唐吉海，陳 麗，李 芳，呂亞茜，萬 廷，米 翼，周萬洪△

(1.重慶市潼南區(qū)疾病預(yù)防控制中心，重慶 402660；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院潼南醫(yī)院/重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科,重慶 402660)

血液凈化是終末期腎臟疾病患者的主要治療方式之一，而血液凈化血管通路的建立是血液凈化治療的重要前提，稱為血液凈化患者的“生命線”。 自體動-靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的血管通路[1]，而內(nèi)瘺功能與血管條件及吻合方式均有著密切系[2]。自體動-靜脈內(nèi)瘺建立的吻合方式上不同的醫(yī)師也會有不同的習(xí)慣和選擇，常見吻合方式有端-端吻合、端-側(cè)吻合和側(cè)-側(cè)吻合3種方式。端-端吻合雖然相對較為簡單，手術(shù)難度較小，但因離斷動脈、吻合后成角等原因帶來的問題較多，如手部血供障礙、術(shù)后血栓形成、瘺口狹窄等，特別是老年人和糖尿病患者，所以，目前用得相對較少，僅在某些較特殊情況下選擇。端-側(cè)和側(cè)-側(cè)吻合雖然手術(shù)操作上相對麻煩，但避免了端-端吻合所面臨的一系列問題，所以比較受歡迎，特別是一些手術(shù)技術(shù)較為嫻熟的醫(yī)師更喜歡選擇。事實上，端-側(cè)吻合和側(cè)-側(cè)吻合也因吻合方式不一樣而面臨各自不同的情況，如瘺口狹窄、腫脹手綜合等，所以，不同醫(yī)師對2種不同吻合方式的臨床效果也有著不同的認(rèn)識。本研究回顧性分析了重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的80例自體動-靜脈內(nèi)瘺患者不同吻合方式對腫脹手綜合征發(fā)生情況的影響，旨在為臨床手術(shù)方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年2月重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的慢性腎衰竭(5期)行腕部自體動-靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者80例，其中男46例，女34例；年齡18～83歲；慢性腎炎32例，糖尿病腎臟疾病20例，良性小動靜性腎硬化癥14例，多囊腎4例，梗阻性腎病2例，其他疾病8例。根據(jù)不同手術(shù)吻合方式分為A組(端-側(cè)吻合)和B組(側(cè)-側(cè)吻合)，每組40例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 2組患者均行左腕橈-頭靜脈成形術(shù)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒超聲血管檢查，腕部動脈內(nèi)徑1.5～2.2 mm，靜脈內(nèi)徑1.8～2.8 mm。在行端-側(cè)術(shù)式時離斷頭靜脈，縱切開橈動脈約7 mm行連續(xù)縫合進(jìn)行吻合，行側(cè)-側(cè)術(shù)式時分別縱向切開頭靜脈及橈動脈約7 mm行連續(xù)縫合進(jìn)行吻合。其余手術(shù)步驟相同。2組患者均系同一名醫(yī)師主刀完成。

1.2.2腫脹手的判定 為避免手術(shù)本身引起的局部組織短時間腫脹對觀察的影響，從術(shù)后1個月開始判斷，術(shù)側(cè)與健側(cè)對比，手術(shù)切口遠(yuǎn)心端及手部有肉眼明顯可見的組織腫脹且持續(xù)存在，無手術(shù)切口近心端的腫脹，能排除其他引起腫脹的因素。

1.2.3觀察指標(biāo) 在內(nèi)瘺成熟后對內(nèi)瘺進(jìn)行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，測量內(nèi)瘺的瘺口直徑。透析血流量以患者進(jìn)行透析治療時平均血流量計算。1年通暢率以術(shù)后1年內(nèi)瘺血流能滿足透析血流量的需要、無狹窄及血栓形成作為判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié) 果

2.12組患者瘺口直徑、透析血流量比較 2組患者瘺口直徑、透析血流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者瘺口直徑、透析血流量比較

2.22組患者腫脹手綜合征發(fā)生情況、1年通暢率比較 A組患者中發(fā)生腫脹手綜合征1例，發(fā)生時間在術(shù)后第3個月，腫脹不嚴(yán)重，通過握拳等訓(xùn)練后腫脹逐漸消退。B組患者中發(fā)生腫脹手綜合征7例，其中2例患者不嚴(yán)重，通過握拳等訓(xùn)練后腫脹逐漸緩解；其余5例患者腫脹明顯(2例患者可見瘺口遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張、扭曲)，通過手術(shù)結(jié)扎瘺口遠(yuǎn)心端頭靜脈，術(shù)后腫脹明顯消退。B組患者腫脹手綜合征發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者1年通暢率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者腫脹手綜合征發(fā)生情況、1年通暢率比較[n(%)]

3 討 論

血液凈化血管通路是血液凈化患者的“生命線”，血管通路的功能完好對血液凈化患者尤為重要，不僅如此，血管通路對透析患者一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥也有不同程度的影響[4]。近年來，慢性腎衰竭發(fā)病率越來越高，且血液凈化患者生存時間越來越長，所以，對血管通路的維護(hù)與管理顯得特別重要。在長期血液凈化血管通路中自體動-靜脈內(nèi)瘺的使用最為普遍，不僅建立成本較低，因為系自體組織，并發(fā)癥相對于其他非自體血管通路而言也較少。但因其非生理性及反復(fù)穿刺等因素影響仍存在一些并發(fā)癥。腫脹手綜合征是較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生的原因主要系各種原因?qū)е戮植快o脈壓過高，靜脈回流受阻[5-6]。而在這些原因之中手術(shù)方式可能是其中之一。

在自體動-靜脈內(nèi)瘺制作時常見的吻合方式有端-端吻合、側(cè)-側(cè)吻合及端-側(cè)吻合等方式，不同吻合方式對同內(nèi)瘺功能可能存在影響[7-8]。若自身血管備件較差、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗還不夠豐富或在某些特殊情況下可能選擇端-端吻合的情況較多，通常情況下端-側(cè)吻合和側(cè)-側(cè)吻合方式相對更為常用[9]。在行端-側(cè)吻合時通常會將目標(biāo)靜脈修成斜面吻合在動脈上，這樣便無可避免地?fù)p失掉吻合后瘺口的管腔，考慮到能最大限度地增大瘺口處管腔、減少瘺口狹窄，之后又有學(xué)者對端-側(cè)吻合方式進(jìn)行了改良，即機(jī)能性端-側(cè)吻合，先將目標(biāo)動靜脈進(jìn)行側(cè)-側(cè)吻合，在吻合完成后再將瘺口遠(yuǎn)心端靜脈結(jié)扎，如此便明顯增加了瘺口管腔容積，對改善吻合口狹窄起到一定的作用[10-13]。

近年來，隨著經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)等通路維護(hù)技術(shù)的開展和逐漸普及，側(cè)-側(cè)吻合也逐漸被更多的醫(yī)師采用[14-15]。其提出如行動靜脈側(cè)-側(cè)吻合在以后對內(nèi)瘺進(jìn)行PTA擴(kuò)張解除狹窄、血栓形成后再通，以及其他手術(shù)時便可選擇在未結(jié)扎的瘺口遠(yuǎn)心端靜脈入路置鞘，避免在瘺體置鞘對內(nèi)瘺血管的損傷，從而讓患者有更多的獲益。在行端-側(cè)吻合時術(shù)中會結(jié)扎吻合靜脈的遠(yuǎn)心端，導(dǎo)致其收納的靜脈血液回流受阻，同時，手術(shù)過程本身也會對局部組織及血管造成損傷，所以，通常術(shù)后會出現(xiàn)腫脹，但隨著術(shù)后傷口恢復(fù)及以后側(cè)支循環(huán)的建立，腫脹通常會有不同程度的減輕，大多數(shù)患者手部腫脹會消失，不會出現(xiàn)明顯癥狀。如行側(cè)-側(cè)吻合瘺口遠(yuǎn)心端靜脈并不結(jié)扎，此時，除存在端-側(cè)吻合類似的導(dǎo)致腫脹手的原因外，還存在另外一個明顯問題，就是較高壓力的動脈血便有可能逆向回流至靜脈，導(dǎo)致相應(yīng)靜脈屬支內(nèi)壓力增高，嚴(yán)重影響屬支靜脈回流，故而出現(xiàn)腫脹，嚴(yán)重時甚至可能出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張或動脈瘤[16]。此時，盡管可能出現(xiàn)側(cè)支建立，但由于高壓力血流持續(xù)存在，故腫脹并不容易得到緩解。在臨床上另外一種較為常見情況是瘺體部分屬支靜脈擴(kuò)張，也可導(dǎo)致或加重腫脹手的發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制與前述類似。

對腫脹手綜合征的處理，根據(jù)產(chǎn)生的原因不同也不盡一致[17]；若是中心靜脈或流出道狹窄則解除狹窄的措施是必要的。目前，PTA是最常用的方法，通過擴(kuò)張球囊直接使狹窄部位擴(kuò)張，往往會取得較滿意的效果，但可能面臨再次狹窄、血管裂及出血等相關(guān)風(fēng)險[18-20]。也有醫(yī)師通過血管轉(zhuǎn)位的方式進(jìn)行治療，使瘺體血管直接跨過狹窄段，效果也較滿意[21]。如是側(cè)-側(cè)吻合導(dǎo)致瘺口遠(yuǎn)心端靜脈回流受阻，腫脹較為明顯，甚至有明顯的臨床癥狀，則需考慮對瘺口遠(yuǎn)心端靜脈結(jié)扎。另外，若遠(yuǎn)心端靜脈對后期通路的維護(hù)意義不大也可以對其進(jìn)行直接結(jié)扎。

本研究結(jié)果顯示，行端-側(cè)吻合時發(fā)生腫脹手綜合的概率相對來說較小，并且可能自行緩解或通過鍛煉得以緩解，而通過側(cè)-側(cè)吻合方式制作的內(nèi)瘺發(fā)生腫脹手綜合征的概率則相對較高，并且多數(shù)不能自行緩解，有些患者甚至?xí)霈F(xiàn)明顯臨床癥狀，需接受手術(shù)等進(jìn)一步治療。手術(shù)解決腫脹手的方案也有多種選擇，直接結(jié)扎瘺口遠(yuǎn)心端靜脈是簡單而有效的措施。

綜上所述，為血液凈化患者建立自體動-靜脈內(nèi)瘺時建議一般情況下行端-側(cè)吻合，若因其他原因需行側(cè)-側(cè)吻合時建議權(quán)衡利弊，考慮吻合完成后是否結(jié)扎掉遠(yuǎn)端靜脈，以避免發(fā)生腫脹手綜合征。