韓偉 崔俊偉 黃健 潘艷靜 董偉 高盼盼

肺結(jié)核是由于結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致的慢性傳染性疾病，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重威脅人類健康。由于耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、獲得性免疫缺陷綜 合 征（Acquired immunodeficiency syndrome，HIV）以及肺結(jié)核控制規(guī)劃不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)［1］。在肺結(jié)核的防治過程中，早期發(fā)現(xiàn)并行規(guī)范的治療十分重要。細(xì)菌學(xué)檢查為目前診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但抗酸染色檢查敏感性低，分離培養(yǎng)花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)。如何對(duì)肺結(jié)核快速準(zhǔn)確診斷是目前臨床研究熱點(diǎn)，尤其對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核診斷更是困難，尋找敏感性、特異性高，簡(jiǎn)便、快速的診斷方法是目前臨床研究熱點(diǎn)課題之一［2］。本文使用結(jié)核分枝桿菌免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immuno?globulin GM，IgM）抗體及血清結(jié)核分支桿菌糖脂免疫球蛋白G（Mycobacterium tuberculosis glycolip?id immunoglobulin G，LAM?IgG）聯(lián)合檢測(cè)，分析其對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷價(jià)值，旨在為臨床診療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年7月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的活106 例動(dòng)性肺結(jié)核患者作為觀察組。其中男75 例，女31 例，平均年齡（52.11±6.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核活動(dòng)性判斷規(guī)范及臨床應(yīng)用專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②臨床資料完整；③有咳嗽、消瘦、乏力等臨床表現(xiàn)，X 線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺乏；②存在嚴(yán)重靶器官疾病者；③合并感染性疾病者。根據(jù)患者病情變化分期分為三個(gè)亞組［4］：進(jìn)展期：出現(xiàn)新的活動(dòng)性肺結(jié)核，可見病灶增大、增多，有空洞或空洞變大，痰菌檢查轉(zhuǎn)（+），臨床癥狀進(jìn)展）28 例；好轉(zhuǎn)期（病灶消失好轉(zhuǎn)，空調(diào)縮小或消失，痰菌（-），臨床癥狀改善）41 例；穩(wěn)定期［空洞消失、痰菌（-）持續(xù)6 個(gè)月以上；空洞存在但痰菌轉(zhuǎn)（-）1年以上］37 例。選取101 例同期住院治療非活動(dòng)性肺結(jié)核患者為對(duì)照組，其中男71 例，女30 例，平均年齡（52.26±6.10）歲，疾病類型：支氣管炎、肺炎等。選擇同期99 例健康體檢人群作為健康組，其中男68 例，女31 例，平均年齡（51.87±6.59）歲，入選者身體健康，無肺結(jié)核感染。三組人員一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，受試者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體檢測(cè)

使用膠體金法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均為北京建乃喜生物技術(shù)有限公司提供，檢測(cè)步驟嚴(yán)格遵循試劑所配套說明書進(jìn)行。

1.2.2 LAM?IgG 檢測(cè)

采取受試者靜脈血液1 mL，將血液離心后獲取上清液，檢測(cè)用試劑包括脂阿拉伯甘露糖抗原和膠體金標(biāo)本抗人IgG 單克隆抗體探針，對(duì)照試劑為美國DynaGeN 公司所提供的結(jié)核快捷診斷試劑盒。所有操作均嚴(yán)格按照試劑所配套說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 痰培養(yǎng)

MGIT 960 培養(yǎng)操作按《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》［4］進(jìn)行。將標(biāo)本經(jīng)過NALC?4%NaOH 處理后，靜置15 min，然后加入0.067 mol/L pH 6.8的磷酸鹽緩沖液（PBS）行3 000 r/min 低溫離心15 min 棄上清，將所得菌懸液加入到BACTEC MGIT 960 培養(yǎng)管中進(jìn)行培養(yǎng)，孵育42 d，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并讀取結(jié)果。

1.2.4 X 線檢查所有患者均進(jìn)行X 線檢查，檢查儀器為日本東芝10B?500 m A，了解患者肺部病灶情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG 表達(dá)情況，并計(jì)算結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體、LAM?IgG 單獨(dú)以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷敏感度（真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陰性數(shù)）×100%）、特異度（真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽性數(shù)）×100%）、陽性預(yù)測(cè)值（真陽性數(shù)/（真陽性數(shù)+假陽性數(shù)）×100%）、陰性預(yù)測(cè)值（真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陰性數(shù)）×100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG表達(dá)情況

各組結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG陽性表達(dá)情況：觀察組>對(duì)照組>健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 各組結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG 表達(dá)情況［n（%）］Table 1 expression of Mycobacterium tuberculosis IgG，IgM antibody and Lam IgG in different populations［n（%）］

2.2 不同臨床分期活動(dòng)性肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG 表達(dá)情況

肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌不同時(shí)期IgG、IgM抗體、LAM?IgG 陽性表達(dá)情況：進(jìn)展期>好轉(zhuǎn)期>穩(wěn)定期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同臨床分期活動(dòng)性肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG 表達(dá)情況［n（%）］Table 2 expression of Mycobacterium tuberculosis IgG，IgM antibody and Lam IgG in patients with active pulmonary tuberculosis at different clinical stages［n（%）］

2.3 不同病變范圍活動(dòng)性肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG 表達(dá)情況

病灶≥3 肺野患者結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG 陽性表達(dá)率均明顯高于病灶<3 肺野患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同病變范圍活動(dòng)性肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG 表達(dá)情況［n（%）］Table 3 expression of Mycobacterium tuberculosis IgG，IgM antibody and Lam IgG in patients with active pulmonary tuberculosis in different lesion areas［n（%）］

2.4 結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體、LAM?IgG 單獨(dú)以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷效能比較

以痰培養(yǎng)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，106 例患者痰培養(yǎng)陽性率為37.74（40/106）。聯(lián)合診斷活動(dòng)性肺結(jié)核效能明顯高于三者單獨(dú)檢測(cè)（P<0.05）。見表4。

表4 結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體、LAM?IgG 單獨(dú)以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷效能比較Table 4 Comparison of the diagnostic efficacy of Mycobacterium tuberculosis IgG，IgM antibody，Lam IgG alone and combined detection for active pulmonary tuberculosis

3 討論

臨床中診斷肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)為痰標(biāo)本檢測(cè)，此檢測(cè)特異性高，但是漏診率較高，且所需時(shí)間長(zhǎng)，難以做到快速診斷，如果患者無痰、痰涂片陰性，此檢測(cè)方法更難以做出準(zhǔn)確判斷［5］。

肺結(jié)核與人體的免疫機(jī)制存在著密切的聯(lián)系。相關(guān)研究顯示，肺結(jié)核桿菌再次對(duì)機(jī)體造成侵犯時(shí)，體內(nèi)的B 淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生IgG、IgM 類免疫球蛋白，并使其發(fā)生變化，且在患者痊愈之后的一年左右時(shí)間IgG、IgM 等免疫球蛋白仍會(huì)呈現(xiàn)陽性，在臨床中可通過檢測(cè)免疫球蛋白來了解患者結(jié)核感染情況［6］。有文獻(xiàn)研究顯示，IgG、IgM 在肺結(jié)核患者中檢出率與機(jī)體的免疫情況、疾病程度存在密切的聯(lián)系［7］。病程越長(zhǎng)、病情越嚴(yán)重者越易出現(xiàn)免疫應(yīng)答，IgG、IgM 表達(dá)會(huì)明顯增加。免疫水平高的患者中其免疫應(yīng)答程度也高，陽性率也增加，反之，陽性率較低［8］。

LAM 蛋白抗體屬于結(jié)核桿菌特異性糖脂，也是特異性的非蛋白結(jié)合桿菌抗原，在結(jié)核桿菌表面糖脂結(jié)構(gòu)中廣泛存在，控制機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié)合桿菌的免疫調(diào)節(jié)情況［9?10］。有研究顯示，LAM 蛋白對(duì)巨噬細(xì)胞有抑制作用，可抑制巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)核桿菌的殺傷作用，且抗原性高，能刺激患者機(jī)體產(chǎn)生抗體，是臨床檢查中特異性較高的分子［11?13］。在機(jī)體出現(xiàn)結(jié)核桿菌感染時(shí)會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生LAM?IgG 抗體。Moure 等人［12］研究發(fā)現(xiàn)，LAM?IgG 可能與結(jié)核發(fā)病有著重要的聯(lián)系，為重要的致病因子。

本研究中，不同人群IgG、IgM、LAM?IgG 陽性表達(dá)率比較可發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG 陽性表達(dá)情況為：觀察組>對(duì)照組>健康組，提示三種因子可為活動(dòng)性肺結(jié)核臨床診斷提供參考，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核與非活動(dòng)性肺結(jié)核有鑒別價(jià)值［14］。在不同臨床分期活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，進(jìn)展期IgG、IgM、LAM?IgG 陽性表達(dá)率明顯高于穩(wěn)定期和好轉(zhuǎn)期，病灶范圍超過3 肺野者IgG、IgM、LAM?IgG 檢出陽性率也高于病灶范圍低于3 肺野者，與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符，說明檢測(cè)IgG、IgM、LAM?IgG 表達(dá)情況對(duì)患者病情評(píng)估有較大應(yīng)用價(jià)值［15?16］。經(jīng)痰培養(yǎng)檢查可知106 例患者中陽性率為37.74（40/106），以此為基準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)IgG、IgM、LAM?IgG三者聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.50%、98.46%、94.87%、95.52%，提示三者聯(lián)合診斷活動(dòng)性肺結(jié)核診斷效能高，可有效提高診斷敏感度、特異度，與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符［17?18］。

綜上所述，結(jié)核分枝桿菌IgG、IgM 抗體及LAM?IgG 聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核診斷效能，其陽性表達(dá)率與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，臨床中可通過監(jiān)測(cè)三種因子變化情況，對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)以評(píng)估患者病情。