雷延源，崔香淑

延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林133000

隨著護(hù)理教學(xué)體制改革的推進(jìn)和護(hù)理教育質(zhì)量的提高，護(hù)理教學(xué)的手段與方法也呈多樣化、系統(tǒng)化發(fā)展。概念圖作為一種新的學(xué)習(xí)方法融入護(hù)理教學(xué)和臨床實(shí)踐中，已成為當(dāng)前研究的熱門話題[1]。早在20世紀(jì)80年代，美國(guó)康泰爾大學(xué)的Novak等[2]教授提出通過(guò)繪制概念圖的方法提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的教學(xué)策略，后經(jīng)發(fā)展，概念圖作為一種教學(xué)方法引入護(hù)理教育領(lǐng)域[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育領(lǐng)域開(kāi)展的研究較多，已證實(shí)概念圖在護(hù)理教學(xué)方面可以取得顯著效果，有助于提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用[4-5]。評(píng)判性思維能力被認(rèn)為是護(hù)理核心能力的重要組成部分[6]，然而護(hù)生畢業(yè)后走向臨床是否具備批判性思維能力值得進(jìn)一步探討，因此，從護(hù)生階段開(kāi)始即需培養(yǎng)批判性思維能力，以便到臨床護(hù)理崗位可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。鑒于當(dāng)前針對(duì)概念圖是否可以有效提高護(hù)生及臨床護(hù)士的批判性思維能力尚缺乏循證依據(jù)，本研究特采用Meta分析的方法探討概念圖對(duì)護(hù)生及臨床護(hù)士評(píng)判性思維能力的影響，以期為護(hù)理教育領(lǐng)域更廣泛應(yīng)用概念圖提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為護(hù)理學(xué)在校學(xué)生或臨床護(hù)士；②研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或類實(shí)驗(yàn)；③試驗(yàn)組為概念圖應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)或臨床實(shí)踐的干預(yù)方法，對(duì)照組接受傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)方法或傳統(tǒng)護(hù)理實(shí)踐方法；④結(jié)局指標(biāo)為護(hù)生或臨床護(hù)士的評(píng)判性思維/批判性思維。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、會(huì)議論文、原始文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全或無(wú)法轉(zhuǎn)換。

1.2 檢索策略

中文文獻(xiàn)以“概念圖”“護(hù)生/護(hù)士”“護(hù)理教育”“評(píng)判性思維/批判性思維”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WangFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。英文文獻(xiàn)以“nurses/nursing students”“nursing education”“concept map”“critical thinking”為檢索詞，檢索PubMed、Web of Science、EMbase和the Cochrane Library。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年3月1日，同時(shí)根據(jù)參考文獻(xiàn)手動(dòng)檢索進(jìn)一步補(bǔ)充。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)各自獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，在排除明顯不符合的文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀全文，以最終確定納入文獻(xiàn)，對(duì)存在分歧的研究由第3位研究者決定是否納入。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量由Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)定。內(nèi)容包括：隨機(jī)分配、隱藏分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他偏倚來(lái)源。最后將納入的研究分為3個(gè)等級(jí)：①A級(jí)，所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均正確，低度偏倚；②B級(jí)，有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上指標(biāo)未描述，中度偏倚；③C級(jí)，有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上指標(biāo)不正確或未使用，高度偏倚[7]。

1.4 數(shù)據(jù)提取

采用統(tǒng)一的表格提取數(shù)據(jù)，包括：① 研究的一般情況、作者姓名、發(fā)表年份等；②樣本量；③試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施；④量表來(lái)源；⑤文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.3軟件進(jìn)行 Meta分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)(α=0.05)并結(jié)合I2定量分析確定研究間異質(zhì)性。若P≥0.1且I2<50%時(shí)，表明研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%時(shí)，表明研究間臨床異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[8]。效應(yīng)量合并時(shí)，連續(xù)性資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初次檢索獲得文獻(xiàn)264篇，查重后得到文獻(xiàn)214篇，經(jīng)閱讀文題及摘要排除與主題無(wú)關(guān)、研究類型、綜述等文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除干預(yù)措施不符合納排標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)為C級(jí)以及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)[9-17]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 納入文獻(xiàn)的流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的文獻(xiàn)質(zhì)量對(duì)所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入的9篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。9篇文獻(xiàn)中1篇文獻(xiàn)[16]采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法；1篇文獻(xiàn)[10]對(duì)護(hù)生的隨機(jī)化分組是基于學(xué)生編號(hào)進(jìn)行的，以奇數(shù)結(jié)束的學(xué)生分配到對(duì)照組，以偶數(shù)結(jié)束的學(xué)生分配到試驗(yàn)組；2篇文獻(xiàn)[12，14]均提及隨機(jī)，但并未闡述具體的隨機(jī)方法。9篇文獻(xiàn)分配隱藏均未闡述；有3篇文獻(xiàn)[9-10，12]描述了為試驗(yàn)組與對(duì)照組互相作用造成污染，研究過(guò)程采取2個(gè)階段進(jìn)行。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2，納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚見(jiàn)圖2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚的百分比圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 概念圖對(duì)護(hù)生和臨床護(hù)士評(píng)判性思維的影響 9項(xiàng)研究[9-17]報(bào)道了不同的概念圖干預(yù)方法對(duì)護(hù)生或臨床護(hù)士評(píng)判性思維的影響，最終獲得樣本試驗(yàn)組601例，對(duì)照組608例，對(duì)依從性結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=90%，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生和臨床護(hù)士的評(píng)判性思維能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD =0.98，95%CI(0.57，1.39)，P<0.000 01]，詳見(jiàn)圖3。

圖3 兩組護(hù)生和臨床護(hù)士評(píng)判性思維能力比較的Meta分析

2.3.2 不同國(guó)家概念圖對(duì)護(hù)生和臨床護(hù)士評(píng)判性思維的影響

根據(jù)研究進(jìn)行亞組分析，經(jīng)χ2檢驗(yàn)并用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，結(jié)果顯示，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外概念圖干預(yù)方法均可提高護(hù)生和臨床護(hù)士的評(píng)判性思維能力[國(guó)內(nèi)：SMD =0.76，95%CI(0.28，1.25)，P=0.002；國(guó)外：SMD =1.11，95%CI(0.53，1.69)，P=0.000 2]，詳見(jiàn)圖4。

圖4 不同國(guó)家護(hù)生和臨床護(hù)士評(píng)判性思維能力比較的亞組分析

2.4 發(fā)表性偏倚及敏感性分析

本研究采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的判斷，納入研究均較集中，故存在發(fā)表偏倚的可能性較小。對(duì)本研究各項(xiàng)對(duì)比指標(biāo)分別用固定和隨機(jī)2種不同的模型計(jì)算并比較結(jié)果，可以根據(jù)2個(gè)結(jié)果的一致性程度來(lái)判斷可靠性大小[18]。發(fā)現(xiàn)2種模型合并的SMD值及95%CI差別不大，故認(rèn)為本研究的文獻(xiàn)結(jié)果可以合并。

3 討論

3.1 概念圖對(duì)護(hù)生及臨床護(hù)士的評(píng)判性思維能力影響

評(píng)判性思維又被稱為批判性思維，最早源于古希臘哲學(xué)家蘇格拉底。評(píng)判性思維于20世紀(jì)80年代引入護(hù)理領(lǐng)域，并作為護(hù)理學(xué)科的理論與哲學(xué)基礎(chǔ)。此后有護(hù)理學(xué)者將其賦予新的內(nèi)涵，認(rèn)為評(píng)判性思維是護(hù)理人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題解決方法的思維和推理過(guò)程，而非單一的解答，是以護(hù)理目標(biāo)為導(dǎo)向，以護(hù)理專業(yè)知識(shí)、技能為基礎(chǔ)，在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中不斷做出合理的評(píng)估、判斷及自我調(diào)控的反思推理過(guò)程[19]。目前評(píng)判性思維已經(jīng)成為護(hù)生在校學(xué)習(xí)或臨床護(hù)士工作中所必須具備的核心能力之一，因此，需要國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視和加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)理人員的評(píng)判性思維能力。本研究結(jié)果表明，概念圖作為一種學(xué)習(xí)方法可以明顯提高護(hù)生和臨床護(hù)士的評(píng)判性思維能力，且優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)方法或傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法(P<0.01)，這與Roshangar等[20]的研究結(jié)果相似。分析原因可能是概念圖能夠?qū)?fù)雜的護(hù)理知識(shí)與概念以圖解的方式更加直觀地、結(jié)構(gòu)化地展現(xiàn)出來(lái)，對(duì)比傳統(tǒng)的死記硬背的方法更能幫助護(hù)理人員理論聯(lián)系實(shí)際，便于理解和記憶。因此，概念圖值得在護(hù)理教育領(lǐng)域進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。目前，國(guó)外將概念圖應(yīng)用于科研和教學(xué)比較普遍，一些研究表明概念圖是一種有效的實(shí)用性教學(xué)工具，不僅對(duì)護(hù)生和護(hù)士有顯著的促進(jìn)作用，而且對(duì)病人的健康教育也起到良好的效果[21-23]。然而在國(guó)內(nèi)雖然有較多的關(guān)于概念圖的實(shí)例應(yīng)用研究，但其在各高校的護(hù)理教學(xué)與臨床實(shí)踐中應(yīng)用仍然不足[24]。筆者認(rèn)為可能有2方面原因。其一，在國(guó)內(nèi)護(hù)理教學(xué)中缺乏對(duì)概念圖的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致教師在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中難以真正應(yīng)用好概念圖，因而忽略了使用概念圖對(duì)護(hù)生的批判性思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)；其二，在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中就診病人多，護(hù)士工作壓力大，重復(fù)式的護(hù)理操作成為臨床護(hù)士的主要工作，因此往往缺乏批判性思維模式。本研究以護(hù)生和臨床護(hù)士的評(píng)判性思維能力為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法將研究條件相同的獨(dú)立發(fā)表的研究報(bào)道進(jìn)行綜合分析，以期為今后提高護(hù)生和臨床護(hù)士的批判性思維能力及應(yīng)用研究提供依據(jù)。

本次Meta分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較大，故采用了隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析可能與納入的研究對(duì)象包括護(hù)生和護(hù)士有關(guān)，這2個(gè)人群的教育背景和臨床經(jīng)驗(yàn)均存在較大差異，故有待于后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。但是以不同研究實(shí)施的國(guó)家為區(qū)分點(diǎn)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果進(jìn)一步表明國(guó)內(nèi)和國(guó)外研究均顯示概念圖對(duì)護(hù)生和臨床護(hù)士的影響是積極的，有利于護(hù)生及臨床護(hù)士的評(píng)判性思維能力的提高。因此，在今后護(hù)理教育與臨床護(hù)理實(shí)踐中需要積極推廣和應(yīng)用概念圖這一學(xué)習(xí)方法，有利于提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)從而推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

3.2 本研究的局限性

①本次研究納入的RCT和類實(shí)驗(yàn)研究難以做到測(cè)量工具上的統(tǒng)一，建議以后研究者可以應(yīng)用較為普適的測(cè)量工具進(jìn)行更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT；②本研究雖然進(jìn)行了亞組分析，但異質(zhì)性還是相對(duì)較大，故采用了隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，其結(jié)果仍表明概念圖可以明顯提高護(hù)生和護(hù)士的評(píng)判性思維；③納入文獻(xiàn)的方法學(xué)缺陷問(wèn)題可能對(duì)分析結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。

4 總結(jié)與展望

目前，評(píng)判性思維已經(jīng)被公認(rèn)為是培養(yǎng)護(hù)理人員的核心能力之一，但因其具有較強(qiáng)的邏輯性以及復(fù)雜、抽象的特點(diǎn)，需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐及檢驗(yàn)才可促進(jìn)護(hù)理人員思維的轉(zhuǎn)變，從而使其能夠在多變復(fù)雜的臨床工作環(huán)境中更好地適應(yīng)。對(duì)于我國(guó)的護(hù)理教育領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，未來(lái)還需要不斷地探索出適合我國(guó)護(hù)理人員實(shí)際情況的培養(yǎng)方法，以切實(shí)提高護(hù)理人員評(píng)判性思維能力。在護(hù)理學(xué)科中積極應(yīng)用概念圖是護(hù)理教學(xué)方法和觀念的進(jìn)步，也是以護(hù)理核心能力為本位教育的具體體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，概念圖應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)和臨床實(shí)踐中，可以提高護(hù)生和臨床護(hù)士的評(píng)判性思維能力，提高專業(yè)綜合素質(zhì)。但是由于本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量不一、數(shù)量較少，未來(lái)還需要大樣本、高質(zhì)量的RCT來(lái)確認(rèn)概念圖在護(hù)理教學(xué)和臨床實(shí)踐中的優(yōu)勢(shì)。