馬家賓 張欣凱 殷宏建 趙俊營

鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院1針灸推拿科，2傳統(tǒng)康復(fù)科，鄭州 450009

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head，ANFH)是由各種骨內(nèi)、外致病因素引發(fā)的骨組織血流減少，一般由骨內(nèi)血管網(wǎng)受壓或流出靜脈阻塞造成局部血供障礙所引起[1]。如果不及時干預(yù)將會引發(fā)骨髓組織受損，發(fā)展至中后期會導(dǎo)致骨細胞死亡，增加臨床致殘率。目前臨床針對Ⅱ期ANFH患者多采用常規(guī)西藥治療，但不良反應(yīng)較多，遠期療效欠佳。中醫(yī)認為，ANFH屬“骨痹”“骨蝕”等范疇，多與肝腎虧虛、血瘀阻痹有關(guān)，故治療應(yīng)以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)為主。研究證明，針灸對骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)損傷具有顯著療效[2]?；诖耍疚奶骄棵芗歪槾虒Β蚱贏NFH患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年9月—2020年12月收治的117例Ⅱ期ANFH患者進行研究，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。對照組58例，其中男38例，女20例；年齡25～55歲，平均年齡(39.45±2.13)歲；病程4～16個月，平均病程(10.57±1.02)個月；發(fā)病原因：創(chuàng)傷性25例，激素性26例，特發(fā)性7例。觀察組59例，其中男37例，女22例；年齡24～56歲，平均年齡(39.47±2.15)歲；病程4～17個月，平均病程(10.59±1.03)個月；發(fā)病原因：創(chuàng)傷性26例，激素性27例，特發(fā)性6例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①納入病例均符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為髖部酸痛、活動受限等，X線提示股骨頭壞死改變；②符合《股骨頭缺血壞死的分期與早期影像學(xué)診斷》[4]中Ⅱ期的相關(guān)診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者及家屬同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除存在關(guān)節(jié)性強直，或有風(fēng)濕病者。

1.4 治療方法

對照組采用西醫(yī)治療，即給予注射用前列地爾(哈高科白天鵝藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H23023072)聯(lián)合10 mL生理鹽水進行靜脈推注，10 μg/d，連續(xù)治療4周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合密集型針刺治療，具體操作如下：指導(dǎo)患者保持健側(cè)臥位，在股骨大轉(zhuǎn)子上下、前后等區(qū)域確定針刺部位，選擇12～16個針刺點，針距1.0～1.5 cm，布針數(shù)量約為30～40枚。常規(guī)消毒后進行局部麻醉，選取1.1 mm×150 mm的銀針經(jīng)高溫消毒后進行針刺，并采用導(dǎo)熱巡檢儀對每根銀針進行導(dǎo)熱巡檢，待針尖溫度達到40℃時詢問患者局部感受，以患者耐受為度；針刺10～15 min后關(guān)閉熱巡儀，待銀針冷卻后拔出，并采用無菌棉布或棉簽進行止血，同時囑患者休息15 min，并告知患者注意事項。1次/周，共治療4次。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①髖關(guān)節(jié)功能：在治療前后進行Harris評分及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；其中Harris評分包括疼痛、功能受限、關(guān)節(jié)畸形、活動范圍等方面，總分100分，分數(shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好；VAS評分分值0～10分，分數(shù)越高代表疼痛程度越明顯。②影像學(xué)指標(biāo)：采用核磁共振成像系統(tǒng)(美國GE公司Signa TwinSpeed型)檢測并經(jīng)數(shù)字化圖像處理軟件處理，比較2組治療前后骨壞死區(qū)體積、骨壞死區(qū)灰度及股骨頭灰度。③血清學(xué)指標(biāo)：采集患者治療前后清晨空腹靜脈血，經(jīng)離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(bone morphogenetic protein，BMP-2)等指標(biāo)水平。

療效評價參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進行評定。治療后，患者髖關(guān)節(jié)疼痛及積液消失，髖關(guān)節(jié)活動、行走不受限，髖關(guān)節(jié)Harris評分>90分為優(yōu)；髖關(guān)節(jié)疼痛緩解、積液基本消失，活動輕微受限，Harris評分在80～90分為良；髖關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，患者行走距離<300 m，Harris評分在70～79分為可；髖關(guān)節(jié)疼痛、積液基本無改變，活動基本受限，Harris評分<70分為差。比較2組總優(yōu)良率，總優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組總優(yōu)良率比較

治療后，觀察組總優(yōu)良率為67.80%，顯著高于對照組的46.55%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總優(yōu)良率比較(例，%)

2.2 2組Harris評分及VAS評分比較

治療后，2組Harris評分較治療前升高(P<0.05)，VAS評分較治療前下降(P<0.05)；且觀察組Harris評分顯著高于對照組(P<0.05)，VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Harris評分及VAS評分比較(分，

2.3 2組影像學(xué)指標(biāo)比較

治療后，2組患者骨壞死區(qū)體積較治療前下降(P<0.05)，骨壞死區(qū)灰度、股骨頭灰度較治療前升高(P<0.05)；且觀察組骨壞死區(qū)體積低于對照組(P<0.05)，骨壞死區(qū)灰度、股骨頭灰度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組血清學(xué)指標(biāo)

治療后，2組VEGF、BMP-2水平均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組上述血清學(xué)指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

ANFH是臨床常見病，目前發(fā)病機制尚未明確，但大多認為與慢性腎衰竭、酗酒、器官移植、代謝異常、長期使用皮質(zhì)類固醇藥物等有關(guān)。各種致病因素導(dǎo)致骨組織抵御外力作用下降，隨后引發(fā)顯微骨折、骨質(zhì)疏松，最終使得骨組織修復(fù)不完全而出現(xiàn)缺血性壞死。同時血管因素所致的缺血缺氧在ANFH發(fā)病中具有重要作用，血管內(nèi)皮因子的變化可以導(dǎo)致血管強烈收縮，進而引發(fā)股骨頭內(nèi)“高灌低排”的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致骨壞死[6]。此外，ANFH還可能與高脂血癥、脂肪栓塞等加重骨負荷及骨內(nèi)神經(jīng)叢麻痹的因素有關(guān)。如果不及時干預(yù)，ANFH將會影響股骨頭內(nèi)成骨細胞的生長，引發(fā)股骨頭生物力學(xué)改變，出現(xiàn)骨折或股骨頭塌陷，嚴(yán)重影響患者日常生活。臨床往往根據(jù)股骨頭壞死的不同分期進行針對性治療，對于Ⅱ期患者多采用常規(guī)西藥治療。前列地爾作為天然前列腺素物質(zhì)，可擴張血管、抑制血小板聚集，通過改善紅細胞變性能力而降低血液黏度，有效預(yù)防骨關(guān)節(jié)內(nèi)血栓形成，改善骨內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)[7]。但常規(guī)西醫(yī)治療存在一定的藥物不良反應(yīng)，從而影響治療效果。

中醫(yī)認為ANFH屬“骨痹”“瘀血”等范疇，主要病機為肝腎虧虛、經(jīng)脈痹阻。先天不足、后天濫用激素等均可導(dǎo)致肝腎虧虛進而充髓生骨能力下降；同時肝腎虧虛所致血液流動緩慢、瘀滯，使股骨頭血養(yǎng)不足，最終壞死。故治療應(yīng)以疏通痹阻、活血通絡(luò)為主。針刺作為常見的中醫(yī)理療方法，雖具有悠久歷史，但其在鎮(zhèn)痛方面的遠期療效卻少有人知曉。密集型針刺是20世紀(jì)70年代由上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院骨科主任宣蟄人開創(chuàng)，其既有強烈的鎮(zhèn)痛作用，又有遠期的治痛效果，同時凡經(jīng)針刺的部位均可產(chǎn)生持久的肌肉松弛效應(yīng)[8]。為探究其對ANFH的治療效果，本文在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上增加密集型針刺治療，結(jié)果顯示：觀察組Harris評分、VEGF及BMP-2水平均高于對照組，VAS評分低于對照組；說明在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合密集型針刺可以有效改善患者的血清學(xué)指標(biāo)，減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，觀察組的影像學(xué)指標(biāo)較對照組明顯改善?？紤]可能是密集型針刺通過疏通經(jīng)脈、改善血氣運輸，增加了機體內(nèi)血液流量，有效緩解ANFH病情發(fā)展，提高臨床療效；另外，密集型針刺對機體血液循環(huán)的改善，可有效預(yù)防血栓并改善血液瘀阻，為新骨的形成提供足夠的營養(yǎng)支持，從而提高整個壞死區(qū)域的股骨頭密度[9]。

綜上所述，密集型針刺聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療Ⅱ期ANFH患者療效顯著，可以通過改善機體血液循環(huán)，促進血清學(xué)指標(biāo)和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時改善影像學(xué)指標(biāo)。然而，本研究不足之處在于：選擇的樣本量較少，且未對患者進行長期隨訪；后期還需進一步研究加以證明。