群。

成本-效益分析：成本效益比值為每獲得一單位收益需要投入檢查的成本，一般小于1 即代表檢查項目具有正效應。例如，通過乳腺癌早期篩查項目的投入，獲得后期乳腺癌的經(jīng)濟負擔的減輕[6]。成本-效益分析可以通過前述的HC 法、FC 法、WTP 法計算出健康效益的貨幣價值。優(yōu)點：不同項目間的結果具有可比性。缺點：將健康的結果與貨幣價值聯(lián)系具有爭議。

1.2 患者疾病經(jīng)濟負擔影響因素

現(xiàn)有文獻表明，乳腺癌患者疾病經(jīng)濟負擔的主要影響因素包括：人口經(jīng)濟學因素（如年齡、家庭收入、教育程度、職業(yè)、城鄉(xiāng)居住地）、臨床因素（如乳腺癌確診時間、乳腺癌分期、近期的治療方式）以及是否有醫(yī)療保險等[7-9]。

相比于確診前，乳腺癌患者在確診后所面臨的經(jīng)濟壓力顯著加重，且經(jīng)濟負擔伴隨不同治療方案逐漸加重，并延續(xù)至治療結束后的恢復期。例如，美國一項研究發(fā)現(xiàn)，85%的患者在治療期間處于非常嚴重的財務困境中，在治療結束后，仍有60%的患者感受到較大的財務壓力。尤其當乳腺癌發(fā)展到Ⅲ期～Ⅳ期的時候, 會對家庭的經(jīng)濟狀況和家人的心理壓力狀況產(chǎn)生重大影響[10]。此外，研究顯示，癌癥患者比正常人申請破產(chǎn)的可能性高2.65 倍，表明癌癥治療費用的積累會影響患者的財務穩(wěn)定性和長期財務決策[11]。

我國的醫(yī)療保險政策及創(chuàng)新抗癌藥物納入醫(yī)療保險普遍減少了患者的經(jīng)濟負擔。但研究證實，仍有部分患者醫(yī)藥經(jīng)濟負擔較重[12]。首先，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險對減輕患者經(jīng)濟負擔有重要作用，但并不能徹底解決經(jīng)濟地位所造成的健康差異[12]。其次，我國不同收入水平的參保人的醫(yī)療待遇差異較大，不同醫(yī)療保險類型的待遇與繳費水平相掛鉤，且個人自付的比例相對較高[12]。

2 乳腺癌患者疾病經(jīng)濟負擔對情緒健康的影響

目前國內外研究顯示，關于乳腺癌患者經(jīng)濟負擔對情緒健康的影響主要聚焦于抑郁、焦慮等負性情緒。負性情緒的測評方式主要以貝克抑郁/焦慮量表、漢密爾頓焦慮量表、Zung 焦慮/抑郁自評量表等為主[13-15]，并且研究多為橫斷面調查。

多項研究證明，乳腺癌患者的經(jīng)濟負擔可增加抑郁、焦慮的患病風險，尤其在年輕女性患者中更為明顯[13,15-16]。美國的一項橫斷面研究分析了309 名乳腺癌患者經(jīng)濟負擔與焦慮抑郁的關系。采用自制問卷評估經(jīng)濟負擔，研究結果顯示309 名患者中約37.5%的患者報告了財務壓力。財務壓力風險最高的影響因素主要為未婚、未受過大學教育及小于65 歲。在調整協(xié)變量年齡、受教育水平、婚姻狀況、診斷情況及是否存在轉移等因素后，財務壓力與更高的抑郁癥狀（d=0.70，P＜0.001）與焦慮癥狀（d=0.51，P＜0.001）相關[15]。

然而，也有少數(shù)研究報告乳腺癌患者家庭收入的變化與焦慮抑郁無統(tǒng)計學意義，可能是由于數(shù)據(jù)來源為自我報告的主觀回答等原因。如一項前瞻性的縱向隊列探究了2012 年～2013 年美國467 名18 歲～45 歲患有早期乳腺癌的女性12 個月內（包括本人和家庭中所有成員）家庭收入變化與焦慮抑郁的關系，其中暴露因素中壓力由知覺壓力量表測量；焦慮是由醫(yī)院焦慮抑郁量表測量；抑郁是由抑郁量表測量。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)雖壓力、焦慮抑郁與年輕女性患者的家庭收入沒有統(tǒng)計學意義，但是與家庭收入大于5 萬美元的患者相比，家庭收入小于5 萬美元的患者承受經(jīng)濟負擔的風險更高[17]。一項研究顯示：低收入水平的癌癥患者抑郁癥發(fā)病率相對較高，但接受抑郁癥治療、情緒健康服務或服用抗抑郁藥的可獲得性較低[18-19]，從而加劇了經(jīng)濟收入造成的健康差異。例如，一項橫斷面研究顯示，205 例的青年乳腺癌患者化療期間抑郁發(fā)病率為60%，疾病導致的經(jīng)濟負擔是化療期間出現(xiàn)抑郁癥狀的危險因素之一[20]。另外，研究表明家庭經(jīng)濟負擔越重，患者放棄或延遲支付治療所需費用的可能性越高，產(chǎn)生抑郁等負性情緒的情況越常見[19]。

此外，患者的經(jīng)濟狀況可通過影響其認知心理功能進而影響情緒健康。研究顯示正念減壓法利于緩解乳腺癌患者生活質量與改善負性情緒，而經(jīng)濟負擔可通過影響患者的正念水平進而影響生活質量[21]。經(jīng)濟負擔較重的患者正念水平往往較低，進而增加焦慮、抑郁等情緒障礙的患病風險。其潛在機制可能是，經(jīng)濟負擔較重的患者往往憂心于無法工作帶來的經(jīng)濟損失等現(xiàn)實困難，長期陷于情緒壓力中，從而形成了消極認知態(tài)度。此外，來自于家庭的經(jīng)濟和情感支持對正念有重要促進作用。程慧等[14]人對149 例化療期乳腺癌住院患者的正念水平進行研究，發(fā)現(xiàn)家庭關系較好的患者擁有更高的正念水平。究其原因可能在于，家庭關系較好的患者，更易獲得家人在經(jīng)濟和情感上的支持，因而有更多的支持資源幫助疏解心理壓力，建立更積極的心態(tài)與認知框架從而應對疾病。這一研究結果也可間接表明經(jīng)濟支持對患者情緒健康的影響作用。

3 乳腺癌患者疾病經(jīng)濟負擔對生活質量的影響

生活質量（quality of life，QOL）通常作為腫瘤醫(yī)學管理和護理質量的終點指標，可綜合反映患者在患病全程中對于身體、心理和社會幸福感的主觀評估[22]。目前國內外研究顯示，關于乳腺癌患者經(jīng)濟負擔對生活質量的影響以橫斷面調查研究為主。對經(jīng)濟負擔的測量方式主要包括就業(yè)狀況、醫(yī)療保險報銷比例、自我感知經(jīng)濟負擔程度及家庭經(jīng)濟收入等，上述因素均對生活質量產(chǎn)生影響[13,23-24]。

國內外研究表明，乳腺癌患者的經(jīng)濟負擔是導致焦慮、抑郁等情緒癥狀，造成QOL 下降和生存率降低的重要原因，且經(jīng)濟負擔的消極影響在低收入、晚期患者中尤為嚴重[15,23-25]。首先在發(fā)達國家中，經(jīng)濟負擔對低收入患者的生活質量產(chǎn)生較大負面影響。一項隨機臨床試驗探究了487 名西班牙裔低收入女性癌癥患者的經(jīng)濟負擔和生活質量的相關性，采用癌癥治療功能評估量表評估患者的QOL，通過自我報告的經(jīng)濟負擔問卷來評估經(jīng)濟壓力?；€期數(shù)據(jù)分析結果顯示，該女性癌癥患者樣本中，受到失業(yè)、醫(yī)療費用、工資問題及經(jīng)濟壓力問題影響的人數(shù)百分比分別為70%、68%、47%和49%。縱向隨訪結果顯示，經(jīng)濟壓力與12 個月后的生活質量呈負相關，由此可見，因癌癥治療帶來的經(jīng)濟壓力對患者QOL 的消極影響不容忽視[23]。其次在發(fā)展中國家中，經(jīng)濟負擔仍對低收入患者的QOL產(chǎn)生負面影響。例如，一項橫斷面調查將印度尼西亞132名乳腺癌患者與471 名一般女性人群的比較結果顯示：乳腺癌患者的QOL 更低，且低收入與受教育水平與QOL 呈負相關，也說明了較高的社會經(jīng)濟地位和教育水平可能有利于患者獲得更多的信息和衛(wèi)生保健服務[24]。

乳腺癌患者的經(jīng)濟負擔受到社會經(jīng)濟地位和所處經(jīng)濟地區(qū)的影響，而社會經(jīng)濟地位與所處經(jīng)濟地區(qū)對患者QOL 和預期壽命的影響也不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟地位較低的乳腺癌患者生存率也往往較低，這可能由于低經(jīng)濟地位的患者自身健康狀況較差、合并癥較多、病情亦更嚴重[26]。在經(jīng)濟相對落后的地區(qū)，醫(yī)療資源較為匱乏，篩查水平較為落后，醫(yī)療保險覆蓋率可能較低；且由于不同癌癥的治療方案存在差異，可影響醫(yī)療保險報銷，即使享有醫(yī)療保險的患者一些治療藥物仍需自費，導致某些患者因無力繳費而只能放棄治療[27]。

近期研究顯示在新冠疫情大流行期間，即使是在經(jīng)濟水平較高的發(fā)達國家，乳腺癌患者的經(jīng)濟負擔與QOL 依然受到了負面影響。例如，一項橫斷面調查研究，選擇2020 年7 月至9 月來自美國芝加哥多種族流行病學乳腺癌隊列中的2 661 名乳腺癌患者作為研究對象，分析了新冠疫情對患者經(jīng)濟負擔及QOL 的影響。結果顯示1/3 的患者經(jīng)歷過某種類型的財務挑戰(zhàn)，其中20.1%的患者經(jīng)歷了重大的財務損失，如儲蓄、投資及退休的損失。大約1/4 的患者受疫情影響在尋求治療時遇到困難，總體來說，患者的QOL 及其治療都受到了消極的影響[28]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟支持可減弱經(jīng)濟負擔的不利影響[29]。也有研究顯示，乳腺癌患者的配偶/伴侶或者其他家庭支持者都會面臨不利的就業(yè)情況，這導致患者QOL 更差，對經(jīng)濟負擔的感知能力更強[30]。

4 國內外研究的局限性

乳腺癌帶來的疾病經(jīng)濟負擔對患者的身心健康和疾病預后有重要的影響。本文通過對現(xiàn)有文獻的分析和梳理，認為現(xiàn)有研究局限性如下：首先，不同國家的國情以及計算疾病成本的側重點不同，從而在經(jīng)濟負擔的分類、細化方法、計算方法等方面存在較大差異，使得研究結果之間難以橫向比較[31]。其次，世界各國對乳腺癌經(jīng)濟負擔的研究欠均衡：發(fā)達國家對乳腺癌經(jīng)濟負擔的研究要早于和多于發(fā)展中國家[32]。在我國，乳腺癌經(jīng)濟負擔研究不斷受到學者關注，論文數(shù)量逐年增長。但研究內容往往集中在個體和地區(qū)層面，缺乏全國性的調研分析及地區(qū)間的橫向比較。尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構信息管理系統(tǒng)較為落后，影響了醫(yī)療相關數(shù)據(jù)的質量及完整度，同時也增加了信息流失造成的偏倚[33]。此外,有關經(jīng)濟負擔對患者積極、消極情緒以及生活質量各維度的影響作用的研究較為有限，其作用機制尚待闡明。

5 結語

罹患乳腺癌這一創(chuàng)傷性事件給患者及其家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔和心理負擔。越來越多的研究者不再僅僅關注患者的軀體健康，而開始關注影響患者QOL 的社會經(jīng)濟因素及心理行為學因素。盡管以往有限的研究在一定程度上表明了乳腺癌患者經(jīng)濟負擔對心理功能和生活質量的影響作用，但其影響機制有待進一步闡明。因此，未來的研究應綜合患者所處的宏觀社會文化環(huán)境、微觀社會支持系統(tǒng)，并結合患者在不同病程階段的認知過程和情緒狀態(tài)來闡明患者經(jīng)濟負擔對生活質量的作用方式及作用機制。這對于深入了解乳腺癌患者所面臨的社會經(jīng)濟困境，減輕經(jīng)濟負擔對患者身心健康的影響，提高患者生活的質量有重要意義，并有望為衛(wèi)生經(jīng)濟政策的制定和實施提供重要依據(jù)。