劉 良，侯文肖，周心蓓，段 軍

(1. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2. 中日友好醫(yī)院，北京 100029)

隨著重癥醫(yī)學迅猛發(fā)展，危重癥救治水平不斷提升，重癥患者的存活率也大幅提高，但他們的預后往往面臨著身體、認知和/或精神健康損害的風險，并會導致無法重返工作或生活質量嚴重下降，故危重病的遠期預后迫切需要引起重視。鑒于后重癥監(jiān)護(intensive care unit,ICU)時代的現狀及發(fā)展趨勢，2010年全球危重癥會議上，美國危重癥學會(society of critical care medicine,SCCM)首次提出了“ICU后綜合征(post intensive care syndrome,PICS)”這一術語[1-2]。十余年來，關于PICS提出了一系列早預防、早發(fā)現、早治療的措施與手段，盡管存活者中PICS的發(fā)病率尚不十分明確，但據一項多中心觀察性研究報道，仍有64%患者在轉出后3個月時出現一個或多個PICS問題，12個月時的比例為56%[3]，患病人數的居高不下提示我們應去探索更多的診治方案。中醫(yī)善調養(yǎng)生息，且近年來大量臨床試驗顯示中醫(yī)參與至危重癥的救治過程中可改善患者的病情及預后。故本文試從中醫(yī)學角度來探討PICS的發(fā)病機制及治療，以期為臨床診治提供借鑒。

1 西醫(yī)診療

ICU后綜合征指重癥監(jiān)護治療后出現的身體、認知或精神狀況的新的或不斷惡化的損害，這一概念對于存活者及其家屬均適用。其主要表現為①軀體障礙：如ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)、廢用性萎縮、日?；顒硬荒堋⑺邉儕Z等；②認知障礙：如譫妄、記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙等；③心理障礙：創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)、焦慮、抑郁等。值得注意的是，這些損害往往不是短暫存在的，而是在出院后可持續(xù)數月或數年,甚則永久[1-2，4]。

確定PICS的危險因素是預防或減少ICU存活患者及家屬功能障礙的前提，其主要包括：①社會人口學因素，包括年齡、性別、受教育程度等；②自身疾病因素，包括精神疾病病史、持續(xù)炎癥反應、糖代謝異常等；③治療相關因素，如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、肌松劑、機械通氣、長期臥床、制動、頻繁的護理操作；④環(huán)境相關因素，如噪聲、燈光、鄰床患者的搶救或去世；⑤對未來命運的憂慮，擔心預后、恐懼死亡、思念家人等[4-6]。除預防危險因素外，現有減輕PICS的主要策略還包括ABCDEFGH集束化管理[氣道管理(airway managements,A),自主呼吸和每日喚醒試驗(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials,B)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的選擇(choice of analgesia and sedation,C)，譫妄的評估、預防和管理(delirium assessment,prevention,and management,D)，早期活動(early rehabilitation,E)，家庭參與賦權(family and follow-up referrals,F)，良好的交接溝通(good communication,G)，講義資料(handout materials,H)]以及早期康復訓練、早期心理干預、營養(yǎng)支持、環(huán)境管理、ICU日記、ICU后門診等措施[1-2，4，6]。

2 中醫(yī)病因病機

2.1所屬范疇 重癥患者在轉出ICU所出現的一系列生理、認知、心理的功能障礙，根據其臨床表現可歸屬于中醫(yī)的“虛勞”“痿證”“不寐”“多寐”“譫妄”“癲病”“狂證”“神昏”“健忘”“癡呆”“郁證”“百合病”“梅核氣”等范疇。但根據心身一體觀而言，生理-心理-認知三者之間常互相影響，不可決然割裂，且重癥患者常多癥并見[4]，故在PICS的診治過程中常需從整體出發(fā)，直擊病機。

2.2病因病機

2.2.1以虛為本 正如《靈樞經》所言：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相搏，乃克其形” ，危重病的發(fā)生往往以“正虛”為核心。入住ICU患者以老年居多，且既往多夾雜慢性基礎疾病，年老氣衰，再在疾病的打擊下致元氣虧虛、精傷神少；或年輕患者因“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”[7]，嚴重疾病又使正氣急劇耗損。而在ICU住院期間，重病失治、調護不利，或病中失養(yǎng)、用藥雜誤，致先天、后天之本虧虛，形體臟腑精神皆失于充養(yǎng)，則易于發(fā)生PICS，如《壽世青編》中言“凡一切病后將愈，表里氣血耗于外，臟腑精神損于內，形體衰弱，倦怠少力，乃其常也”，至ICU后階段，五臟虛損、氣陰虧少、精傷神耗為其突出病機。

除本有長期的虛衰之證外，“肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，機體失控的炎癥反應可引起彌漫性肺泡損傷，長期或過度通氣的機械牽張會導致肺組織氣壓傷，肺系焦傷，水之上源受損，津液不布，臟腑肌肉失濡，而成痿躄；“脾病而四肢不用”，重癥可引起胃腸的屏障、消化、吸收及動力功能障礙，兼之制動、肌松劑致活動受限，本有脾病而氣血精微生化不足、無以濡養(yǎng)，又因臥則氣行阻澀、脈道不利、精微失布，四肢不得秉水谷氣，筋骨肌肉失充而痿；“大經空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿”，一遭損傷即可引起心臟輸出與血管舒縮的循環(huán)改變，而膿毒癥等又導致血管通透性增加，心主血脈，遇損則布行于體表脈絡首當其沖，營衛(wèi)失調，邪氣乘虛而入，更傷脈中氣血，則在外之血脈肌肉失養(yǎng)而痿；“思想無窮，意淫于外，發(fā)為筋痿”，精神病史、疼痛、環(huán)境、擔憂等導致焦躁不安、思患無度，肝疏泄不及，氣血失和，脈絡阻滯，肌肉失養(yǎng)而疲憊無力；“熱舍于腎，骨枯而髓虛，發(fā)為骨痿”，休克、感染、藥物、梗阻等致腎臟實質及功能受損，“五臟之傷，窮必極腎”，腎精虧耗，難填髓健骨則痿[6，8-10]。臟腑衰敗，在神亦是，驚恐傷腎，慮傷心脾，心脾腎虛，神不守舍，則情緒不寧、徹夜難寐或時時欲睡；腎受火灼，腎精虧耗，髓減腦消，神機失用，發(fā)為反應遲鈍、言辭顛倒、善忘；邪盛正虛，氣脫陽亡，清竅失養(yǎng)，神失所倚，致使狂躁不安、喧擾不寧或沉默癡呆、語無倫次。

2.2.2虛實夾雜 《重訂廣溫熱論》中有“溫熱二病，凡有遺癥者，皆因余邪未盡”，病已將愈，或創(chuàng)口未斂，或痰未清化，余毒未清、殘熱內擾均可致飲食難安、輾轉不寐、低熱盜汗。病程日久，由虛轉實，氣行不暢，疏泄失司，則生抑郁，氣郁化火則為躁、為怒；氣行郁滯，水道不利，水濕難化，聚濕生痰，痰濕內停，客于經脈則體無力，上蒙清竅則識不清，痰氣膠結則郁難解，化熱擾心則神不安；血失鼓動，血行滯澀，瘀血阻絡，新血不生，留于經脈為痿，阻于腦絡為呆、為忘，塞于心竅為不寐、為嗜眠。進一步發(fā)展，氣滯血瘀致疏泄不及而郁，痰瘀交阻則脈隧不通而痿，痰熱瘀結致神明失主而狂，毒盛虛極則形失所養(yǎng)、神失所舍而甚、而亡。故病久則傳化，虛實夾雜，氣滯水停血瘀，痰熱瘀毒而生，互為因果，病證多端。

3 中醫(yī)治療

3.1辨證論治 PICS的治法當以補虛為基，如虛實夾雜或純實證，則需據臟腑之虛實，辨證論治，靈活變通。對于ICU獲得性衰弱，根柢在于臟腑虛衰，日久則生濕、夾痰、瘀阻。故脾胃虛弱者宜健脾助運，方用補中益氣湯、振頹湯；肺熱葉焦者宜益肺生津，可用清燥救肺湯；肝腎虧虛者當填補肝腎，可予虎潛丸。日久生實，濕熱浸漬者可清熱利濕，方選加味二妙散；脈絡瘀阻者應活血通絡，可用補陽還五湯[9-11]。虛則神失所養(yǎng)，實則邪阻神竅，故神機失用，表現為PICS相關的心理或認知障礙。虛者證治：心脾兩虛宜歸脾湯健脾養(yǎng)心，心膽氣虛用安神定志丸養(yǎng)心安神，心陰虛火旺以黃連阿膠湯滋陰養(yǎng)神，心火不能下濟腎水者選交泰丸、天王補心丹交通心腎，腎精不足者用七福飲補腎填精，脾腎兩虛者宜還少丹補腎健脾。實者證治：肝氣郁滯用柴胡疏肝散疏肝解郁，郁而化火則以龍膽瀉肝湯清肝瀉火；痰濕內阻選平胃散、導痰湯除濕化痰，痰氣膠結擇半夏厚樸湯行氣化痰，痰火擾神宜生鐵落飲滌痰醒神；瘀血內阻用通竅活血湯活血化瘀；痰熱瘀結選癲狂夢醒湯豁痰化瘀[12-17]。

3.2針灸治療 “治痿獨取陽明”[18]，脾胃為后天之本，五臟六腑之海，氣血生化之源，運化水谷精微布達周身，以養(yǎng)臟腑、潤筋骨、利關節(jié)，故PICS的生理功能障礙針刺治療多取穴于陽明經，多以雙側合谷、曲池、足三里、三陰交為主穴。如夾瘀者，可取血海；濕者，可刺陰陵泉；痰者，可取豐隆。如周玉玲等[18]和李樹雄等[19]均通過針刺腧穴的臨床研究證實了針刺能顯著改善患者肢體運動功能和日常生活能力，且不良反應小。而PICS的心理和認知障礙多從神論治，元神失養(yǎng)則譫妄、狂言、癡呆，心神失守則不寐、抑郁、焦躁。而“心者，君主之官，神明出焉”[8]；腦為元神之府，腎生髓涵養(yǎng)腦海，督脈入絡于腦，故針刺當以手足少陰經及督脈為主，取穴多選百會、四神聰、印堂、內關、神門等穴。不寐者，兼取申脈、照海以調理蹺脈、交通陰陽、安神利眠；悶悶不樂、譫語妄為者，兼取合谷、太沖開四關以疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神。

3.3導引按蹺 “故其病痿厥寒熱，其治宜導引按蹺”，早在《黃帝內經》中就有介紹導引療疾，通過調形、調息、調心，以達到寧神定志、疏調氣血的作用，郭光昕等[20]指出功法鍛煉可改善肺功能、促進康復、調節(jié)情緒、提高生活質量、提高免疫力、預防疾病等。PICS患者可根據自身恢復情況，選擇八段錦、楊氏太極拳、呼吸導引、六字訣等訓練，循序漸進。對于難以遵囑完成功法鍛煉者，亦可采取穴位按摩或經絡推拿，如通過點穴通經、拿法舒筋、捻轉肢端、運動關節(jié)、摩腹助運等系列手法以通經舒筋、健脾助運治療痿證，通過點穴安神、梳頭櫛發(fā)、摩掌熨目等安神定志改善不寐、善忘、抑郁等[21]。梁冰等[22]就曾發(fā)現一指禪按摩百會、合谷、中脘等穴可有效預防ICU-AW的發(fā)生并改善預后。

3.4怡情醒神 《醫(yī)方考》云：“情志過極，非藥可愈，須以情勝?！秲冉洝芬谎?，百代宗之，是無形之藥也?！庇伞秲冉洝非橹舅枷氚l(fā)展而來的情志療法主要包括順情從欲法、開導解惑法、移情易性法、情志相勝法、暗示誘導法、驚者平之法，指通過順從患者意念、疏導患者心理狀態(tài)、轉移和分散患者注意力、利用五行生克理論制約病態(tài)情志、通過言語或行為暗示間接影響、接觸有害刺激以提高適應能力等一種或多種方式來影響患者社會功能活動，達到治療和康復效果[23]。除此，五音可怡情，對于PICS患者，可根據角、徵、宮、商、羽的五音與五聲-五行-五臟-五志等一一對應及生克乘侮的關系，辨證施樂，調暢氣血，疏達情志。正如蔣莉[24]和孟思璠等[25]的研究，可根據患者實際情況，辨證選擇多種情志療法或合適曲調的音樂，以改善患者的抑郁、焦慮、睡眠及預后。

3.5食療及其他 “五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣”[8],危重癥患者后期的飲食調養(yǎng)是不可缺少的一環(huán)。因PICS患者以虛為本，故飲食調養(yǎng)以補養(yǎng)五臟、益氣養(yǎng)陰、益精填髓為主，如山藥、茯苓、薏苡仁、百合、蓮子、粳米、豬瘦肉等。但大病瘥后，需注意脾胃氣尚弱及邪氣留連的情況，故飲食應以清淡、均衡、易消化為主，切不可恣食膏粱厚味、生冷、辛辣等物，以免斂邪礙胃，反致食復。除此，對于PICS患者，還可考慮穴位貼敷、耳穴、藥囊等簡、便、驗、廉的外治療法以輔助改善寧心益智、開竅醒神、改善預后[26]。

4 小 結

ICU轉出后的重癥患者及其家屬的生理、心理及認知多遭受著嚴重的傷害，隨著學者對PICS的重視，臨床上相應的干預措施也日臻完善，但目前我國關于PICS的相關研究尤其是中醫(yī)診治方面尚處于起步階段，故本文嘗試性地提出了五臟虛損、氣陰虧少、精傷神耗為基礎，日久則熱毒痰瘀而生的病機及方藥、針灸、導引等相關診治。我們應提高對PICS的認識，對ICU轉出患者及其家屬的健康狀況積極隨訪，并進行PICS相關流行病學統(tǒng)計，分析得出我國PICS的流行病學特點及中醫(yī)病證特性，以便能更好地給予個體化治療并指導臨床。對于重癥醫(yī)學的新焦點——ICU后門診的開展，目標群體可考慮擴展至重癥患者及其家屬群體，且多學科協(xié)助診治的人員配置內中醫(yī)應成為其不可或缺的一部分，要善于找到中醫(yī)干預的切入點和時機，使其在重癥患者的后期恢復及遠期預后中發(fā)揮更積極有效的作用。重癥醫(yī)學的發(fā)展進步不應當僅限于讓患者活下來，更當關注如何讓患者更有質量、更有尊嚴地活下來，而中醫(yī)在后ICU時代的診治中應大有作為，值得我們繼續(xù)去探索和實踐。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。