吳 笑 董浩旭 張明敏 黃光英

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430030

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌及代謝紊亂疾病，全球育齡期婦女發(fā)病率為5%～20%[1]。PCOS以高雄激素血癥(hyperandrogenism，HA)、排卵障礙和卵巢多囊化改變?yōu)榈湫吞卣?，常伴發(fā)胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、高胰島素血癥(hyperinsulinemia，HIS)和高脂代謝等內(nèi)分泌紊亂。從遠(yuǎn)期影響來(lái)看，PCOS與心血管疾病、糖尿病、子宮內(nèi)膜癌、非酒精性脂肪肝等密切相關(guān)[2]。研究顯示，PCOS患者常處于慢性低度炎癥狀態(tài)，而這種慢性低度炎癥狀態(tài)又可以反過(guò)來(lái)促進(jìn)PCOS的發(fā)生發(fā)展[3]。

應(yīng)用針刺防治疾病已有數(shù)千年的歷史。作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，針刺因其簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、毒副作用少而得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)研究顯示針刺治療PCOS療效顯著，其可通過(guò)調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺/性腺軸功能、促進(jìn)排卵、降低雄激素、改善IR等多途徑、多靶點(diǎn)整體調(diào)節(jié)PCOS生殖內(nèi)分泌功能[4]，但相關(guān)具體作用機(jī)制尚無(wú)定論。

近年來(lái)，針刺在抗炎方面的研究獲得越來(lái)越多關(guān)注。針刺可通過(guò)抑制由miR-93介導(dǎo)的TLR/MyD88/NF-κB信號(hào)通路來(lái)緩解血管性癡呆大鼠炎癥相關(guān)性認(rèn)知障礙[5]。此外，針刺可通過(guò)降低促炎細(xì)胞因子水平，顯著改善開(kāi)顱術(shù)后患者炎癥狀態(tài)[6]。有文獻(xiàn)綜述[7]詳細(xì)描述了針刺在慢性炎癥相關(guān)疾病中的應(yīng)用，包括過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘、動(dòng)脈粥樣硬化、腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病和焦慮癥等臨床常見(jiàn)疾病。針刺的抗炎療效顯著，而PCOS患者普遍處于慢性低度炎癥狀態(tài)；因此本文從炎癥角度出發(fā)，探討針刺改善PCOS生殖內(nèi)分泌障礙的作用機(jī)制。

1 慢性低度炎癥促進(jìn)PCOS的發(fā)生發(fā)展

1.1 細(xì)胞因子的異常表達(dá)與PCOS的關(guān)系

在PCOS患者體內(nèi)，不管是在外周血還是在卵巢組織中均發(fā)現(xiàn)炎癥因子的異常表達(dá)[8]。在PCOS卵巢組織中，促炎因子與抑炎因子失衡，表現(xiàn)為促炎因子水平(IL-6、IL-8、CRP、IL-18、IL-33、TNF-α等)升高，抑炎因子(IL-10)水平下降，這種失衡導(dǎo)致卵巢功能障礙，進(jìn)而改變類(lèi)固醇激素的生成并阻礙卵泡發(fā)育成熟[9]。PCOS患者外周血中炎癥因子 (IL-17a、IL-1Ra和IL-6)水平升高，導(dǎo)致它們與抗苗勒管激素水平的原始負(fù)相關(guān)性發(fā)生改變，并促進(jìn)IR的發(fā)生，干擾女性正常排卵過(guò)程，從而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)和排卵障礙[10]。此外，PCOS患者卵巢組織和外周血中炎癥因子的異常表達(dá)可誘導(dǎo)免疫功能紊亂，而免疫功能紊亂進(jìn)一步影響卵泡發(fā)育，導(dǎo)致排卵障礙[11]。在眾多炎癥因子中，TNF-α與HA關(guān)系密切，相關(guān)大鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)推斷PCOS患者體內(nèi)HA會(huì)促進(jìn)TNF-α的合成，TNF-α反過(guò)來(lái)進(jìn)一步導(dǎo)致雌二醇水平下降，加速雄烯二酮的合成[12]。TNF-α在肌肉、脂肪等外周組織中過(guò)表達(dá)，誘導(dǎo)胰島素受體底物-1絲氨酸磷酸化，降低胰島素通路中酪氨酸激酶的活性，使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 4表達(dá)減少，從而導(dǎo)致 IR[13]。另外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α[14]，脂肪組織分泌的脂肪因子(如瘦素、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素、抵抗素等)[3]與PCOS慢性低度炎癥密切相關(guān)。

1.2 激活的炎癥信號(hào)通路與PCOS的關(guān)系

NF-κB信號(hào)通路：NF-κB能與多種炎癥反應(yīng)調(diào)控基因的啟動(dòng)子相結(jié)合，其為調(diào)控炎癥反應(yīng)的經(jīng)典信號(hào)通路。氧化應(yīng)激、高血糖、HIS、化學(xué)制劑、激素和炎癥細(xì)胞因子等多種刺激物可以加速NF-κB信號(hào)通路的激活。另外，NF-κB也通過(guò)刺激炎癥過(guò)程中酶的表達(dá)導(dǎo)致炎癥的發(fā)展。與無(wú)IR的PCOS患者相比，IR和高血糖的PCOS患者NF-κB信號(hào)通路被進(jìn)一步激活。肥胖PCOS患者中NF-κB的表達(dá)高于非肥胖患者[15]。因此，可以認(rèn)為抗炎和調(diào)控NF-κB通路的藥物聯(lián)合治療是控制PCOS的有效措施。

NOD樣受體蛋白3(NOD-like receptor protein 3，NLRP3)信號(hào)通路：NLRP3炎癥小體是細(xì)胞凋亡相關(guān)的斑點(diǎn)樣蛋白，由NLRP3、凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白(ASC)和天冬氨酸蛋白水解酶-1(caspase-1)組成，在宿主免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。NLRP3炎癥小體在卵巢顆粒細(xì)胞中表達(dá)，并且可以在病理?xiàng)l件下或其他刺激下異常激活[16]。NLRP3炎癥小體在PCOS患者的卵巢顆粒細(xì)胞中由LPS或?yàn)V泡液刺激的KGN細(xì)胞激活或格式化[17]。有研究表明，miR-1224-5p可能通過(guò)調(diào)節(jié)FOXO1來(lái)抑制NLRP3炎癥小體的激活，從而緩解PCOS炎癥反應(yīng)[18]。

Toll樣受體信號(hào)通路：Toll樣受體家族(Toll-like receptors，TLRs)是介導(dǎo)先天性免疫識(shí)別受體的重要膜分子，是唯一能將細(xì)胞外抗原信息向細(xì)胞內(nèi)傳遞的跨膜蛋白。目前已發(fā)現(xiàn)的TLRs成員以TLR2、TLR4研究最為廣泛，其中TLR4與PCOS關(guān)系密切。PCOS患者子宮內(nèi)膜炎癥的發(fā)生與雄激素誘導(dǎo)的TLR4/IRF-7/NF-κB通路激活相關(guān)[19]。研究證實(shí)，miR-let-7d-3p在PCOS卵巢顆粒細(xì)胞中顯著增加，通過(guò)靶向TLR-4抑制細(xì)胞增殖[20]。此外，TLR8在PCOS顆粒細(xì)胞中的mRNA和蛋白表達(dá)顯著增加；并且，miR-21增強(qiáng)了TLR8 mRNA翻譯，然后促進(jìn)了IFN-γ、TNF-α和IL-12的分泌，進(jìn)一步加重PCOS炎癥狀態(tài)[21]。

1.3 氧化應(yīng)激與PCOS的關(guān)系

體內(nèi)適當(dāng)?shù)幕钚匝?reactive oxygen species，ROS)水平對(duì)維持機(jī)體生理功能具有重要作用。當(dāng)ROS水平超過(guò)抗氧化酶和抗氧化劑的緩沖能力時(shí)，便產(chǎn)生氧化應(yīng)激(oxidative stress，OS)?？寡趸溉绯趸锲缁?SOD)、過(guò)氧化氫酶和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶可保護(hù)細(xì)胞免受過(guò)量ROS的侵害。相比正常人群，PCOS患者體內(nèi)總氧化能力/總抗氧化能力和氧化應(yīng)激指數(shù)均較高，表明PCOS患者體內(nèi)存在氧化應(yīng)激狀態(tài)[22]。體外實(shí)驗(yàn)顯示，氧化應(yīng)激通過(guò)下調(diào)肝細(xì)胞核因子-4α來(lái)抑制性激素結(jié)合球蛋白的表達(dá)和分泌，促進(jìn)PCOS中HA的發(fā)生[23]。此外，ROS與慢性炎癥密切相關(guān)，ROS導(dǎo)致TNF-α水平升高和NF-κB激活[24]。如上文所述，炎癥因子的增加刺激卵巢中雄激素的分泌和IR的發(fā)生，進(jìn)而加重PCOS患者生殖內(nèi)分泌紊亂。氧化應(yīng)激改變肌肉和脂肪組織中葡萄糖的攝取，并減少胰島β細(xì)胞的胰島素分泌。口服抗氧化劑可通過(guò)提高胰島素敏感性來(lái)調(diào)節(jié)胰島素水平并減少自由基導(dǎo)致的損傷，提示其在PCOS的改善過(guò)程中發(fā)揮作用[25]。此外，抗氧化劑通過(guò)減少自由基對(duì)卵母細(xì)胞的損害，參與調(diào)控胚胎質(zhì)量，并可能參與PCOS婦女的生育能力管理[3]。N-乙酰半胱氨酸作為抗氧化劑，當(dāng)與克羅米芬或來(lái)曲唑聯(lián)合使用時(shí)，可增加PCOS女性的排卵率和妊娠率，并對(duì)卵母細(xì)胞的質(zhì)量和卵泡數(shù)量產(chǎn)生積極影響，且不良反應(yīng)少[26]。槲皮素作為抗炎、抗凋亡、抗氧化劑，可提高卵母質(zhì)量，改善PCOS患者卵巢顆粒細(xì)胞的氧化應(yīng)激狀態(tài)[27]。

2 針刺治療PCOS的抗炎機(jī)制

目前針刺作為補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)中的重要手段，在PCOS中應(yīng)用廣泛，其療效多體現(xiàn)在改善IR、降低雄激素水平、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸、改善排卵障礙，調(diào)節(jié)情緒障礙等多方面。然而，較少有從抗炎角度探討針刺治療PCOS的機(jī)制研究。

如前文所述，PCOS的慢性低度炎癥涉及炎癥因子、脂肪因子、炎癥信號(hào)通路、氧化應(yīng)激等多方面因素。有研究提示，針刺通過(guò)降低血清中IL-6和內(nèi)脂素的水平，改善脫氫表雄酮誘導(dǎo)的PCOS模型大鼠卵巢形態(tài)和功能[28]。在臍周?chē)?個(gè)點(diǎn)進(jìn)行針灸治療可以提高肥胖型PCOS患者的妊娠率，這可能與其上調(diào)血清脂聯(lián)素、瘦素水平和降低體重指數(shù)、腰臀比、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)等有關(guān)[29]。有臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)16周針刺治療后，未婚PCOS患者體內(nèi)的IL-16和內(nèi)脂素水平顯著下降，提示針刺可通過(guò)干預(yù)PCOS患者脂質(zhì)代謝緩解其慢性炎癥狀態(tài)[30]。

顧敏[31]采用溫針灸治療62例 PCOS患者3個(gè)月經(jīng)周期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫針灸可有效提高SOD水平，降低丙二醛水平，改善PCOS患者氧化應(yīng)激狀態(tài)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，甾醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1(sterol regulatory element binding proteins 1，SREBP1)在PCOS大鼠模型卵巢組織中表達(dá)明顯增加，其過(guò)表達(dá)抑制了原代顆粒細(xì)胞中胰島素刺激的胰島素受體β和AKT磷酸化；此外，SREBP1的上調(diào)進(jìn)一步加劇了PCOS大鼠卵巢顆粒細(xì)胞的線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激；電針通過(guò)激活PCOS大鼠中的AMPK信號(hào)通路來(lái)抑制SREBP1表達(dá)，從而通過(guò)改善IR、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激來(lái)緩解大鼠的PCOS樣癥狀[32]。

此外，有研究提出針刺通過(guò)調(diào)控膽堿能通路發(fā)揮抗炎作用的可能性。膽堿能抗炎通路為神經(jīng)-免疫抗炎通路，可同時(shí)調(diào)控多種細(xì)胞因子和趨化因子。有研究發(fā)現(xiàn)，電針可能通過(guò)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)系統(tǒng)，從而降低PCOS肥胖患者脂肪組織的雄激素含量和糖化血紅蛋白水平[33]。針刺通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)改善PCOS大鼠的卵巢形態(tài)、發(fā)情周期并介導(dǎo)雄激素受體蛋白表達(dá)[34]。針刺如何調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)發(fā)揮抗炎作用，其靶點(diǎn)機(jī)制如何，有待進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注慢性低度炎癥在PCOS發(fā)病機(jī)制中的作用。但由于炎癥因子復(fù)雜多樣，各自之間存在交叉對(duì)話，使得炎癥因子在PCOS病理生理過(guò)程中如何發(fā)揮作用尚不明確，需要進(jìn)一步深入研究。針刺對(duì)炎癥反應(yīng)具有明確的療效，目前關(guān)于針刺的抗炎機(jī)制研究多集中在改善腦神經(jīng)功能、抑制神經(jīng)元凋亡、調(diào)控生物體內(nèi)細(xì)胞因子與趨化因子的表達(dá)等方面。從神經(jīng)-免疫抗炎通路出發(fā)探討針刺治療PCOS的機(jī)制，值得進(jìn)一步深入挖掘和研究。