張 晶，袁 苑，王 潔

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院,江蘇 南京 210004；2. 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211166)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性妊娠期間特有的內(nèi)分泌性疾病，嚴(yán)重影響胎兒健康和妊娠結(jié)局。隨著我國生育政策的開放，越來越多的頭胎GDM產(chǎn)婦備產(chǎn)二胎、三胎，但既往頭胎GDM病史是妊娠孕婦再次罹患GDM的高危因素[1]。因此，如何制定科學(xué)的護(hù)理模式，以提高二胎孕產(chǎn)婦和胎兒的健康、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥則成為臨床醫(yī)護(hù)重點(diǎn)研究課題之一。為降低GDM病史二胎孕婦再發(fā)GDM、保護(hù)胎兒正常發(fā)育、改善妊娠結(jié)局，臨床倡導(dǎo)對其早預(yù)防、早診治、早干預(yù)。早期精細(xì)化管理是近年新興的護(hù)理管理模式，通過早期、針對性的護(hù)理管理干預(yù)，有助于減少疾病并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[2]。為此，本研究對近年收治的頭胎GDM病史的二胎孕婦實(shí)施早期精細(xì)化管理模式，旨在探討早期精細(xì)化護(hù)理管理模式對孕婦血糖和妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①有停經(jīng)、早孕反應(yīng)體征，且血人絨毛膜促性腺激素檢測呈陽性，于妊娠5周時可見到妊娠環(huán)，并確診為早期妊娠、活胎、單胎；②均為二胎孕婦，且有既往頭胎GDM病史；③年齡28～43歲；④孕周1～12周；⑤體重48～75 kg；⑥認(rèn)知交流溝通正常；⑦孕婦均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②伴其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；③妊娠期間服用影響糖代謝的藥物者；④合并其他婦科疾病、妊娠前已合并糖尿病者；⑤頭盆不稱、前置胎盤、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常者；⑥伴有妊娠期高血壓綜合征等其他妊娠期并發(fā)癥者；⑦有新生兒圍生期缺氧窒息、新生兒先天性發(fā)育畸形等其他新生兒病史者；⑧合并認(rèn)知、運(yùn)動、情感與交流障礙者；⑨護(hù)理干預(yù)依從性差、有精神疾病史者；⑩已經(jīng)存在GDM及相關(guān)并發(fā)癥者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)南京市婦幼保健院倫理委員會審查通過(NFKSL-035)。入選2019年7月—2020年6月在南京市婦幼保健院接受產(chǎn)檢的72例有頭胎GDM病史的二胎孕婦。按隨機(jī)數(shù)表法將孕婦分為2組：實(shí)驗(yàn)組36例，年齡28～41(33.0±2.9)歲，孕1～11(6.12±0.48)周；對照組36例，年齡29～43(33.2±2.2)歲，孕2～12(7.03±0.51)周。2組孕婦年齡、妊娠孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 在每次產(chǎn)檢時予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)與隨訪，包括一次性口頭GDM健康教育、運(yùn)動及營養(yǎng)指導(dǎo)，建立數(shù)據(jù)信息庫，發(fā)放GDM教育手冊，叮囑孕婦定期常規(guī)產(chǎn)檢及血糖檢測。

1.4.2實(shí)驗(yàn)組 在確診孕婦妊娠時，在常規(guī)產(chǎn)檢護(hù)理干預(yù)與隨訪基礎(chǔ)上開展早期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，具體操作如下。

1.4.2.1早期健康宣教 每間隔2周定向組織孕婦參與專題講座，以直播互動的模式開展講座，每次1 h，同時通過微信群、電話隨訪等形式，講解頭胎GDM病史對二胎妊娠孕婦血糖的影響，并講解疾病特征及運(yùn)動干預(yù)、飲食干預(yù)、血糖監(jiān)測的必要性，使孕婦明確GDM屬于可控的，認(rèn)識到控制血糖對分娩結(jié)局及新生兒并發(fā)癥的影響，增強(qiáng)孕婦干預(yù)管理的依從性。

1.4.2.2精細(xì)化飲食干預(yù) ①根據(jù)孕婦不同孕周及血糖、體質(zhì)指數(shù)(BMI)變化，制定每周飲食營養(yǎng)計(jì)劃，首先需滿足母嬰營養(yǎng)需求，若孕前BMI<18.5 kg/m2，孕早期每日食物供給量需控制在35 kcal/kg之上(1 cal=4.2 J)；孕前BMI 18.5～23.9 kg/m2，孕早期每日給予30～35 kcal/kg；孕前BMI 24.0～27.9 kg/m2，孕早期每日給予25～30 kcal/kg；孕前BMI≥28.0 kg/m2，孕早期每日控制在25 kcal/kg；在妊娠中晚期階段增加熱量，每日可增加200～300 kcal。②每日將碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入比控制在50%,20%,20%，根據(jù)不同妊娠階段，指導(dǎo)患者攝入含鈣、含鐵高的飲食，增加微量元素的攝入量。③增加孕婦每日餐次，每日以“三大餐、三小餐”為原則，分6次進(jìn)餐，并合理分配各餐次的一日總熱量分布比例，7：00占15%、9：00占5%、12：00占30%、15：00占5%、18：00占30%、20：00占15%。④避免高糖、高鹽、高脂類飲食，改變不健康的飲食習(xí)慣，確保孕婦飲食的科學(xué)性。

1.4.2.3精細(xì)化運(yùn)動干預(yù) ①根據(jù)不同孕期進(jìn)行個體化運(yùn)動指導(dǎo)，孕早期的3個月以休息為主，多靜養(yǎng)；孕中期建議餐后45～60 min運(yùn)動，時間控制在30～45 min，每周2次，以輕緩的有氧運(yùn)動為主，如散步、游泳、孕婦體操、孕婦瑜伽等；孕晚期運(yùn)動以適應(yīng)分娩為主，包括腿部運(yùn)動、腰部運(yùn)動、提肛、活動盆骨、順產(chǎn)體操等，并進(jìn)行分娩時呼吸方式訓(xùn)練。②運(yùn)動后監(jiān)測脈率，使之控制在120次/min以內(nèi)，每次運(yùn)動以自我感覺舒適為宜。③運(yùn)動期間需有家屬陪同，不但可使孕婦感受到家人的關(guān)愛，也可在出現(xiàn)運(yùn)動不良影響時可積極協(xié)助處理。④指導(dǎo)孕婦不可空腹?fàn)顟B(tài)下運(yùn)動，以預(yù)防低血糖發(fā)生；運(yùn)動時警惕宮縮出現(xiàn)，若有早產(chǎn)、流產(chǎn)跡象，需嚴(yán)格臥床休息。

1.4.2.4血糖監(jiān)測 ①指導(dǎo)孕婦每日定時自行檢測血糖，監(jiān)測清晨空腹、中餐及晚餐前30 min、早中晚餐后2 h及夜間睡前血糖，若血糖波動較大，立即到院進(jìn)行診治。②叮囑孕婦定期到院接受血糖檢測，對血糖控制不佳者，調(diào)整飲食方案及運(yùn)動方案，若多次調(diào)整后血糖仍持續(xù)偏高，則由產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師視情況注射胰島素治療。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1血糖指標(biāo) 記錄比較2組干預(yù)前及妊娠28周時空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)水平。

1.5.2妊娠期平均每周增重和BMI增長量 比較2組整個妊娠期平均每周增重及BMI增長情況。孕期體重增加正常幅度為0.3～0.5 kg/周。

1.5.3孕婦妊娠結(jié)局 比較2組孕婦圍生期并發(fā)癥(包括胎膜早破、產(chǎn)后出血、羊水過多、感染)發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率。

1.5.4新生兒并發(fā)癥 比較2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括新生兒低血糖、新生兒窒息、巨大兒、新生兒黃疸。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組血糖指標(biāo)比較 干預(yù)前2組FPG、2hPG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，且為正常水平。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前及妊娠28周的FPG、2hPG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對照組妊娠28周的FPG、2hPG水平均高于干預(yù)前及同期實(shí)驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組頭胎妊娠糖尿病產(chǎn)婦二胎妊娠期護(hù)理前后血糖指標(biāo)比較

2.22組體重及BMI比較 實(shí)驗(yàn)組妊娠期平均增重及BMI增長量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組頭胎妊娠糖尿病產(chǎn)婦二胎妊娠期每周平均增重及體質(zhì)指數(shù)增長情況比較

2.32組孕婦妊娠結(jié)局比較 實(shí)驗(yàn)組圍生期并發(fā)癥總發(fā)生率(11.11%)和剖宮產(chǎn)率(38.89%)均低于對照組(36.11%和66.67%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組頭胎妊娠糖尿病產(chǎn)婦二胎孕婦圍生期并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)情況比較 例(%)

2.42組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組頭胎妊娠糖尿病產(chǎn)婦二胎新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

GDM是糖尿病的一種特殊類型，臨床調(diào)查顯示，有2%～3%的孕婦在妊娠期間發(fā)生GDM，尤其是有既往頭胎GDM病史的二胎孕婦，再次罹患GDM的風(fēng)險較高[3]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，頭胎患有GDM的產(chǎn)婦，二胎再次患GDM的概率可達(dá)33%～69%，并且遠(yuǎn)期有17%～63%的概率發(fā)展為2型糖尿病[4]。妊娠期血糖控制不佳與母嬰預(yù)后不良顯著相關(guān)，母體糖代謝異?？梢鸲喾N妊娠并發(fā)癥，增加妊娠結(jié)局不良事件，孕婦高血糖持續(xù)通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，影響胎兒內(nèi)分泌、甲狀腺功能，繼而影響新生兒正常生長發(fā)育，并易出現(xiàn)早產(chǎn)、巨大兒等新生兒并發(fā)癥[5-6]。有研究報道，妊娠期糖代謝異常對母嬰預(yù)后的影響程度取決于孕婦血糖控制情況，若血糖控制差，其妊娠結(jié)局不良率顯著增高[7]。因此，保持頭胎GDM病史二胎孕婦血糖平穩(wěn)，對預(yù)防GDM發(fā)生、改善妊娠結(jié)局、減少新生兒并發(fā)癥有積極作用。相關(guān)研究認(rèn)為，對已發(fā)生GDM孕婦實(shí)施合理的生活方式干預(yù)，可使70%～83%GDM孕婦的血糖水平得以恢復(fù)至正常范圍[8]；對有GDM高危風(fēng)險因素孕婦在孕早期實(shí)施合理的飲食控制和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動管理，有助于調(diào)節(jié)血糖水平，將血糖維持在合理區(qū)間，繼而改善妊娠結(jié)局[9]。由此可見，對GDM病史二胎孕婦及早進(jìn)行有效干預(yù)尤為重要。

早期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)是一種新型預(yù)防性護(hù)理管理模式，針對疾病患者的高危因素及早實(shí)施針對性護(hù)理管理措施，以預(yù)防疾病的發(fā)生，減少疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善臨床預(yù)后[10-11]。本研究對既往GDM病史的二胎孕婦在確診妊娠之時實(shí)施早期精細(xì)化護(hù)理管理：①在早期健康教育指導(dǎo)中，通過座談會、微信平臺、電話隨訪等方式，使孕婦認(rèn)識到自身可能會再次罹患GDM，繼而影響母嬰健康，讓孕婦認(rèn)識到早期干預(yù)對預(yù)防GDM的重要性，從而提高孕婦在妊娠期自我管理的主動性，增強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動管理的依從性。陳菊紅等[12]和王樂等[13]研究均證實(shí)，合理的健康教育可明顯改善GDM孕婦妊娠結(jié)局。②對孕婦進(jìn)行精細(xì)化飲食指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同孕期及孕婦血糖、體重變化，合理調(diào)配餐次及熱量分配比例，在保障滿足孕婦能量、營養(yǎng)需求及胎兒發(fā)育需求的基礎(chǔ)上，調(diào)控血糖水平，使之控制在理想范圍內(nèi)，不至于過度控制飲食導(dǎo)致低血糖發(fā)生。高馥蝶等[14]和黃添添等[15]均發(fā)現(xiàn)個體化營養(yǎng)干預(yù)有助于控制GDM孕婦體重，減少相關(guān)不良事件。③給予精細(xì)化運(yùn)動指導(dǎo)，通過限時、限量、限度合理安排運(yùn)動。適當(dāng)合理的運(yùn)動可增強(qiáng)機(jī)體組織對胰島素的敏感性，改善肌肉組織對葡萄糖的利用，發(fā)揮調(diào)控血糖的作用，同時還可增加肌肉耐力，有助于順產(chǎn)分娩[16-17]。④指導(dǎo)產(chǎn)婦使用血糖儀，動態(tài)監(jiān)測不同時段血糖水平，了解血糖波動情況，以便于及時干預(yù)。

在妊娠24～28周時段，胎兒對營養(yǎng)需求量逐漸開始增高，隨著胎兒持續(xù)吸收母體葡萄糖，孕婦排糖量也隨之增加，致使孕婦血糖波動較大，且隨著妊娠孕周延長，機(jī)體血容量逐漸增加，又造成胰島素相對不足，因此本研究選擇妊娠28周對研究對象進(jìn)行血糖監(jiān)測。顯示實(shí)驗(yàn)組護(hù)理前后FPG、2hPG水平比較無差異，對照組妊娠28周FPG、2hPG水平高于護(hù)理前及同期實(shí)驗(yàn)組；實(shí)驗(yàn)組妊娠期平均增重、BMI增長量及圍生期并發(fā)癥總發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組。提示相較于常規(guī)一般護(hù)理，早期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)更有助于控制血糖水平，合理控制孕婦體重，減少孕婦圍生期并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，對頭胎GDM病史的二胎孕婦實(shí)施早期精細(xì)化護(hù)理干預(yù)可有效控制妊娠期血糖水平，保持合理的孕婦妊娠期體重，降低母嬰并發(fā)癥率及剖宮產(chǎn)率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。