李紹天 宋牧

摘要：目的 探討甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)熱消融術(shù)后殘余結(jié)節(jié)吸收的影響因素，加快術(shù)后病灶吸收，防止復(fù)發(fā)。方法 結(jié)合文獻、指南共識、國內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)臨床治療的研究進展、回顧近些年消融技術(shù)在臨床的應(yīng)用情況，討論可加快病灶吸收的干預(yù)措施。結(jié)果 目前甲狀腺熱消融技術(shù)臨床應(yīng)用不規(guī)范，適應(yīng)證不明確，術(shù)后患者訴壓迫癥狀減輕不明顯、殘余結(jié)節(jié)吸收緩慢等現(xiàn)象較普遍。結(jié)論 熱消融作為一種新興的外科治療手段，因其創(chuàng)傷小，出血少、術(shù)程短而逐漸取替部分的傳統(tǒng)外科治療，但其也存在自身局限性，一方面要通過規(guī)范適應(yīng)征，防止消融技術(shù)的濫用，另一方面總結(jié)消融術(shù)的弊端，通過干預(yù)措施減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，提高首次消融率，重視病理性完全消融，使甲狀腺消融技術(shù)應(yīng)用更加合理、規(guī)范、高效。

關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié);熱消融術(shù);殘余結(jié)節(jié)吸收

【中圖分類號】R322.5+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-02

隨著超聲技術(shù)檢查的普及和人民群眾對健康生活的日益重視，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達17%-67%[1]，其大部分是良性結(jié)節(jié)，而惡變的發(fā)生率僅占5%-15%[2]。長久以來，傳統(tǒng)外科手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)是治療該病的主要方式，但其手術(shù)耗時長、出血量大、易損甲狀腺鄰近組織等問題不容小覷。尤其是術(shù)后頸部瘢痕，對患者預(yù)后的康復(fù)信心和生活質(zhì)量都會產(chǎn)生極大影響。為此，熱消融技術(shù)應(yīng)運而生且恰好可以彌補上述傳統(tǒng)手術(shù)不足，尤其是其微創(chuàng)操作可以做到術(shù)后無瘢痕而受到廣大患者青睞。但該技術(shù)亦不是完美無缺，如術(shù)后殘余病灶吸收緩慢、消融不徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)等弊端成為該技術(shù)推廣的障礙。因此，如何能夠加速消融術(shù)后病灶的吸收速率、提高首次消融率是目前改善消融技術(shù)的關(guān)鍵舉措。筆者就為可能加快甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融術(shù)后殘余結(jié)節(jié)的吸收速率因素及提高首次消融率展開綜述。

一 術(shù)后殘余結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因

消融術(shù)后殘余結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因有兩種。一是結(jié)節(jié)經(jīng)消融后吸收緩慢。消融后結(jié)節(jié)一般要經(jīng)歷徹底失活、無菌炎癥期、組織纖維化期及纖維組織吸收[3]等過程，再經(jīng)過自身免疫系統(tǒng)逐漸吞噬吸收[4]，變小最后消失。二是結(jié)節(jié)未完全消融，導(dǎo)致無法吸收甚至復(fù)發(fā)。造成其原因有：1.消融方式選擇不當。目前臨床應(yīng)用較廣泛的消融技術(shù)是以超聲引導(dǎo)為核心的激光、射頻、微波等三大消融技術(shù)，每種消融方式都有其特點。

（1）激光消融[5]：激光消融是利用波長1064nm近紅外激光高能、定向的特點而使組織間質(zhì)消融。光纖前端發(fā)射段周圍組織在激光作用下，局部溫度短時間超過100℃，期間可伴有氣化和碳化等現(xiàn)象發(fā)生。當溫度達到60℃時可導(dǎo)致組織迅速凝固性壞死，故激光產(chǎn)生的熱能可以完全破壞病變的組織和細胞。其特點是穿刺針纖細，定位精確，可避免損傷血管和重要臟器，但消融范圍小，適用于體積小且毗鄰重要組織的結(jié)節(jié)。

（2）射頻消融[6]：射頻消融是利用射頻儀產(chǎn)生交流電磁波引起電場震蕩，導(dǎo)致組織中的極性分子震蕩，互相摩擦產(chǎn)熱快速升溫破壞病變組織，在短時間內(nèi)即可使組織發(fā)生凝固壞死，從而達到局部滅活組織的目的。其特點是消融范圍大、凝血管能力良好且受碳化氣影響小。參閱國內(nèi)外文獻綜合分析，筆者認為射頻消融最適合用于中、小的良性甲狀腺結(jié)節(jié)（直徑<2cm），但對于體積較大（直徑>2cm）、有惡性可能的結(jié)節(jié)射頻消融尚有局限。

（3）微波消融[7]：微波消融是在超聲引導(dǎo)下將消融電極插入靶組織內(nèi)，以發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量，傳遞至消融區(qū)域，使區(qū)域內(nèi)的水分子和蛋白質(zhì)分子發(fā)生振動和摩擦，產(chǎn)生熱量導(dǎo)致組織熱凝固，對結(jié)節(jié)組織造成不可逆損害從而達到消融目的。其特點是功率大、耗時短、范圍大等特點，不受碳化和血流灌注的影響，消融區(qū)域比射頻、激光消融都要大，適合于較大體積的結(jié)節(jié)（直徑>2cm）。

綜上在臨床上應(yīng)綜合評估結(jié)節(jié)的性質(zhì)，考慮多種消融手段治療，不局限于單一方式。2.結(jié)節(jié)大小[8]。熱消融技術(shù)適于體積較小的結(jié)節(jié)的治療，直徑小于3cm的結(jié)節(jié)效果較優(yōu)，而最大徑超過3cm的結(jié)節(jié)術(shù)后殘余病灶吸收緩慢[9]，不易徹底消融。3.因結(jié)節(jié)毗鄰重要組織而不敢擴大消融范圍。如在術(shù)前檢查或手術(shù)操作過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)生長在重要組織附近，為避免造成副損傷術(shù)者不敢擴大消融范圍，這就可能導(dǎo)致部分結(jié)節(jié)未被覆蓋，導(dǎo)致消融不徹底甚至術(shù)后復(fù)發(fā)。

二 影響殘余結(jié)節(jié)吸收的因素

根據(jù)上述殘余結(jié)節(jié)產(chǎn)生的原因，結(jié)合目前國內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)臨床治療研究可總結(jié)出其吸收的速率可與如下因素有關(guān)。

1、結(jié)節(jié)的性質(zhì)[1]：包括結(jié)節(jié)的大小、囊實性比例、毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)等。結(jié)節(jié)越小、囊性比例高、原結(jié)節(jié)位置遠離重要解剖結(jié)構(gòu)者其效果佳，術(shù)后吸收速率快。故在術(shù)前應(yīng)用彩超技術(shù)仔細評估結(jié)節(jié)的綜合性質(zhì)及消融區(qū)域是非常必要的，根據(jù)其性質(zhì)的不同采取最適消融方式，爭取做到一次性徹底消融，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

2、碳化程度：無論何種消融技術(shù)，其原理都是利用熱效應(yīng)將病灶結(jié)節(jié)滅活，達到治療目的。有關(guān)研究顯示，結(jié)節(jié)在消融過程中達到50℃呈凝固性壞死，超過60℃呈不可逆變性，超過100℃脫水碳化，而碳化組織吸收比不可逆變性組織吸收時間長。根據(jù)石文媛、朱強等[10]人的研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的消融功率控制在5W、時間約1min，平均消融時間（50.5±20.0）s，電極周圍臨近4mm范圍溫度均超過60℃，平均（63.5±4.6）℃，可獲得均勻穩(wěn)定、形態(tài)一致的橢圓形消融區(qū)域，且可以保證消融電極周圍6mm范圍內(nèi)可達到完全消融。若消融功率和溫度未達到上述數(shù)值，則會導(dǎo)致消融不完全，結(jié)節(jié)未喪失活性而不能吸收或術(shù)后復(fù)發(fā);若設(shè)定數(shù)值過大（約100℃），則會導(dǎo)致結(jié)節(jié)發(fā)生脫水碳化，術(shù)后吸收時間長。所以術(shù)中精準掌控能量輸出對于徹底消融以及術(shù)后吸收是十分有益的，過高或過低的能量輸出對其均有不良影響。

3、首次消融率和病理性完全消融

目前臨床上針對甲狀腺消融術(shù)后的管理仍不規(guī)范，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達5.6%，5年復(fù)發(fā)率可達10%。若首次消融不徹底，則易導(dǎo)致術(shù)后不吸收甚至復(fù)發(fā)，需二次手術(shù)，則評估療效為差。如能提高首次消融率，達到病理性完全消融，不僅可以加快術(shù)后病灶吸收，而且大大降低復(fù)發(fā)率及二次手術(shù)率。這可通過培訓(xùn)醫(yī)生掌握高超的消融技巧，精準掌控消融能量，應(yīng)用先進的即時影像檢測設(shè)備、術(shù)中病理活檢等逐步實現(xiàn)。如楊映弘[11]等人采取“杠桿撬離法”保護頸部重要解剖結(jié)構(gòu)，防止熱損傷;孔月[12]等人提倡“移動消融法”效率高，安全性良好。且可通過術(shù)中穿刺活檢明確原結(jié)節(jié)是否完全滅活，如消融不完全則可繼續(xù)局部消融，可提高首次消融率，減少二次手術(shù)。

4、術(shù)后配合藥物治療：優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片）

目前國內(nèi)外針對該項研究的文獻報道尚少，根據(jù)蘇鴻輝、吳玉帆[13]等人的研究，選取本院行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人60例，按隨機化原則分為2組，每組30例，其中一組行微波消融治療術(shù)后，堅持每天服用優(yōu)甲樂25μg，早餐前半小時口服（服藥組），另一組行微波消融治療術(shù)后不服用優(yōu)甲樂（非服藥組）。微波消融治療術(shù)后1個月、3個月隨訪復(fù)查消融結(jié)節(jié)的體積變化，計算其體積縮小率（VRR）。結(jié)果服藥組與非服藥組微波消融術(shù)后1個月消融結(jié)節(jié)的體積縮小率之比，P<0.05，提示服藥組與非服藥組微波消融術(shù)后1個月消融結(jié)節(jié)的體積縮小率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義;服藥組與非服藥組微波消融術(shù)后3個月消融結(jié)節(jié)的體積縮小率之比，P<0.05，提示服藥組與非服藥組微波消融術(shù)后3個月消融結(jié)節(jié)的體積縮小率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所以，甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融治療后服用低劑量優(yōu)甲樂有利于促進消融結(jié)節(jié)的吸收，是一種安全可行、可操作性強、值得推廣的方式。

三 傳統(tǒng)中醫(yī)藥對術(shù)后殘留結(jié)節(jié)吸收的影響

甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“癭病”范疇[14]。中醫(yī)認為癭病的發(fā)生與情志內(nèi)傷、飲食失宜、體質(zhì)因素相關(guān)，病機為氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸前，初期為氣機郁滯、津凝痰聚、痰氣搏結(jié)頸前所致，搏結(jié)日久致使血液瘀滯、血脈瘀阻，氣、痰、瘀為病理產(chǎn)物。所以，治療本病的藥方應(yīng)消癭化痰、軟堅散結(jié)、行氣化痰、散瘀止痛等功效，即消癭方。消癭方[14]藥用海藻、昆布、陳皮、貝母、厚樸、膽南星、川穹、莪術(shù)、柴胡、赤芍、香附。胸悶不適者加郁金、枳殼，結(jié)塊堅硬者加黃藥子、三棱、穿山甲，郁久化火而見煩熱、舌紅苔黃、脈數(shù)者加丹皮、玄參?，F(xiàn)臨床上常用的消癭方類型常有口服湯劑、外用貼膏及外用凝膠。

根據(jù)貢翊斐、王小平[15]等人的研究，收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院90例行微波消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者，將其隨機分為3組，對照組30例術(shù)后僅隨訪觀察，不做任何處理，透藥組30例術(shù)后給予消癭方外用敷貼透藥治療，口服組30例給予消癭方湯劑口服。3組分別于術(shù)前、術(shù)后檢查甲狀腺功能及彩超，并記錄并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。實驗結(jié)果為3組術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑及體積均有縮?。≒<0.05），且透藥組及口服組各時間點甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑、體積均明顯小于對照組（P<0.05），體積縮小率均明顯高于對照組（P<0.05），而透藥組與口服組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。整個實驗過程中3組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥、未出現(xiàn)全身或局部不良反應(yīng)。

根據(jù)劉穎潔、張宇、王小平[16]等人的研究，選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院120例行甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后患者，隨機分為2組，治療組60例予以消癭方凝膠定向透藥治療，對照組60例予以消癭方傳統(tǒng)中藥貼膏定向透藥法治療。術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月比較甲狀腺結(jié)節(jié)體積的大小、總體療效，并觀察不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組體積縮小率為（54.21±27.04）%及（78.24±13.95）%，對照組術(shù)后1個月、3個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率分別為（23.53±19.21）%及（50.62±22.89）%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且治療組治愈率為96.67%，對照組治愈率為91.67%，治療組療效更優(yōu)。

根據(jù)上述實驗結(jié)果傳統(tǒng)醫(yī)藥-消癭方對于甲狀腺消融術(shù)后結(jié)節(jié)的吸收有積極作用，可以加速殘余結(jié)節(jié)的吸收，使結(jié)節(jié)吸收更加完全，且副作用小，無明顯不良反應(yīng)。此外，傳統(tǒng)的消癭方經(jīng)過現(xiàn)代提取、濃縮、凝膠技術(shù)制成質(zhì)地統(tǒng)一的半流質(zhì)凝膠，較以前的外用敷貼、湯劑療效更佳，治愈率更高。

四 甲狀腺結(jié)節(jié)的消融治療的適應(yīng)癥及現(xiàn)況

甲狀腺結(jié)節(jié)目前有著較高的發(fā)病率和檢出率[17]，絕大部分為良性結(jié)節(jié)，僅有5%-15%[18]為惡性結(jié)節(jié)，其在中青年女性頗為常見?，F(xiàn)超聲引導(dǎo)下的激光、射頻、微波等新興消融技術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)程短而逐漸取替?zhèn)鹘y(tǒng)開刀手術(shù)，因其特有的優(yōu)勢現(xiàn)應(yīng)用較廣泛，但是一定程度上也導(dǎo)致了該項技術(shù)的濫用。根據(jù)韓國甲狀腺放射學(xué)會[19]于2012[20]年和2017[21]年頒布共識指出甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融適應(yīng)證：影響美觀和引起壓迫癥狀、有自主功能、結(jié)節(jié)大小和體積無明確標準，但最大徑超過2cm、持續(xù)生長可考慮消融，小于2cm、影響美觀的峽部結(jié)節(jié)也可消融。意大利2015年發(fā)布《甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融共識》指出，良性結(jié)節(jié)消融術(shù)的適應(yīng)證為：有手術(shù)禁忌癥或患者拒絕手術(shù)，結(jié)節(jié)體積超過20mL（約直徑為3.4cm的球體）、有局部壓迫癥狀或影響美觀、持續(xù)增大、無功能的良性結(jié)節(jié)，以及合并自主功能的良性結(jié)節(jié)。中國抗癌協(xié)會甲狀腺疾病消融學(xué)組于2013年制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融指南》指出，良性結(jié)節(jié)熱消融的適應(yīng)癥為實性部分體積>20%;有手術(shù)禁忌癥或拒絕手術(shù)者，結(jié)節(jié)直徑>2cm且明顯增長，1年體積增大超過50%，或至少有2條徑線增大20%，存在明顯與結(jié)節(jié)相關(guān)的癥狀，如頸部疼痛、異物感、咳嗽、影響美觀要求治療者、思想顧慮重、影響生活并拒絕臨床觀察者、合并自主功能的結(jié)節(jié)。綜上所述，國內(nèi)外甲狀腺良性結(jié)節(jié)的消融適應(yīng)證存在差異，對結(jié)節(jié)的最大徑或體積無上限規(guī)定，下限規(guī)定不甚明確或存在差異，這就導(dǎo)致在目前臨床上1、不需外科手術(shù)、不需消融，僅隨訪觀察處理的這些良性結(jié)節(jié)被納入了消融。2、有傳統(tǒng)外科手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌征的良性結(jié)節(jié)被納入消融，使消融應(yīng)用不規(guī)范甚至濫用，這不僅會造成過度醫(yī)療、治療不規(guī)范等現(xiàn)象，而且會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費，影響了患者對消融術(shù)的接受度和治療信心，增加醫(yī)患糾紛。

五 討論

熱消融術(shù)較傳統(tǒng)外科手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢有目共睹，而且迎合現(xiàn)代人群的手術(shù)觀念，但亦不是完美無瑕，其弊端即術(shù)后結(jié)節(jié)消散不明顯，機體需要一定的時間逐漸吸收殘余結(jié)節(jié)，沒有徹底消融的病灶術(shù)后不能吸收甚至復(fù)發(fā)，這些缺點不但打擊了患者的治療信心，而且也對醫(yī)生的診療技術(shù)提出了挑戰(zhàn)。所以，我們應(yīng)積極研究能夠加快術(shù)后殘余結(jié)節(jié)的吸收、提高首次消融效率、爭取病理性完全消融的臨床方法，這就需要我們醫(yī)者要做到嚴格規(guī)范并遵照甲狀腺消融術(shù)的最佳適應(yīng)癥，禁止濫用消融術(shù)。而且應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)不同選取最適消融方式，術(shù)前對結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)、毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)進行綜合性評估，考慮多種消融手段;術(shù)者不斷提高消融技巧，輔以先進的即時檢測設(shè)備和病理活檢。最后，術(shù)后配合藥物（中、西藥）輔助治療，加快殘余結(jié)節(jié)的吸收。另外筆者認為，患者消融術(shù)后的恢復(fù)狀況應(yīng)還與下述兩點內(nèi)容有密切關(guān)系：1、消融即時評價不準確。消融過程中，當超聲顯示結(jié)節(jié)完全被消融產(chǎn)生的強回聲覆蓋，則提示消融完畢，而消融氣化往往導(dǎo)致圖像模糊，干擾消融組織的測量范圍，遺留未消融區(qū)域。超聲造影即時評價準確率較高，但礙于醫(yī)療費用及風(fēng)險，尚未普遍應(yīng)用。 2、術(shù)后患者的免疫功能。無論施行何種手術(shù)，都會對患者的免疫系統(tǒng)有一定影響，而術(shù)后殘余病灶的吸收效果恰恰依賴于機體免疫的巨噬細胞系統(tǒng)，通過巨噬細胞的吞噬作用清除殘留，所以提高患者術(shù)后的免疫力應(yīng)該也可以加快殘余病灶的吸收速率，但上述文獻研究尚少，有較高的研究意義和價值。

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作者簡介：第一作者：李紹天（1996—），性別：男，民族：漢，籍貫：河北省撫寧縣，職務(wù)/職稱：碩士研究生，學(xué)歷：醫(yī)學(xué)碩士，單位名稱：南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，單位所在省市：廣東省佛山市南海區(qū)，郵編：528200，研究方向：甲狀腺疾病的臨床診療

通訊作者：宋牧（1974—），性別：男，民族：漢，籍貫河南省，職務(wù)/職稱：主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，學(xué)歷：醫(yī)學(xué)碩士，單位名稱：南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，單位所在省市：廣東省佛山市南海區(qū)，郵編：528200，研究方向：甲乳腺、血管外科臨床診療