石小莉，羅盛淑，趙慶華，馮 梅，陳 輝，周素梅，陳 力

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.肝膽外科；2.護(hù)理部；3.門(mén)診部；4.急診科；5.醫(yī)務(wù)處，重慶 400016)

新型冠狀病毒感染肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)具有傳染性強(qiáng)、發(fā)病率高、危重患者病死率高的特點(diǎn)，2021年1月20日，國(guó)家將新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎納入法定報(bào)告乙類(lèi)傳染病，采取甲類(lèi)傳染病的防控措施[1]。各省市政府和衛(wèi)生健康委員會(huì)于轄區(qū)內(nèi)按區(qū)域設(shè)置新冠肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院。作為疫情防控重要力量的各大新冠肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診處無(wú)疑成為了高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。因此，必須嚴(yán)格落實(shí)新冠肺炎預(yù)檢分診管理，以盡早有效篩查疑似病例和感染病例?，F(xiàn)就本院新冠肺炎疫情防控預(yù)檢分診的管理介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院是一所大型三級(jí)甲等綜合教學(xué)醫(yī)院，在本次疫情中成為重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)指定的新冠肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院。自2020年1月24日重慶市啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，本院設(shè)置獨(dú)立的新冠肺炎篩查預(yù)檢分診處(以下簡(jiǎn)稱(chēng)預(yù)檢分診處)，已接診需要進(jìn)行篩查的患者逾萬(wàn)例，并將其分診到發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行排查。實(shí)現(xiàn)了本院就診患者新冠肺炎篩查全覆蓋，新冠肺炎疑似和確診病例零漏診，醫(yī)務(wù)人員零感染，院內(nèi)交叉感染零發(fā)生的良好效果。

1.2方法

1.2.1預(yù)檢分診的管理

1.2.1.1目的 盡早篩查出新冠肺炎疑似病例和感染病例，做到“四早”，即早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，避免院內(nèi)交叉感染，阻止院外傳播擴(kuò)散，降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，保障人民的身體健康。

1.2.1.2環(huán)境設(shè)置 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際條件因地制宜地在門(mén)診大樓外、距離獨(dú)立的發(fā)熱門(mén)診約50 m處的位置，設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的新冠肺炎預(yù)檢分診處，見(jiàn)圖1。 間斷搭建中國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急充氣帳篷3個(gè)，形成三區(qū)，由潔到污依次為清潔區(qū)(更衣及休息用)、半污染區(qū)(即過(guò)渡區(qū)，脫防護(hù)用品用)和污染區(qū)(工作區(qū))。帳篷標(biāo)識(shí)清楚，配有門(mén)窗，通風(fēng)良好，光線明亮。設(shè)置兩通道，即醫(yī)務(wù)人員通道和新冠肺炎篩查患者通道，后者也是通往發(fā)熱門(mén)診的唯一通道，以避免交叉感染。預(yù)檢分診處工作區(qū)帳篷外患者通道旁安放新冠肺炎宣傳海報(bào)，專(zhuān)設(shè)問(wèn)診區(qū)(白天設(shè)置在帳篷入口外患者通道，夜晚或遇下雨即設(shè)置在帳篷內(nèi)分診臺(tái)對(duì)面最遠(yuǎn)處，每間隔1.5 m安置獨(dú)立座椅)。分診臺(tái)配備預(yù)檢分診處工作制度文件夾、物資清點(diǎn)本和消毒隔離實(shí)施記錄本、預(yù)檢分診日志本、門(mén)診病歷本、醫(yī)用外科口罩、水銀體溫計(jì)若干、體溫計(jì)消毒密封盒4套、非接觸式紅外線額溫槍2把、指脈氧儀1個(gè)、臂式血壓計(jì)1個(gè)、2‰含氯消毒液噴霧瓶、免洗手消毒凝膠、醫(yī)用75%酒精消毒濕巾和擦手紙。此外，帳篷內(nèi)還配備醫(yī)療廢物桶、帶輸液桿輪椅，出帳篷外緩沖區(qū)配備全套流水洗手設(shè)備。

圖1 新冠肺炎預(yù)檢分診處平面圖

1.2.1.3領(lǐng)導(dǎo)職能 由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部牽頭，院感科和總務(wù)處協(xié)助成立的預(yù)檢分診處，急診科履行業(yè)務(wù)管理，急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)具體的醫(yī)療救護(hù)工作，門(mén)診部護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)配備物資和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品。

1.2.1.4工作人員配備 預(yù)檢分診處以護(hù)士為主，配有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，護(hù)士為醫(yī)院護(hù)理應(yīng)急隊(duì)伍成員，醫(yī)生為醫(yī)院感染科和呼吸科醫(yī)師，一般為“2+1”或“3+1”搭配，分別由護(hù)理部和醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一調(diào)配。年齡均為26～40歲，工齡3年以上，有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的工作責(zé)任心、工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、溝通能力強(qiáng)。上崗前均接受醫(yī)院集中組織的新冠肺炎知識(shí)和院感防控理論和實(shí)操培訓(xùn)，包括新冠肺炎流行病學(xué)特征、傳播途徑、預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)檢分診流程和注意事項(xiàng)、消毒隔離制度與醫(yī)療廢物廢水管理、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)、預(yù)檢分診溝通技巧及危重癥、失能老人、孕婦等特殊人群應(yīng)急處理等，經(jīng)理論知識(shí)考核和個(gè)人防護(hù)操作考核合格后方準(zhǔn)上崗。

1.2.2預(yù)檢分診方案

1.2.2.1建立嚴(yán)格的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和工作流程 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)更新的新冠肺炎診療方案[2-4]及重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的指導(dǎo)性文件，結(jié)合本院臨床工作實(shí)際，建立和健全新冠肺炎預(yù)檢分診處各項(xiàng)規(guī)章制度，包括防控工作中醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)、個(gè)人防護(hù)制度、預(yù)檢分診處消毒與隔離制度、預(yù)檢分診處工作流程、預(yù)檢分診處問(wèn)診篩查表和要點(diǎn)[5-7]。

1.2.2.2崗位設(shè)置及排班模式 預(yù)檢分診處實(shí)行24 h輪班制，采取三班倒模式，每班8 h。每班2名分診護(hù)士、1名分診醫(yī)生，醫(yī)生負(fù)責(zé)詢(xún)問(wèn)病史和書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。護(hù)士根據(jù)崗位職責(zé)分為接診護(hù)士和巡回護(hù)士。(1)接診護(hù)士：清點(diǎn)物資，測(cè)量體溫、血氧飽和度、血壓，進(jìn)行預(yù)檢分診日志本的信息登記，協(xié)助醫(yī)生采集病史。(2)巡回護(hù)士：分發(fā)口罩，分流患者，維持就診秩序，根據(jù)病情協(xié)助急危重癥患者的優(yōu)先診療，陪同患者到發(fā)熱門(mén)診，追蹤患者去向，落實(shí)消毒隔離制度，對(duì)患者及陪同人員進(jìn)行健康教育，上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)每日接診量和預(yù)檢分診處情況。根據(jù)預(yù)檢分診處具體情況，適當(dāng)增加醫(yī)生和護(hù)士，特殊情況下，隨時(shí)調(diào)整，嚴(yán)格每2周輪換醫(yī)務(wù)人員，以保證預(yù)檢分診工作有序、安全進(jìn)行。

1.2.2.3醫(yī)護(hù)人員防護(hù) 進(jìn)入預(yù)檢分診處的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行一級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，穿工作服、戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩、穿隔離衣、戴乳膠手套、穿鞋套，必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)禁將預(yù)檢分診工作區(qū)內(nèi)的物品帶出，結(jié)束每班工作時(shí)需進(jìn)行規(guī)范的個(gè)人衛(wèi)生處置。

1.2.2.4具體分診方法 全院于門(mén)診廣場(chǎng)設(shè)置3個(gè)相鄰的入口通道和一個(gè)出口通道，其中一個(gè)入口通道供醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入，另外2個(gè)入口通道供來(lái)院就診患者及陪同人員進(jìn)入。所有來(lái)院人員在入口處進(jìn)行熱成像人體測(cè)溫系統(tǒng)檢測(cè)和非接觸式紅外線額溫槍測(cè)量，體溫>37.3℃者直接被引導(dǎo)至預(yù)檢分診處完成相關(guān)處置。體溫正常的其他來(lái)院人員通過(guò)門(mén)診廣場(chǎng)來(lái)院人員信息采集處4個(gè)通道依次有序進(jìn)入，同時(shí)完成掃描電子二維碼(凡預(yù)約掛號(hào)者已同步完成)進(jìn)行流行病學(xué)史和臨床癥狀的初次篩查(無(wú)法完成電子二維碼操作者可填紙質(zhì)表)及身份證或社?？ㄋ⒖ㄉ矸菪畔浫?，有體溫>37.3 ℃、和/或有流行病學(xué)史、和/或有呼吸道癥狀或腹瀉者，將由工作人員引導(dǎo)到預(yù)檢分診處。門(mén)診各科室及部門(mén)分診臺(tái)如發(fā)現(xiàn)患者及家屬滿足上述預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)之一，或經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果符合新冠肺炎篩查標(biāo)準(zhǔn)者，皆會(huì)由門(mén)診護(hù)士引導(dǎo)至預(yù)檢分診處。預(yù)檢分診處巡回護(hù)士迎接患者，確認(rèn)患者及陪同人員是否正確佩戴口罩，并予以指導(dǎo)，必要時(shí)提供醫(yī)用外科口罩。將患者引導(dǎo)在問(wèn)診區(qū)就坐，最多允許1名家屬陪同。接診護(hù)士做好患者基本信息和就診信息登記，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、電話號(hào)碼、體溫、呼吸道癥狀、流行病學(xué)史等。為提高體溫測(cè)量的準(zhǔn)確性，每位患者均采用水銀體溫計(jì)測(cè)量腋溫，必要時(shí)重復(fù)測(cè)量。對(duì)于有胸悶或呼吸困難者監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)測(cè)血壓。依據(jù)預(yù)檢分診處問(wèn)診篩查表和要點(diǎn)協(xié)同醫(yī)生仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者癥狀、體征、流行病學(xué)史和既往史，必要時(shí)向患者及陪同人員反復(fù)確認(rèn)。信息采集完畢，醫(yī)生綜合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)給予分診意見(jiàn)。巡回護(hù)士根據(jù)分診意見(jiàn)，指導(dǎo)患者下一步就醫(yī)流程，如患者被分診到發(fā)熱門(mén)診，巡回護(hù)士即攜該患者的門(mén)診病歷本，經(jīng)患者通道護(hù)送患者至發(fā)熱門(mén)診，根據(jù)有無(wú)流行病學(xué)史分別交至特殊發(fā)熱門(mén)診和普通發(fā)熱門(mén)診，并做好與發(fā)熱門(mén)診護(hù)士的交接。隨時(shí)關(guān)注患者的去向并做好記錄，上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)預(yù)檢分診處全天接診量和工作情況，以配合新冠肺炎流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)和調(diào)查。新型冠狀病毒肺炎預(yù)檢分診處工作流程，見(jiàn)圖2。

圖2 新冠肺炎預(yù)檢分診處工作流程

1.2.2.5健康教育 做好患者及陪同人員的健康宣教。(1)引導(dǎo)患者及陪同人員閱讀預(yù)檢分診處的新冠肺炎海報(bào)，根據(jù)患者對(duì)疾病的知曉情況，介紹新冠肺炎的傳播途徑和流行病學(xué)情況，同時(shí)可舉例某些確診病例的感染途徑，引導(dǎo)患者正確佩戴口罩、咳嗽或打噴嚏，使用免洗手消毒凝膠現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)手衛(wèi)生，指導(dǎo)避免聚集等防范措施。(2)對(duì)發(fā)熱門(mén)診看診流程和新冠肺炎篩查流程不清楚且表現(xiàn)出擔(dān)憂者，耐心解答其疑惑，給予引導(dǎo)和心理支持。(3)引導(dǎo)老病員新冠肺炎期間就醫(yī)流程。

1.2.2.6心理護(hù)理 患者因缺少對(duì)新冠肺炎相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、不理解和不配合。擔(dān)心在發(fā)熱門(mén)診的就診過(guò)程中被他人感染、擔(dān)心被診斷為新冠肺炎、害怕被隔離、甚至產(chǎn)生感染致死等嚴(yán)重后果的聯(lián)想，分診醫(yī)務(wù)人員耐心聽(tīng)取患者和家屬的訴求，正確引導(dǎo)，指導(dǎo)其正確的個(gè)人防護(hù)。因?yàn)樾鹿诜窝灼陂g醫(yī)院的嚴(yán)格管控和相對(duì)復(fù)雜的就醫(yī)流程，有的患者或家屬表現(xiàn)出對(duì)預(yù)檢分診工作的不理解和不配合，醫(yī)護(hù)人員耐心且溫和地進(jìn)行解釋?zhuān)瑹嵴\(chéng)指導(dǎo)就醫(yī)流程，取得他們的理解和配合，提高患者滿意度和就醫(yī)體驗(yàn)，以維持良好的醫(yī)療秩序。

1.2.2.7消毒隔離 嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[8]、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》[9]、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》[10]和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[11]做好預(yù)檢分診處的消毒隔離工作。(1)使用后的水銀體溫計(jì)依次經(jīng)2‰含氯消毒液浸泡消毒2次，再以75%醫(yī)用酒精浸泡消毒1次，每次30 min，取出晾干備用。消毒液每日定時(shí)更換1次。(2)使用后的非接觸式紅外線額溫槍、指脈氧儀和血壓計(jì)經(jīng)75%醫(yī)用酒精消毒濕巾擦拭消毒1 min備用。(3)預(yù)檢分診處臺(tái)面和地面由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的保潔人員用2‰含氯消毒液擦拭和浸泡消毒，每4小時(shí)1次，每次不少于30 min。分診護(hù)士根據(jù)情況不定時(shí)對(duì)臺(tái)面和地面做清潔和消毒。(4)每班對(duì)預(yù)檢分診處3個(gè)帳篷行紫外線燈空氣消毒1次，消毒時(shí)注意關(guān)閉帳篷門(mén)窗，每次不少于1 h。(5)使用后的護(hù)目鏡和防護(hù)面屏經(jīng)75%醫(yī)用酒精擦拭消毒，清洗，再以75%醫(yī)用酒精擦拭消毒后，于清潔區(qū)晾曬干燥備用。(6)預(yù)檢分診處的醫(yī)療垃圾、醫(yī)務(wù)人員一次性防護(hù)用品及患者所產(chǎn)生的生活垃圾裝入雙層黃色垃圾袋，一律按醫(yī)療廢物處理。(7)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。(8)洗手池污水桶內(nèi)每班投放含氯消毒劑4 000 mg，并確保有效氯量10 mg/L以上，廢水由保潔人員每班傾倒處置。各班詳細(xì)記錄各項(xiàng)消毒項(xiàng)目、時(shí)間和方法，護(hù)士長(zhǎng)每天督查消毒隔離工作執(zhí)行情況。

2 結(jié) 果

本院新冠肺炎預(yù)檢分診處經(jīng)過(guò)1年多的運(yùn)行和實(shí)踐，收到了顯著的效果。預(yù)檢分診處共篩查病例14 000余例，通過(guò)流行病學(xué)史和臨床癥狀體征的綜合評(píng)估共分診5 000余例患者到發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行進(jìn)一步篩查。實(shí)現(xiàn)了就診患者新冠肺炎篩查效率高、新冠肺炎疑似或確診病例零漏診，醫(yī)務(wù)人員零感染,無(wú)院內(nèi)交叉感染的良好結(jié)果。

3 討 論

目前，我國(guó)新冠肺炎的疫情防控工作取得了顯著成效。但由于全球疫情的持續(xù)蔓延，國(guó)內(nèi)輸入性病例的增加，無(wú)癥狀感染者頻出，局部散在病例出現(xiàn)，以及對(duì)新型冠狀病毒來(lái)源、新冠肺炎診療及護(hù)理還需進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。我國(guó)仍處于新冠肺炎防控的重要階段，應(yīng)繼續(xù)落實(shí)嚴(yán)格的防控措施，堅(jiān)決打好“外防輸入、內(nèi)防反彈”的防控攻堅(jiān)戰(zhàn)。各新冠肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診預(yù)檢分診處作為醫(yī)院疫情防控的首要窗口，防控工作更是不容松懈。

設(shè)置獨(dú)立的預(yù)檢分診處有以下幾大優(yōu)勢(shì)。第一：在門(mén)診大樓外設(shè)置獨(dú)立的預(yù)檢分診處，位置醒目，標(biāo)識(shí)清楚，來(lái)院需要進(jìn)行新冠肺炎篩查的患者無(wú)需繞道，可得到及時(shí)的診療處理，患者滿意。第二：對(duì)于新冠肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院，特別是大型綜合醫(yī)院而言，設(shè)置獨(dú)立的預(yù)檢分診處，能盡早有針對(duì)性地分流疑似病例，有效地避免疑似病例與門(mén)診普通病例的交匯，減少其在門(mén)診醫(yī)療大環(huán)境內(nèi)的逗留，降低院內(nèi)交叉感染發(fā)生的概率。第三：經(jīng)過(guò)醫(yī)院組織的新冠肺炎和院感防控知識(shí)培訓(xùn)和嚴(yán)格考核后上崗的應(yīng)急隊(duì)員，能專(zhuān)業(yè)、全面評(píng)估就診患者，有效甄別疑似或感染病例，有助于實(shí)現(xiàn)疑似或感染患者的盡早隔離和救治，從而有效阻止院外傳播，有利于維護(hù)人民群眾健康。第四：設(shè)置獨(dú)立的新冠肺炎預(yù)檢分診處，配備專(zhuān)業(yè)的預(yù)檢分診醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員著相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人防護(hù)用品，集中排查符合新冠篩查預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的高危病例，在有效降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也減少了醫(yī)務(wù)人員防護(hù)物資的消耗。

當(dāng)然，設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的預(yù)檢分診處要根據(jù)醫(yī)院的具體情況，因地制宜，確保設(shè)置規(guī)范，管理科學(xué)。在疫情暴發(fā)初期，預(yù)檢分診處的設(shè)置較為倉(cāng)促，缺乏一些支持性的硬件配備，如患者就診等待室、醫(yī)務(wù)人員休息區(qū)的物資配備等。在管理上，大型綜合醫(yī)院預(yù)檢分診工作形勢(shì)嚴(yán)峻，由于門(mén)診人流量大，季節(jié)變換上呼吸道感染多發(fā)，醫(yī)院應(yīng)做好就醫(yī)人群的需求評(píng)估，及時(shí)調(diào)整門(mén)診及預(yù)檢分診工作方案。注意加強(qiáng)醫(yī)院入口通道的初篩，把控預(yù)檢分診質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)上呼吸道疾病的鑒別，以提高對(duì)新冠肺炎患者的識(shí)別能力。

綜上所述，當(dāng)傳染病疫情暴發(fā)時(shí)，獨(dú)立設(shè)置的預(yù)檢分診處對(duì)疫情防控和醫(yī)療秩序有著重要的作用。甚至在其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)時(shí)，也值得進(jìn)一步探討和嘗試。RAMACI等[12]發(fā)現(xiàn)，突發(fā)事件和個(gè)人緊張心理會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生不良心理后果，甚至影響身心健康。新冠肺炎作為特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)急醫(yī)務(wù)人員個(gè)人在應(yīng)對(duì)的同時(shí)，也不免存在緊張、焦慮、擔(dān)憂等應(yīng)激反應(yīng)，除了積極地自我調(diào)適，醫(yī)院也應(yīng)盡早、全面地做好應(yīng)急隊(duì)員疾病知識(shí)及應(yīng)對(duì)策略的培訓(xùn)、給予充分的后勤保障、強(qiáng)化心理支持和落地相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)措施，以提高醫(yī)務(wù)人員正確應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的素質(zhì)。近年來(lái)，傳染病及其他公共衛(wèi)生事件頻頻新發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將新發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)工作常態(tài)化，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急響應(yīng)能力儲(chǔ)備，以進(jìn)一步提高醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力。