李 紅，李海萍，楊 茜，宋文紅，吳桂蓮，江 珉

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院，云南 650032

老年病科由于病人病種多且有慢性疾病基礎(chǔ)，多病共存使病人治療周期較長，同時老年病人外周血管差，穿刺困難，PICC技術(shù)運用廣泛，維護中使用思樂扣可有效降低非計劃拔管，但其成本消耗高[1]。為了保證其固定效果，防止穿脫衣服、手臂活動時帶出導管，或因?qū)Ч苣┒酥亓ψ饔脤е聦Ч苊摮?，亟須改進導管固定方法，且固定方式不影響對穿刺部位的評估和監(jiān)測，不影響血液循環(huán)和藥物治療[2]。本研究采用 3 種不同固定方法，進行并發(fā)癥、維護頻次與成本消耗比較，為臨床合理選擇PICC導管外固定方法提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選2020年1月—2020年9月入住老年病科的PICC帶管病人，病人在觀察期間有死亡或轉(zhuǎn)科、出院等流動情況，自動取消該病例計數(shù)，最終入選120例。

年齡80～109歲；男81例，女39例；肺源性心臟病31例，慢性阻塞性肺疾病11例，腦出血12例，肺癌8例，糖尿病15例，腦梗死后遺癥9例，消化道出血8例，細菌性肺炎12例，感染性休克5例，胰腺炎9例。按照入院時間順序先后依次分配入組，即無菌透明敷貼+膠布高舉平臺固定法組(高舉平臺法組)、無菌透明敷貼+思樂扣固定法組(思樂扣固定法組)、無菌透明敷貼+膠布鎖扣固定法組(鎖扣固定法組)，每組40例。選擇的PICC管路均為BD公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC，敷貼使用3M防水醫(yī)用貼膜，膠布為3M宜拉繆帶2733型號，消毒液為2%安爾碘。3 組病人性別、年齡、病種比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院審核，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準，同時參與此次臨床試驗的病人均簽署知情同意書。排除標準：非肘上置管，管路外露>5 cm，對乳膠過敏者，局部皮膚破潰者。

1.2 方法

1.2.1 PICC管路維護

參加維護的專職護士均進行統(tǒng)一標準培訓并考核合格，按《輸液治療護理實踐指南》中心靜脈敷料更換操作流程[3]執(zhí)行，根據(jù)分組選擇不同的固定方法進行維護，如發(fā)生敷貼卷邊、敷貼浮起及穿刺點滲血及時更換[4]。專職護士每日09：00進行綜合評估，并實時記錄在PICC靜脈導管評估表上，設(shè)置每組的觀察周期為 14 d，思樂扣及修剪使用的改良膠布為一次性使用，每次維護時需要更換。

1.2.2 PICC管道固定

①高舉平臺法：PICC外露管道U型向上擺放后敷貼固定，敷貼上方延長管處給予3M膠布高舉平臺法固定。②思樂扣固定法：采用將蝶翼部固定在思樂扣中并貼合在皮膚上，再應(yīng)用透明貼膜固定。③鎖扣固定法：PICC外露管路U型向上擺放，粘貼敷貼效果為固定翼全覆蓋入透明敷貼內(nèi)，在透明敷貼上方延長管部分使用鎖扣固定方法固定。

1.2.3 鎖扣固定法

取3M宜拉繆帶2733型號膠布大小2條，大的4 cm×8 cm，小的2 cm×6 cm；固定方法見圖 1。小膠布高舉平臺固定在固定翼遠端的延長管上，再延大膠布長邊正中間剪開一條1.5 cm長的缺口，將其開口對準高舉平臺處的膠布，并將其卡住粘貼在透明敷貼的上邊緣。 優(yōu)點：PICC延長管路被牽拉或重力原因擺動時，小膠布與大膠布開口形成的卡扣正好卡在固定翼遠端，給其一個反作用力，大的一塊膠布與無菌透明敷貼上沿相粘貼，減小了延長管直接對敷貼邊緣的拉力，從而避免因延長管向下的重力與拉力而引起敷貼卷邊情況。

圖1 鎖扣固定法

1.3 評價指標

①非計劃脫管程度[5]，輕度脫出：1～5 cm；中度脫出：5～10 cm；重度脫出：10～20 cm。維護頻次及相關(guān)醫(yī)療費用，觀察期內(nèi)每種固定方法每次維護產(chǎn)生的費用總和。②接觸性皮炎[6]，輕度：輕微的皮膚瘙癢、紅斑，面積<5 cm×5 cm；中度：明顯的皮膚瘙癢，出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕，面積<10 cm×12 cm；重度：皮膚瘙癢難忍，出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出，面積>10 cm×12 cm。③穿刺點處切口愈合情況[7]：用透明敷貼直接覆蓋，穿刺點無滲血滲液，無須加壓包扎，穿刺點無紅、腫、熱、痛，PICC保留。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 非計劃脫管程度(見表1)

表1 各組非計劃脫管程度發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.2 接觸性皮炎(見表2)

表2 各組接觸性皮炎發(fā)生率比較單位：例(%)

2.3 維護頻次與維護費用(見表3)

表3 各組維護頻次與維護費用比較

2.4 切口愈合時間

僅對兩組的部分病人進行了統(tǒng)計，詳見表4。

表4 兩組切口愈合時間比較

3 討論

3.1 不同固定方法對肘上PICC管道非計劃脫管的影響

本研究顯示思樂扣固定與鎖扣固定兩種方式均能有效預(yù)防非計劃脫管。PICC管道在使用過程中，其延長管連接有三通管道、無針接頭、連接管、輸液器等輸液裝置，增大了遠端的重力[1]，容易因翻身、穿脫衣服或管道下垂的重力牽拉PICC管路，而導管的固定不當，是引起導管移位或脫出最重要的原因之一[8-9]。張靜娟等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，PICC移動/脫管率分別6.92%和16.8%。思樂扣固定法在預(yù)防非計劃脫管有效[11]，但成本較高，且一部分地區(qū)不納入醫(yī)保費用管理；鎖扣固定方法使用材質(zhì)為加壓固定膠帶，是彈力棉布背襯、丙烯酸酯粘膠和離型紙組成，加入了彈力絲的棉布背襯，彈性好、順應(yīng)性強，針對不規(guī)則的部位，粘性穩(wěn)定、牢固、透氣性好[12]。并與透明敷貼相疊合，大大減少了貼膜卷邊、松動等常見情況；“一字”修剪的膠帶開口卡住固定翼，增大固定面積。臨床需要強化護士維護固定法，做好病人及家屬的健康教育，尤其是居家期間注意薄弱環(huán)節(jié)防護，防止隱性脫管的發(fā)生[13]。

3.2 不同固定方法對局部接觸性皮炎的影響

接觸性皮炎是醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)的一種[14]，指在移除粘膠產(chǎn)品后出現(xiàn)持續(xù) 30 min 或以上的紅斑和/或其他的皮膚異常，包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂。 接觸性皮炎分為過敏性接觸性皮炎和刺激性接觸性皮炎[15]，其中刺激性接觸性皮炎占絕大部分，但兩者區(qū)分較難，過敏性接觸性皮炎屬于典型的接觸性 Ⅳ 型超敏反應(yīng)[16]。思樂扣法固定組與膠布鎖扣固定法組在減少接觸性皮炎方面效果更佳。相較之高舉平臺法發(fā)生接觸性皮炎發(fā)生率較高，分析原因可能是因為普通膠布不透氣，加之維護次數(shù)增加，較為頻繁撕脫敷貼，消毒液刺激等有關(guān)[17]，高齡病人皮膚皮脂分泌減少，皮膚的各項功能降低，脆弱性增加[15]，而鎖扣固定方法使用的是3M宜拉繆帶2733型號的膠布，為布質(zhì)材料，較為透氣，更換頻次相對較少，換藥次數(shù)減少，降低了消毒液對皮膚的刺激機會及接觸性皮炎的發(fā)生率；思樂扣在使用前，涂擦皮膚保護劑，能形成一層保護膜，起到保護皮膚的作用。本試驗觀察周期為2周，僅有輕度皮炎發(fā)生且僅為8%，與趙慧函等[18]的結(jié)果9.8%相似，低于林素蘭等[14]研究中接觸性皮炎的發(fā)生率11.24%，究其原因，可能與研究時間長短及氣溫不同有關(guān)，本研究中觀察對象所處地理位置在四季如春的昆明市，常年氣候溫度不超過28 ℃，觀察時間僅為14 d，缺乏在較長時間內(nèi)的接觸性皮炎方面的觀察，期望后期繼續(xù)研究。在氣溫較高出汗多的地區(qū)，可使用安普貼，有效固定導管加速皮膚愈合[19]，對于嚴重的接觸性皮炎病人，可使用脂質(zhì)保濕霜[20]、水膠體敷料[21]來增強皮膚屏障保護功能，盡量避免使用激素。

3.3 不同固定方法對護理工作量及醫(yī)療成本的影響

高舉平臺固定方法在維護頻次(4.18±1.01)次與產(chǎn)生的總費用(200.82±48.58)元方面均不占優(yōu)勢，思樂扣固定法組與鎖扣固定法組所產(chǎn)生的維護平均頻次相近，而平均總費用思樂扣固定法組最高。目前，PICC外露管路多為U型向上擺放透明敷貼固定，延長管路再反折向下固定于透明敷貼上，勢必延長管路引出于透明敷貼部位形成不規(guī)則凸起，當病人穿脫衣服時，極易出現(xiàn)刮擦，而引起手臂上方的敷貼卷邊或脫落。雖然高舉平臺法在敷貼上方有邊緣加固作用，但由于延長管路反折仍然存在。加之延長管重力的原因而擺動，牽拉敷貼上方邊緣，極易出現(xiàn)敷貼卷邊，膠布脫落現(xiàn)象。鎖扣固定方法，使延長管至膠布中央引出，受力點在膠布中點，四周都有支撐，減少了一方受力，加之鎖扣加固了對敷貼上端邊緣的覆蓋，減少了敷貼卷邊機會。

3.4 不同固定方法對切口愈合時間的影響

本研究顯示采集到思樂扣固定法組新置管27例，穿刺點傷口愈合時間為(2.26±1.48)d；鎖扣固定法組新置管23例，穿刺點愈合時間為(1.74±1.01)d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。這可能與PICC管路外露長度均控制在3～4 cm，并采用縱向切口方式[22]切口離肘關(guān)節(jié)5～8 cm，避免了因手臂運動而造成管路移位有關(guān)，從而減少了對穿刺點傷口的影響。

4 小結(jié)

鎖扣固定方法與思樂扣固定方法固定效果相似，且成本低，取材簡單，減少了維護頻次和護理工作量。