蔡治東 王興 尹繼林 陳芝峂 王靖

摘 ? ?要：目的：對(duì)體育鍛煉改善老年人認(rèn)知癥的干預(yù)效果及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)。方法：檢索國(guó)內(nèi)外6大電子數(shù)據(jù)庫(kù)中體育鍛煉干預(yù)老年人認(rèn)知功能的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2020年2月20日。采用 R-AMSTAR評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，采用 GRADE 評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)。結(jié)果：最終納入20篇Meta分析，R-AMSTAR評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，所有納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較高。GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示，24個(gè)結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量為高級(jí)，25個(gè)為中級(jí)。與對(duì)照組相比，72個(gè)結(jié)局指標(biāo)中有39個(gè)顯著性改善。體育鍛煉對(duì)整體認(rèn)知功能的干預(yù)效果已形成共識(shí)，對(duì)執(zhí)行功能、記憶功能、注意等干預(yù)效果仍需進(jìn)一步證實(shí);有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、多成分運(yùn)動(dòng)和身心運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知癥的干預(yù)效果已被證實(shí);研究多采用每周鍛煉2～4次，每次30～60min，中等強(qiáng)度，12～24周的干預(yù)方案。結(jié)論：體育鍛煉是改善老年人認(rèn)知癥的一種有效安全的方法，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、多成分運(yùn)動(dòng)和身心運(yùn)動(dòng)均有干預(yù)效果。

關(guān)鍵詞：體育鍛煉;老年人;認(rèn)知癥;干預(yù)效果;Meta分析;系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：G 80-3 ? ? ? ? ? 學(xué)科代碼：040302 ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract：Objective： To evaluate the efficacy and safety of physical exercise in improving cognitive decline in the elderly with cognitive impairment. Methods： We searched 6 electronic databases for systematic reviews on the effects of exercise on cognitive function， published up to February 20， 2020. R-AMSTAR was used to evaluate the methodological quality of the included study， and the GRADE evaluation system was used to grade the quality of evidence. Results： A total of 20 Meta-analyses were included， the results of R- AMSTAR showed that the methodological quality of all the included studies was high. GRADE evidence quality evaluation showed that the evidence quality of 24 outcomes was high， 25 were intermediate. Compared with the control group， 39 of the 72 outcomes were significantly improved. The efficacy of physical exercise on global cognition has reached a consensus， while the efficacy of executive function， memory function and attention needs to be further confirmed. The efficacy of aerobic exercise， resistance exercise， multi-component exercise， and mind-body exercise has been proved. The intervention programs of exercise， 2～4 times a week， 30～60 minutes every session， moderate-intensity， and 12～24 weeks of duration， were mostly used in the study. Conclusion： Physical exercise is a safe and effective method to improve the cognitive function of the elderly with cognitive impairment. Aerobic exercise， resistance exercise， mind-body exercise， and multi-component exercise are all effective.

Keywords：physical exercise; the elderly; cognitive impairment; efficacy; meta-analysis; overview of systematic review

隨著老齡人口的日益增加，輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment， MCI）、癡呆（dementia，DA）等類型的認(rèn)知癥患者數(shù)量越來(lái)越多，有研究顯示，我國(guó)60～70歲、70～80歲、80歲以上3個(gè)年齡段輕度認(rèn)知障礙的患病率分別為9.93%、18.46%，26.13%[1]。如何改善認(rèn)知癥老年人的認(rèn)知功能，提高晚年生活質(zhì)量，己成為老齡化社會(huì)亟待解決的問(wèn)題。

盡管橫斷面研究的結(jié)果已經(jīng)提供了體育鍛煉對(duì)認(rèn)知癥有益影響的確鑿證據(jù)，但有關(guān)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果并沒(méi)有形成共識(shí)[2-3]，有些研究設(shè)計(jì)、干預(yù)方案等方面存在的差異[4-5]，使得研究結(jié)果變得相當(dāng)復(fù)雜。此外，多篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析研究結(jié)果也表明，體育鍛煉對(duì)改善認(rèn)知癥有一定效果，但是各系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量存在一定差異，證據(jù)等級(jí)仍不明確[6-7]，有必要對(duì)前人的RCT和Meta分析的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)是針對(duì)同一健康問(wèn)題的病因、診斷、治療和愈后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)的一種綜合研究方法[8]。它從更高的層次上對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的信息進(jìn)行綜合，比一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)蘊(yùn)含的信息量更加豐富和全面，為證據(jù)使用者提供更集中的高質(zhì)量證據(jù)。對(duì)疾病的不同臨床問(wèn)題，證據(jù)使用者需要檢索、閱讀大量系統(tǒng)綜述，系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)可以解決這一費(fèi)時(shí)費(fèi)力的問(wèn)題。此外，系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)可以分析不同干預(yù)措施對(duì)同一疾病，同一干預(yù)措施對(duì)同一疾病的不同測(cè)量指標(biāo)，同一干預(yù)措施對(duì)不同疾病的影響，以及干預(yù)措施的不良反應(yīng)。

對(duì)體育鍛煉干預(yù)老年人認(rèn)知癥的Meta分析進(jìn)行再評(píng)價(jià)，采用R-AMSTAR評(píng)估納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量[9]，并通過(guò)GRADE[10]對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，歸納不同體育鍛煉方案對(duì)整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶功能等認(rèn)知領(lǐng)域的干預(yù)效果，以及相同體育鍛煉方案對(duì)不同認(rèn)知功能的影響，以期為臨床實(shí)踐和社會(huì)體育指導(dǎo)員提供參考。

1 ? 資料與方法

1.1 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為Meta分析。②研究對(duì)象為患MCI、DA的老年人。③干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組采用體育鍛煉干預(yù)，對(duì)照組采用空白對(duì)照或健康教育、社會(huì)集會(huì)、拉伸等措施。④結(jié)局指標(biāo)為整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶功能、注意、視空間能力、信息處理速度、語(yǔ)言等。

1.1.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文文獻(xiàn);②未對(duì)原始研究進(jìn)行合并定量分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià);③無(wú)法提取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 ?文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、The Cochrane Library、PsycINFO、Web of Science、萬(wàn)方和CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)體育鍛煉干預(yù)老年人認(rèn)知功能的Meta分析， 檢索期限均從各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)收錄起始年限至2020年2月20日。中文檢索詞如下：老年人、體育鍛煉、運(yùn)動(dòng)、體育活動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、身心運(yùn)動(dòng)、輕度認(rèn)知障礙、阿爾茨海默癥、認(rèn)知衰退、癡呆、認(rèn)知功能、記憶、執(zhí)行功能、注意力、元分析;英文檢索詞如下：old people、exercise、physical activity、aerobic exercise、resistance training、mind-body exercise、mild cognitive impairment、cognitive decline、dementia、Alzheimer’s disease、cognitive function、executive function、memory、attention、meta-analysis、systematic review。使用布爾邏輯、截詞等方法連接檢索詞形成合理的檢索策略。

1.3 ?文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由本文的2位作者分別按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，篩選結(jié)束后，將提取的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，若有分歧，則由本文的第3位作者共同討論決定是否納入。

用事先設(shè)計(jì)的EXCEL數(shù)據(jù)表提取納入文獻(xiàn)的信息并編碼。若文獻(xiàn)數(shù)據(jù)缺失或無(wú)法提取，則請(qǐng)求作者提供原始數(shù)據(jù)。

提取的數(shù)據(jù)主要包括：①文獻(xiàn)基本信息，作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施、對(duì)照措施。②主要結(jié)局指標(biāo)、效應(yīng)量及95%的置信區(qū)間、主要結(jié)論。③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、R-AMSTAR方法學(xué)評(píng)價(jià)要素信息、結(jié)局證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)要素信息。④體育鍛煉變量，根據(jù)本團(tuán)隊(duì)前期研究結(jié)果進(jìn)行劃分[11]。

1.4 ?質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 ?方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由本文2位作者分別對(duì)納入的文獻(xiàn)利用R-AMSTAR量表，量表共11個(gè)條目，根據(jù)每個(gè)條目“符合”“部分符合”“不符合”的情況評(píng)為1～4分，總分最高44分，最低11分[12]。Kappa系數(shù)≤0.2、0.21～0.4、0.41～0.6、0.61～0.80和0.81～1，分別表示較差、一般、中等、較好和極好的一致性[13]，本文Kappa系數(shù)為86.3%，有很好的一致性。

1.4.2 ?證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本文運(yùn)用GRADE系統(tǒng)對(duì)納入的Meta分析結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)。

2 ? 結(jié)果

2.1 ?文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)檢索PubMed（n=48）、WOS（n=92）、Cohran（n=47）、PsyINFO（n=51）、知網(wǎng)（n=73）、萬(wàn)方（n=96）6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)得到407篇相關(guān)文獻(xiàn)，手動(dòng)檢索到11篇文獻(xiàn)。除重后得到文獻(xiàn)369篇，初篩獲得46篇，排除323篇，最終納入20篇文獻(xiàn)。

2.2 ?納入文獻(xiàn)的基本特征

表1所示，納入文獻(xiàn)中原始研究數(shù)量最多46篇，最少5篇，樣本量最多5 099人，最少171人。18篇評(píng)價(jià)了整體認(rèn)知功能，13篇評(píng)價(jià)了執(zhí)行功能，11篇評(píng)價(jià)了記憶功能，5篇評(píng)價(jià)了注意，5篇評(píng)價(jià)了語(yǔ)言，4篇評(píng)價(jià)了視空間能力。有11篇采用 Cochrane 推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表、5篇采用DEPro量表，2篇采用EPHPP，定量研究質(zhì)量評(píng)估工具、AMSTAR各1篇。

10篇文獻(xiàn)的干預(yù)周期在12～24周之間，9篇24周以上，1篇未說(shuō)明;有15篇文獻(xiàn)的鍛煉時(shí)間在30～60min，3篇60min以上，2篇未說(shuō)明。鍛煉頻率全部在2～4次之間，鍛煉強(qiáng)度幾乎都屬于中、低強(qiáng)度，只有個(gè)別原始研究采用了高強(qiáng)度。對(duì)照組主要采用健康教育、日常護(hù)理、拉伸、訪問(wèn)等措施。

2.3 ?納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的20篇文獻(xiàn)中，沒(méi)有一篇滿足11個(gè)條目，其中評(píng)分最高為41分，最低為28分，平均分為（34.4±3.7）。得分偏低條目主要是前期設(shè)計(jì)研究方案、排除文獻(xiàn)清單和發(fā)表偏倚評(píng)估。納入研究特征、研究結(jié)果的合成方法、檢索策略、文獻(xiàn)篩選流程、文獻(xiàn)質(zhì)量、結(jié)果合并方法恰當(dāng)、資助來(lái)源等方面得分較高。

2.4 ?主要結(jié)局指標(biāo)的干預(yù)效果與證據(jù)等級(jí)

2.4.1 ?整體認(rèn)知功能

由表2可知，納入文獻(xiàn)中對(duì)整體認(rèn)知功能的測(cè)試工具主要有簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、老年性癡呆評(píng)定量表-認(rèn)知分量表，結(jié)果顯示除了Forbes2015、Zhang2019以外，其余16篇均顯示體育鍛煉顯著提高了整體認(rèn)知功能。其中5篇（25%）Meta分析的結(jié)果為大效應(yīng)量，2篇（10%）為中效應(yīng)量，9篇（45%）為小效應(yīng)量。

從運(yùn)動(dòng)類型看，絕大多數(shù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了多種運(yùn)動(dòng)類型的原始文獻(xiàn)。有13篇涉及有氧運(yùn)動(dòng)，9篇涉及抗阻運(yùn)動(dòng)，11篇涉及多成分運(yùn)動(dòng)，12篇涉及身心運(yùn)動(dòng)。從改善效果上看，11篇有氧運(yùn)動(dòng)顯著改善整體認(rèn)知功能，7篇抗阻運(yùn)動(dòng)顯著提高整體認(rèn)知功能，8篇多成分運(yùn)動(dòng)顯著提高整體認(rèn)知功能，且比單一成分運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果好，11篇身心運(yùn)動(dòng)顯著提高整體認(rèn)知功能。

干預(yù)方案的“劑量”存在較大差異。從運(yùn)動(dòng)周期看，有10篇的平均干預(yù)周期在12～24周，8篇24周以上;從運(yùn)動(dòng)頻率看，絕大多數(shù)的研究采用了2～4次/周的干預(yù)頻率;從運(yùn)動(dòng)時(shí)間看，多數(shù)研究采用30～60 min的干預(yù)時(shí)間;從運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度看，9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)為中低強(qiáng)度，4篇為中高強(qiáng)度，7篇文獻(xiàn)未說(shuō)明。

根據(jù)GRADE對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，高級(jí)證據(jù)為7個(gè)，中級(jí)證據(jù)為8個(gè)，低級(jí)證據(jù)為2個(gè)，極低級(jí)證據(jù)為1個(gè)（見表 2）。在降級(jí)因素中，局限性是主要降級(jí)因素，有13篇因?yàn)榫窒扌员唤导?jí)，多數(shù)文中只提及隨機(jī)，但未描述隨機(jī)數(shù)字的產(chǎn)生方法，多數(shù)文獻(xiàn)未使用盲法和分配隱藏，只有個(gè)別文獻(xiàn)描述了單盲或雙盲以及分配隱藏的方法。其次的降級(jí)因素為不一致性和不精確性，多數(shù)研究顯示研究間的異質(zhì)性較大、可信區(qū)間值差值較大且重疊程度不高或者是因?yàn)榧{入文獻(xiàn)數(shù)量太少，導(dǎo)致了不一致性的潛在風(fēng)險(xiǎn)。最后，由于多數(shù)文獻(xiàn)納入RCT不足10個(gè)，文獻(xiàn)中沒(méi)有制作漏斗圖或進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，導(dǎo)致存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)很大。

2.4.2 ?執(zhí)行功能

執(zhí)行功能測(cè)試工具主要有Stroop色詞測(cè)試、數(shù)字廣度測(cè)試、連線測(cè)試、威斯康星卡片測(cè)試。結(jié)果顯示有12篇文獻(xiàn)的效應(yīng)量為正值，小效應(yīng)量居多，且僅有6篇文獻(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明體育鍛煉對(duì)認(rèn)知癥老年人的執(zhí)行功能的鍛煉效果存在爭(zhēng)議。

根據(jù)GRADE質(zhì)量分級(jí)，高級(jí)證據(jù)為4項(xiàng)，中級(jí)證據(jù)為7項(xiàng)，低級(jí)證據(jù)為4項(xiàng)，極低級(jí)證據(jù)為3項(xiàng)（見表3）。在降級(jí)因素中，局限性仍然是最主要的降級(jí)因素，有9篇因局限性被降級(jí);其次是不一致性，有6篇因?yàn)椴灰恢滦员唤导?jí);再其次是不精確性，5篇因不精確性被降級(jí);最后，由于多數(shù)納入RCT不足10個(gè)，沒(méi)有制作漏斗圖或進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，導(dǎo)致存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)很大。

2.4.3 ?記憶功能

記憶功能的結(jié)局指標(biāo)主要是即刻回憶、延遲回憶。結(jié)果均顯示出小到中等的效應(yīng)量，且只有5篇文獻(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余研究的置信區(qū)間均跨越無(wú)效線，說(shuō)明體育鍛煉對(duì)認(rèn)知癥老年人的記憶功能干預(yù)效果不一致。

根據(jù)GRADE質(zhì)量分級(jí)，中級(jí)證據(jù)有1項(xiàng)，低級(jí)證據(jù)有2項(xiàng)，極低級(jí)證據(jù)有3項(xiàng)（見表4）。在降級(jí)因素中，局限性是最主要的降級(jí)因素，有8篇因?yàn)榫窒扌员唤导?jí);不精確性是主要的降級(jí)因素，6篇因不精確性被降級(jí);第三是不一致性，有1篇因?yàn)椴灰恢滦员唤导?jí)。

2.5 ?次要結(jié)局指標(biāo)的干預(yù)效果和證據(jù)等級(jí)

2.5.1 ?注意功能

納入的20篇文獻(xiàn)中有4篇對(duì)注意功能進(jìn)行了Meta分析（見表5），結(jié)果顯示均有小的效應(yīng)量，但只有1篇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余研究的置信區(qū)間均跨越無(wú)效線，根據(jù)GRADE等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)質(zhì)量為中高等級(jí)，說(shuō)明體育鍛煉對(duì)認(rèn)知癥老年人的注意功能有較小效應(yīng)的干預(yù)效果。

2.5.2 ?語(yǔ)言功能

納入的20篇文獻(xiàn)中有6篇對(duì)語(yǔ)言功能進(jìn)行了Meta分析（見表5），結(jié)果顯示5篇具有正向小效應(yīng)量的干預(yù)效果，且只有2篇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2篇的置信區(qū)間均跨越無(wú)效線，根據(jù)GRADE等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)質(zhì)量多為中高等級(jí)，說(shuō)明體育鍛煉對(duì)認(rèn)知癥老年人的語(yǔ)言功能有較小的干預(yù)效果。

2.5.3 ?視覺(jué)空間功能

納入的20篇文獻(xiàn)中有3篇對(duì)視覺(jué)空間功能進(jìn)行了Meta分析（見表5），結(jié)果顯示均有小效應(yīng)量，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)GRADE等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)質(zhì)量為中高等級(jí)，說(shuō)明體育鍛煉對(duì)認(rèn)知癥老年人的視空間功能有干預(yù)效果。

2.5.4 ?信息處理速度

納入的20篇文獻(xiàn)中有2篇對(duì)信息處理速度進(jìn)行了Meta分析（見表5），結(jié)果顯示均有小效應(yīng)量，但只有1篇具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)GRADE等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)質(zhì)量為高等級(jí)，說(shuō)明體育鍛煉對(duì)認(rèn)知癥老年人的信息處理速度有較小的干預(yù)效果。

2.6 ?安全性

絕大多數(shù)研究未顯示體育鍛煉干預(yù)老年人認(rèn)知癥的不良反應(yīng)，而且多篇文獻(xiàn)顯示體育鍛煉還可顯著提高老年人的日常生活能力、肌肉力量、步行速度等[33]。只有Wang、 Law的研究顯示運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸短促、眩暈、肌肉酸痛等不良反應(yīng)[29，31]。目前，體育鍛煉是改善老年人認(rèn)知癥的安全、無(wú)副作用的手段 。

3 ? 討論

3.1 ?研究結(jié)果總結(jié)

本研究認(rèn)為體育鍛煉能改善老年人的認(rèn)知癥。在進(jìn)行合并的指標(biāo)中多數(shù)有正向中小效應(yīng)量，特別是對(duì)整體認(rèn)知功能的干預(yù)效果有較為一致的研究結(jié)果。執(zhí)行功能、記憶功能的研究結(jié)果一致性相對(duì)較低，注意、視空間能力、語(yǔ)言、信息處理速度等指標(biāo)研究較少，在納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中進(jìn)行定量合成的更少，但改善效果仍然是顯著的。體育鍛煉可以改善老年人的認(rèn)知癥這一結(jié)論是毋庸置疑的，體育鍛煉能改善認(rèn)知癥的因果關(guān)系已經(jīng)得到證實(shí)。

3.2 ?證據(jù)的全面性和適用性

本研究證實(shí)了體育鍛煉改善認(rèn)知癥、重塑大腦結(jié)構(gòu)的結(jié)論，但是關(guān)于最佳的鍛煉劑量參數(shù)仍存在爭(zhēng)議。多數(shù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有限制運(yùn)動(dòng)類型。有氧運(yùn)動(dòng)是最早被用于干預(yù)認(rèn)知功能運(yùn)動(dòng)類型，干預(yù)效果被大量研究所證實(shí)。目前干預(yù)運(yùn)動(dòng)類型趨于多樣化，抗阻運(yùn)動(dòng)、多成分運(yùn)動(dòng)、身心運(yùn)動(dòng)等各種類型的運(yùn)動(dòng)被證實(shí)對(duì)老年人認(rèn)知癥改善有正向效益，但是最好的運(yùn)動(dòng)類型目前仍沒(méi)有形成一致觀點(diǎn)。

部分納入文獻(xiàn)對(duì)鍛煉劑量關(guān)系進(jìn)行了探討，鍛煉時(shí)間為30 ～60 min，周期為12周以上，效果較好[29]。4～12周的鍛煉效果好于16～24周[34]，高頻率的效果好于低頻率[18， 20，27]，每周進(jìn)行3次有氧訓(xùn)練有效改善了MCI的整體認(rèn)知功能[35];中等強(qiáng)度的鍛煉效果較為理想[28]，中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練最有利于執(zhí)行功能的增強(qiáng)，高強(qiáng)度有氧間歇訓(xùn)練對(duì)信息加工速度的影響最大，中等強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練更有利于改善信息處理速度[36]。但是納入研究的研究對(duì)象遍布世界各地，地理環(huán)境、人文環(huán)境、研究者自身的局限性可能存在較大差異，納入人群的患病時(shí)間、病情存在差異，很難形成統(tǒng)一的劑量關(guān)系，造成了鍛煉劑量關(guān)系的模糊性。雖然各個(gè)研究之間存在一定的差異，但是納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果基本能正確指導(dǎo)臨床實(shí)踐。有規(guī)律的參與中等強(qiáng)度、30～60 min的體育鍛煉能改善認(rèn)知癥，不同鍛煉類型存在著交互作用，鼓勵(lì)參加多種體育鍛煉。此外，劑量關(guān)系的模糊性給了不同人群可選擇的機(jī)會(huì)，體現(xiàn)了個(gè)體的多樣性，鍛煉方案的個(gè)性化。

3.3 ?證據(jù)質(zhì)量

本研究采用GRADE評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)，多數(shù)指標(biāo)的證據(jù)等級(jí)在中等以上。但多數(shù)原始文獻(xiàn)沒(méi)有清晰地描述隨機(jī)數(shù)字產(chǎn)生方法、盲法和分配隱藏的方法，導(dǎo)致因?yàn)榇嬖趪?yán)重局限性而被降級(jí)。由于原始研究的體育鍛煉變量、結(jié)局指標(biāo)測(cè)試工具、納入標(biāo)準(zhǔn)等方面存在一定的異質(zhì)性，導(dǎo)致I2較大，可信區(qū)間重疊程度不高，存在嚴(yán)重不一致性。說(shuō)明體育鍛煉對(duì)老年人認(rèn)知癥干預(yù)效果需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究顯示只有整體認(rèn)知功能這一結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果較為一致，證據(jù)等級(jí)較高。而執(zhí)行功能、記憶功能高證據(jù)等級(jí)只占50%，說(shuō)明體育鍛煉對(duì)認(rèn)知癥老年人的執(zhí)行功能和記憶功能改善作用在某些方面仍存在爭(zhēng)議。次要結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級(jí)也較為分散，而且只有個(gè)別系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行了效應(yīng)量合成，影響證據(jù)的真實(shí)性。這一觀點(diǎn)與前人研究的結(jié)果是一致的，有些學(xué)者的研究認(rèn)為體育鍛煉對(duì)認(rèn)知癥老年人的執(zhí)行功能、記憶功能的改善效果不顯著[37]，也有研究認(rèn)為體育鍛煉可以有效改善認(rèn)知癥老年人的執(zhí)行功能、記憶功能[38]。

造成這種結(jié)果的原因主要是對(duì)整體認(rèn)知功能研究較為成熟，對(duì)其概念認(rèn)識(shí)較為統(tǒng)一，雖然存在幾種測(cè)量工具，但涵蓋內(nèi)容相似，容易得出較為統(tǒng)一的研究結(jié)果。而執(zhí)行功能和記憶功能雖然是整體認(rèn)知功能的一個(gè)領(lǐng)域，但是執(zhí)行功能和記憶功能內(nèi)容的豐富性和測(cè)試工具多樣性，可能造成研究結(jié)果的不一致。研究者往往僅從一個(gè)方面對(duì)執(zhí)行功能和記憶功能進(jìn)行了測(cè)試，測(cè)量指標(biāo)呈現(xiàn)多樣化，導(dǎo)致研究結(jié)果分散。

3.4 ?優(yōu)勢(shì)與局限

本文的優(yōu)勢(shì)在于運(yùn)用了較為敏感的檢索策略對(duì)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，確保了檢索的全面性和準(zhǔn)確性，同時(shí)只納入了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的Meta分析，確保了較高的證據(jù)等級(jí)。但是仍存在一些局限性。

第一，絕大多數(shù)沒(méi)有注冊(cè)研究方案，可能造成選擇性偏倚和利益關(guān)系造成的人為影響。

第二，有些Meta分析納入RCT數(shù)量太少而沒(méi)有制作漏斗圖，并進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

第三，納入研究的Meta分析中的研究對(duì)象認(rèn)知狀態(tài)、體育鍛煉類型、頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、周期、測(cè)試工具以及對(duì)照組的內(nèi)容安排等存在較大的異質(zhì)性，影響證據(jù)等級(jí)。

第四，GRADE質(zhì)量評(píng)估具有一定的主觀性，可能會(huì)影響結(jié)果。

3.5 ?對(duì)未來(lái)研究的啟示

目前，體育鍛煉對(duì)老年人認(rèn)知癥干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)存在較多問(wèn)題，鍛煉方案多樣，結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一，使得研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性存在諸多疑問(wèn)，也造成了目前較多研究目標(biāo)不一致。

建議今后的隨機(jī)對(duì)照研究加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，比如實(shí)行多中心、多組別、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，加強(qiáng)在盲法、分配隱藏、意向性治療等方面的科學(xué)性，盡量提高方法學(xué)質(zhì)量。需要進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析找出提高不同認(rèn)知功能的最優(yōu)方案，尋求體育鍛煉與認(rèn)知表現(xiàn)的劑量關(guān)系是今后研究的重點(diǎn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)者應(yīng)該嚴(yán)格按照PRISMA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)告，為臨床醫(yī)生和社會(huì)體育指導(dǎo)員提供高級(jí)別的質(zhì)量依據(jù)。

4 ? 結(jié)論

體育鍛煉是一種安全的方法，可以有效改善老年人認(rèn)知癥，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、多成分運(yùn)動(dòng)和身心運(yùn)動(dòng)均有干預(yù)效果。

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