侯冬勤，李軍文，謝林娟，劉 璇

(1.成都中醫(yī)藥大學護理學院,四川 成都 610075；2.成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610041)

高膽紅素血癥是指血清膽紅素升高導致皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染的現(xiàn)象，在足月兒中的發(fā)生率為60%，在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率為80%，是新生兒常見疾病[1]。血清高濃度膽紅素可能會對新生兒，尤其是早產(chǎn)兒造成大腦不可逆的神經(jīng)損傷，使早產(chǎn)兒面臨膽紅素腦病的風險，一項北美和歐洲調查結果顯示，膽紅素腦病發(fā)生率為0.4/10萬～2.4/10萬[2]。為減少早產(chǎn)兒膽紅素腦病的發(fā)生，對早產(chǎn)兒進行即時、動態(tài)膽紅素監(jiān)測尤為重要。血清總膽紅素(TSB)是反映新生兒高膽紅素血癥黃疸程度的“金標準”[3]。經(jīng)皮膽紅素(TCB)是利用皮膚散射反射光譜的原理估計TSB水平的一種檢測方法，相較于TSB,TCB監(jiān)測具有無創(chuàng)、快捷、即時、經(jīng)濟等優(yōu)勢。多項研究表明，TCB監(jiān)測結果與TSB檢測結果具有較高的相關性[4-5]。美國兒科學會指導方針也建議將TCB監(jiān)測結果作為確診新生兒黃疸的依據(jù)，以減少TSB檢測采血的次數(shù)[6]。但臨床護理實踐發(fā)現(xiàn)，護士對TCB測定部位的選擇不甚清楚，且目前尚缺乏對早產(chǎn)兒不同部位TCB監(jiān)測準確性的較全面的相關研究。本研究應用meta分析的方法，對早產(chǎn)兒不同部位TCB監(jiān)測結果的準確性進行了探討，以期為早產(chǎn)兒黃疸監(jiān)測提供可靠的循證參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 將通過計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、萬方醫(yī)學網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中早產(chǎn)兒不同部位TCB測定值與TSB值相關性的文獻作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)國內外公開發(fā)表的文獻；(2)研究對象為小于37周出現(xiàn)黃疸或疑似黃疸的早產(chǎn)兒；(3)研究設計為同時通過2種途徑檢測同一受試樣本的自身對照研究；(4)研究變量為TCB及TSB值；(5)結局指標為不同部位TCB與TSB的相關系數(shù)(r)；(6)語言為中文或英文。

1.1.3排除標準 (1)早產(chǎn)兒樣本量小于20例的文獻；(2)無法直接獲得 Pearson 相關系數(shù)的文獻；(3)無法獲取原文、重復發(fā)表，以及動物、體外試驗或非自身對照的文獻；(4)數(shù)據(jù)不明確、質量差的文獻。

1.2方法

1.2.1檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、CBM、VIP、萬方醫(yī)學網(wǎng)等，檢索時限為建庫至2020年9月30日。采取主題詞、自由詞形式進行檢索，中文檢索詞包括新生兒黃疸、高膽紅素血癥、經(jīng)皮膽紅素、經(jīng)皮黃疸、早產(chǎn)兒等，英文檢索詞包括neonatal jaundice、hyperbilirubinemia、transcutaneous bilirubin、transcutaneous jaundice、premature infant等。

1.2.2文獻篩選與資料提取 由2名研究者根據(jù)制定的檢索策略進行文獻檢索，通過閱讀標題和摘要進行初篩；初篩合格后閱讀全文進行復篩，進一步確定文獻是否符合納入標準。通過資料提取表格對符合納入標準的文獻提取相關資料。若文獻提供的信息不全或有歧義則通過郵箱聯(lián)系作者，若無法聯(lián)系作者則排除該文獻。提取資料內容包括第一作者、地區(qū)、胎齡、樣本量、總測量次數(shù)、TCB測量部位、TCB型號、金標準檢測方法、TCB與TSB的測量時間差等。若遇分歧雙方通過討論或咨詢第三方解決。

1.2.3文獻質量評價 采用診斷準確性研究質量評估工具——QUADAS-2量表評估文獻質量，該量表主要由4個部分組成，依次為病例選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況。每個部分進行偏倚風險評估及對前3個部分進行臨床適用性評價，評為高、低、不確定3個風險等級。

1.3統(tǒng)計學處理 本研究是基于Pearson相關系數(shù)的meta分析,因此對提取數(shù)據(jù)先進行轉換再應用RevMan5.3進行分析，通過summaryr絕對值取值范圍判斷變量的相關程度，0.8～1.0為極強相關，0.6～<0.8為強相關，0.4～<0.6為中等程度相關，0.2～<0.4為弱相關，0～<0.2為極弱相關[7]。各納入研究異質性檢驗采用Cochrane Q檢驗，計算I2值。若研究間無統(tǒng)計學異質性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應模型進行meta分析；若存在統(tǒng)計學異質性(I2>50%，P<0.10)，則采用隨機效應模型進行meta分析。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初檢共獲得1 902篇文獻，中文文獻438篇，外文文獻1 464篇，去除重復發(fā)表文獻270篇，閱讀題目和摘要初篩文獻1 599篇，閱讀全文后復篩文獻15篇，最終納入文獻18篇[8-25]，共1 806例樣本，5 470個TCB和TSB配對測量值。文獻納入流程見圖1。

圖1 文獻納入流程

2.2納入文獻基本特征 18篇文獻[8-25]均為前瞻性研究，基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3納入文獻質量評價 18篇文獻[8-25]病例選擇和待評價試驗方面評價均為低風險；金標準方面評價為低風險的文獻14篇，評價為高風險的文獻1篇，評價為風險不清楚的文獻3篇；病例流程和進展情況方面評價為低風險的文獻9篇，評價為高風險的文獻6篇，評價為風險不清楚的文獻3篇。

2.4meta分析結果 (1)前額TCB與TSB相關性：18篇文獻中涉及前額TCB與TSB相關性的文獻14篇[8-11,14-18,21-25]，各研究間存在統(tǒng)計學異質性(I2>50%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。前額TCB與TSB具有相關性[summary Fisher′Z=1.14,95%可信區(qū)間(95%CI):1.01～1.27，P=0.000 01]。逐一剔除納入研究進行敏感性分析，summary fisher′Z值未見明顯改變，表明結果穩(wěn)定可靠。合并相關系數(shù)summaryr為0.814(95%CI:0.77～0.85)，提示早產(chǎn)兒前額TCB與TSB具有極強相關性。(2)胸骨部TCB與TSB相關性：8篇文獻中涉及胸骨部TCB與TSB相關性的文獻11篇[8,11-13,16,19,20,22-25]，各研究間存在統(tǒng)計學異質性(I2>50%，P<0.10)，隨機效應模型進行meta分析。胸骨部TCB與TSB具有相關性(summary Fisher′Z=1.17，95%CI:0.99～1.35，P=0.000 01)。逐一排除研究進行敏感性分析，summary fisher′Z值未見明顯改變，表明結果穩(wěn)定可靠。合并相關系數(shù) summaryr為0.824(95%CI:0.76～0.87)，提示早產(chǎn)兒胸骨部TCB與TSB具有極強相關性。(3)腹部TCB與TSB相關性:18篇文獻中涉及腹部TCB與TSB相關性的文獻4篇[11,16,23-24]，各研究間存在統(tǒng)計學異質性(I2>50%，P<0.10)，隨機效應模型進行meta分析。腹部TCB與TSB具有相關性(summary Fisher′Z=0.94，95%CI:0.71～1.18，P=0.000 01)。逐一剔除納入研究進行敏感性分析，結果顯示summary fisher′Z值未見明顯改變，表明結果穩(wěn)定可靠。合并相關系數(shù)summaryr為0.735(95%CI：0.61～0.83)，提示早產(chǎn)兒腹部TCB與TSB具有強相關性。(4)肩胛部TCB與TSB相關性：18篇文獻中涉及肩胛部TCB與TSB相關性的文獻3篇[8,14,25]，若研究間無統(tǒng)計學異質性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應模型進行meta分析。肩胛部TCB與TSB具有相關性(summary Fisher′Z=1.3，95%CI:1.24～1.35，P=0.000 01)。逐一剔除納入研究進行敏感性分析，結果顯示summary fisher′Z值未見明顯改變，表明結果穩(wěn)定。合并相關系數(shù)summaryr為0.862(95%CI:0.85～0.87)，提示早產(chǎn)兒肩胛部TCB與TSB具有極強相關性。見表2。

表2 meta分析結果

3 討 論

本研究結果顯示,早產(chǎn)兒不同部位TCB與TSB監(jiān)測結果的相關性均較好，不同部位TCB監(jiān)測結果的準確性由高至低依次為肩胛部、胸骨部、前額、腹部，與AGRAWAL等[8]和KUROKAWA等[16]研究結果基本一致。

經(jīng)皮黃疸儀的原理是儀器探頭發(fā)出光線射至皮下，其反射光經(jīng)過儀器內部藍光濾光器和綠光濾光器，被發(fā)光二極管轉換為電信號，藍光光波與綠光光波的吸光度之差即為儀器所測出的黃度，反映了沉積于新生兒皮膚組織內的膽紅素濃度[26]。經(jīng)皮黃疸儀簡單、無創(chuàng)、即時、經(jīng)濟，在篩查和監(jiān)測新生兒黃疸中占有絕對優(yōu)勢，但監(jiān)測的準確性容易受部位、光療、皮褶厚度等因素的影響[26]。早產(chǎn)兒肩胛部TCB測定值與同時間TSB值的相關性最好，準確性最高，推測原因可能是肩胛部常被覆蓋、暴露少，受光線的影響小，且未結合膽紅素具有親脂性，而肩胛部是胎兒期脂肪沉積較早的部位之一[27]；而早產(chǎn)兒胸骨部皮下脂肪較少，對此部位的TCB測定值具有一定影響；早產(chǎn)兒前額區(qū)域小且多暴露在環(huán)境光線下，受光線的刺激產(chǎn)生黑色素[28]，一定程度上減輕了皮膚的黃染度，影響TCB監(jiān)測結果的準確性；早產(chǎn)兒腹部暴露面積較大，TCB受環(huán)境光線的影響顯著，且早產(chǎn)兒小腹過軟，易導致TCB監(jiān)測結果的不穩(wěn)定[16]。

本研究的局限性：(1)本研究只分析了Pearson相關系數(shù)一個指標，其他指標未納入研究；(2)只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，未檢索灰色文獻，存在一定的發(fā)表偏倚；(3)本研究納入文獻數(shù)量有限，未對早產(chǎn)兒不同部位TCB測定值與同時間TSB值的相關性進行光療上的亞組分析。因此，尚需進行多中心、大樣本臨床試驗研究進一步驗證早產(chǎn)兒不同部位TCB監(jiān)測結果的準確性，從而為臨床提供更可靠的循證證據(jù)。