張人菁 黃焰霞 鄧云新 陳德昌

腦出血急性起病，病情進(jìn)展快，死亡率和致殘率高，其中老年患者約占40%，是腦出血發(fā)病主體［1?2］。老年腦出血常采取開(kāi)顱手術(shù)治療，顱內(nèi)感染是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，增加醫(yī)療成本及住院時(shí)間，且危及患者生命［3］。腦脊液常規(guī)、生化檢測(cè)方便簡(jiǎn)單，在神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染診斷中具有重要地位［4］。已有研究報(bào)道，腦脊液神經(jīng)特異性烯醇化酶（Neuron spe?cific enolase，NSE）、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（Nucleotide?binding oligomerization domain?like receptor protein 3，NLRP3）、肝素結(jié)合蛋白（Hep?arin binding protein，HBP）等指標(biāo)用于神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染診斷［5］。但以往研究中常未區(qū)分神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者是否為開(kāi)顱手術(shù)，有研究明確指出，接受開(kāi)顱手術(shù)、未接受開(kāi)顱手術(shù)患者的感染在病原學(xué)、治療等方面均不同［6］。本研究嘗試分析老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后不同類型病原菌顱內(nèi)感染對(duì)腦脊液NSE、NLRP3、HBP水平的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年8月至2021年10月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院116 例老年腦出血開(kāi)顱術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染與否分為感染組35例，非感染組81 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱CT、磁共振成像（MRI）等確診為腦出血，行開(kāi)顱術(shù)治療；術(shù)后48 h～2 周腰穿采集腦脊液標(biāo)本；感染組符合《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)（2017）》［7］中顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)存在顱內(nèi)感染；合并全身其他部位感染；腦脊液標(biāo)本采集前2 周內(nèi)使用抗生素；二次開(kāi)顱手術(shù)；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙。本研究患者家屬均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

腰穿采集腦脊液標(biāo)本3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NSE、NLRP3、HBP，均采用上海通蔚生物有限公司試劑盒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Logistic回歸分析老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染影響因素；診斷價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取AUC，聯(lián)合預(yù)測(cè)實(shí)施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit（p），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

感染組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)時(shí)間非感染組患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較［n（%）］Table 1 Comparison of basic information between the two groups［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平比較

感染組患者術(shù)后腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平均高于非感染組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后腦脊液NSE、NLRP3、HBP水平比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative cerebrospinal fluid NSE，NLRP3 and HBP levels between 2 groups（±s）

表2 兩組患者術(shù)后腦脊液NSE、NLRP3、HBP水平比較（±s）Table 2 Comparison of postoperative cerebrospinal fluid NSE，NLRP3 and HBP levels between 2 groups（±s）

組別感染組非感染組t 值P 值例數(shù)35 81 NSE（μg/mL）10.69±3.34 5.67±1.69 10.748<0.001 NLRP3（pg/mL）104.39±12.37 88.69±10.25 7.104<0.001 HBP（μg/L）32.80±10.27 17.85±5.41 10.250<0.001

2.3 老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染影響因素分析

Logistic 回歸分析，可知術(shù)后腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平均與老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染獨(dú)立相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染影響因素分析Table 3 Analysis of influencing factors of intracranial infection after craniotomy for senile intracerebral hemorrhage

2.4 老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者病原菌分布

35 例老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者共分離出42 例病原菌，其中革蘭氏陰性菌占45.24%（19/42），革蘭氏陽(yáng)性菌54.76%（23/42）。見(jiàn)表4。

表4 老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染患者病原菌分布Table 4 distribution of pathogens in elderly patients with intracranial infection after craniotomy for intracerebral hemorrhage

2.5 不同類型病原菌顱內(nèi)感染患者腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平比較

老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)革蘭氏陰性菌感染患者術(shù)后腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平均高于革蘭氏陽(yáng)性菌感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不同類型病原菌顱內(nèi)感染患者腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平比較（±s）Table 5 Comparison of NSE，NLRP3 and HBP levels in cerebrospinal fluid of patients with intracranial infection of different types of pathogens（±s）

表5 不同類型病原菌顱內(nèi)感染患者腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平比較（±s）Table 5 Comparison of NSE，NLRP3 and HBP levels in cerebrospinal fluid of patients with intracranial infection of different types of pathogens（±s）

組別革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌t 值P 值n 16 19 NSE（μg/mL）12.89±3.75 8.84±1.74 4.209<0.001 NLRP3（pg/mL）113.00±15.72 97.14±12.11 3.371 0.002 HBP（μg/L）40.65±13.02 26.19±8.07 4.017<0.001

2.6 腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平對(duì)顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值

繪制ROC 曲線，評(píng)價(jià)術(shù)后腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平對(duì)老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合診斷AUC 值最大，診斷效能良好（P<0.05）。見(jiàn)圖1、表6。

表6 腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平對(duì)顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值Table 6 diagnostic value of cerebrospinal fluid NSE，NLRP3 and HBP levels in intracranial infection

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

NSE 是糖酵解關(guān)鍵酶，絕大部分分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，定位于腦灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞和末梢神經(jīng)元，是神經(jīng)元損害的敏感標(biāo)志物［8］。本研究數(shù)據(jù)顯示，感染組患者術(shù)后腦脊液NSE 水平均高于非感染組患者，術(shù)后腦脊液NSE 水平為顱內(nèi)感染影響因素。NSE 是神經(jīng)組織病理?yè)p傷的特異性生化指標(biāo)，腦損傷時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞崩解，血腦屏障破壞，NSE進(jìn)入腦脊液中，使其濃度增高。顱內(nèi)感染可導(dǎo)致不同程度腦實(shí)質(zhì)損害，進(jìn)而引起腦脊液NSE 水平升高。這與文獻(xiàn)報(bào)道的癲癇、顱腦外傷、缺氧性腦損傷等所致腦組織損傷的結(jié)果相似［9］。

HBP 是來(lái)源于中性粒細(xì)胞的顆粒蛋白，作為炎性蛋白，可通過(guò)中和脂多糖的類脂A 起到抗菌作用，還能趨化中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞因子釋放及白細(xì)胞募集，同時(shí)，可增加血管內(nèi)皮通透性，誘導(dǎo)白細(xì)胞至感染部位［10?11］。近年來(lái)，HBP 在局灶性感染、全身性感染疾病方面應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道不斷增多［12?14］。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液HBP 高水平，為顱內(nèi)感染影響因素。顱內(nèi)感染患者伴發(fā)炎癥反應(yīng)會(huì)引起腦脊液中性粒細(xì)胞水平增加，細(xì)菌或其毒素刺激中性粒細(xì)胞釋放大量HBP。既往也有研究探討腦脊液HBP 水平與顱內(nèi)感染的相關(guān)性，如劉美等［15］研究顯示，開(kāi)顱術(shù)后細(xì)菌性顱內(nèi)感染患者腦脊液HBP 水平顯著高于未感染患者，且升高幅度與感染嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后相關(guān)；劉俊等［16］研究表明，相較于腦脊液WBC、GLU 等傳統(tǒng)指標(biāo)，腦脊液HBP 對(duì)開(kāi)顱術(shù)后早期顱內(nèi)感染具有更高診斷價(jià)值。均支持本研究結(jié)論。

炎癥小體在固有免疫和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，目前，NLRP3 是經(jīng)鑒定的研究最為廣泛、機(jī)制最為復(fù)雜的炎癥小體。肖漢森等［17］研究顯示，炎癥小體的異常激活與腸道病毒71 型（EV71）感染的小鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和神經(jīng)元損傷密切相關(guān)。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后腦脊液NLRP3 高水平為老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素。NLRP3可被多種形態(tài)結(jié)構(gòu)和分子序列完全不同的模式分子活化，可感應(yīng)病毒、細(xì)菌等病原微生物的入侵［18］。但NLRP3 相關(guān)活化機(jī)制尚未闡明，需進(jìn)一步綜合利用細(xì)胞生物學(xué)、結(jié)構(gòu)生物學(xué)、生物化學(xué)等手段進(jìn)一步探究，鑒定關(guān)鍵蛋白或信號(hào)通路。

本研究還發(fā)現(xiàn)，老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)革蘭氏陰性菌感染患者術(shù)后腦脊液NSE、NLRP3、HBP 水平均高于革蘭氏陽(yáng)性菌感染患者。提示腦脊液NSE、NLRP3、HBP 對(duì)顱內(nèi)感染病原菌鑒別具有一定價(jià)值?？紤]與革蘭陰性菌主要結(jié)構(gòu)成分脂多糖特異性通過(guò)Toll 樣受體誘發(fā)更為嚴(yán)重的免疫?炎性反應(yīng)有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)NSE、NLRP3、HBP 聯(lián)合診斷老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染的AUC 值最高，提示各指標(biāo)聯(lián)合可為臨床診斷老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染提供更有效量化參考。雖聯(lián)合檢測(cè)達(dá)到了更高的靈敏度，但值得注意的是其特異性卻不如NLRP3 單個(gè)指標(biāo)，聯(lián)合診斷特異度為79.01%與NLRP3 特異度85.19%相差較小，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，加之聯(lián)合診斷綜合考慮AUC 值、特異度及敏感度等，故特異度的微小差異可忽略不計(jì)。

綜上可知，腦脊液NSE、NLRP3、HBP 是老年腦出血開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染良好的診斷指標(biāo)，且有助于鑒別革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽(yáng)性菌感染，指導(dǎo)抗生素治療。