祝 娟,李紅葉,龔艷黎

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

顱腦損傷患者病情十分危重，創(chuàng)傷應(yīng)激和大腦神經(jīng)功能損傷會(huì)導(dǎo)致胃腸動(dòng)力、吸收功能均發(fā)生異常，因此在后續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持治療中會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。有資料顯示，ICU患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率在30.5%～65.7%，而神經(jīng)外科患者發(fā)生率更高[1-2]。腦出血患者開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低發(fā)生肺部感染及胃部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)腸道屏障功能，從而促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)。歐美國(guó)家已經(jīng)明確了喂養(yǎng)不耐受的定義[3]，并且對(duì)于危重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的研究取得了較大進(jìn)展。我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)表的《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)》[4]中推薦對(duì)于可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。為探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式不同是否會(huì)對(duì)患者喂養(yǎng)不耐受、免疫功能等造成影響，筆者觀察比較了喂養(yǎng)泵持續(xù)性與間歇性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在ICU腦出血患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～80歲,高血壓病史>1年；②符合全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]對(duì)腦出血診斷；③發(fā)病后24 h內(nèi)入院治療，無(wú)腦疝形成；④腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)1周；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①顱內(nèi)血管畸形、血管瘤、顱內(nèi)占位或創(chuàng)傷引起的腦出血者；②合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)代謝的疾病者；③生命體征不平穩(wěn)者；④入院時(shí)行氣管插管/呼吸機(jī)輔助通氣治療者；⑤入組前進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)者；⑥患有嚴(yán)重血液或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) 3周內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院治療者。

1.4一般資料 選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院2019年6月—2020年6月收治的ICU腦出血患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：間歇組43例，男23例，女20例；年齡53～70(62.5±0.4)歲；ICU病程(2.6±1.4)d；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)5.6～11(9.5±2.0)分；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)10～23(13.8±2.7)分。持續(xù)組43例，男23例，女20例；年齡53～70(62.5±0.4)歲；ICU病程(2.6±1.4)d；GCS評(píng)分6.7～12(9.5±2.0)分；APACHEⅡ評(píng)分10～27(13.6±2.5)分。2組患者的基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)([2020]IEC(RYJ006)號(hào))，所有納入患者或家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.5護(hù)理方法

1.5.1基礎(chǔ)護(hù)理 2組患者均給予基礎(chǔ)護(hù)理。①心理護(hù)理?；颊呷朐汉罅⒓磳?duì)病情評(píng)估，積極和患者及家屬溝通，交流將要采取的相關(guān)措施。向患者及家屬闡述術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的重要性、必要性；介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持置管方法、營(yíng)養(yǎng)液的類型等；告知患者泵注時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提前做好心理準(zhǔn)備。對(duì)于病情嚴(yán)重的家屬及時(shí)溝通和交流，理解其焦躁、緊張等情緒并給予撫慰，耐心回答家屬的疑慮；可通過(guò)語(yǔ)言及肢體接觸與患者進(jìn)行溝通，讓患者以積極的心態(tài)接受治療。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理配合。a.輸注調(diào)控：首次泵注時(shí)營(yíng)養(yǎng)液劑量不超過(guò)1 000 mL，之后按照既定標(biāo)準(zhǔn)給予。泵注時(shí)可使用恒溫加熱器對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行加熱，使其溫度盡量接近人體溫度。泵注時(shí)遵循由慢至快的原則，營(yíng)養(yǎng)液濃度也應(yīng)該從稀向稠過(guò)渡。b.避免營(yíng)養(yǎng)液污染：營(yíng)養(yǎng)液泵注時(shí)遵循無(wú)菌原則，使用時(shí)確保放置時(shí)間≤6 h；每天定期更換輸注設(shè)備，防止感染。c.體位選擇：在泵注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)患者取半臥位，并將病床調(diào)整為頭高腳低，泵注結(jié)束后鼓勵(lì)患者做簡(jiǎn)單肢體活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。③科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)時(shí)評(píng)估患者恢復(fù)情況及活動(dòng)能力，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練內(nèi)容包括預(yù)防肌肉萎縮鍛煉、關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉、輔助性肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)間嚴(yán)格依據(jù)患者耐受情況適時(shí)調(diào)整。

1.5.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 2組患者均依據(jù)病情使用全營(yíng)養(yǎng)素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑干預(yù)，以每天攝入105 kJ/kg為營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，第1天、第2天可適量給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，第3天開(kāi)始按照患者理想體重=[身高-105(男)/100(女)]kg給予，第3天后達(dá)全量給予。所有患者均經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。保持營(yíng)養(yǎng)液常溫，輸注過(guò)程中抬高床頭≥30°，每4 h用溫水沖洗1次管道，每天在23：59停止當(dāng)天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并統(tǒng)計(jì)當(dāng)天實(shí)際攝入量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間嚴(yán)格限制使用腸外營(yíng)養(yǎng)藥物。①持續(xù)組：第1天泵入速度20～50 mL/h，第2天后調(diào)整為80～120 mL/h，夜間休息時(shí)間≥7 h。每天持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)間在12～17 h，特殊操作如翻身、大小便等動(dòng)作時(shí)停止輸注。②間歇組：每天喂養(yǎng)5次，時(shí)間分別為7：00，11：00，15：00，19：00及23：00，每次喂養(yǎng)時(shí)間為60 min，經(jīng)電子營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制泵入速度5～10 mL/min。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況 參照歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于腹部問(wèn)題給出的推薦指南中相關(guān)定義[6]，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹、胃潴留、消化道出血等1項(xiàng)或者多項(xiàng)時(shí)即可確診為喂養(yǎng)不耐受。腹瀉：每天稀水樣大便>3次，便量>200～250 g/d；腹脹：腹部膨隆、腹肌緊張，叩診有鼓音，X射線可見(jiàn)腸道存在積氣、積液征象，連續(xù)2次膀胱測(cè)壓監(jiān)測(cè)腹壓均>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；胃潴留：?jiǎn)未位爻槲竷?nèi)容物>200 mL；胃腸道出血：任何腸道內(nèi)腔出血，且經(jīng)胃內(nèi)容物、排泄物等肉眼證實(shí)。統(tǒng)計(jì)2組干預(yù)第5天時(shí)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。

1.6.2生化指標(biāo) 分別于干預(yù)前及干預(yù)第7天、第14天時(shí)清晨空腹采集2組患者靜脈血，使用全自動(dòng)化分析儀(日本·日立7600-210型)測(cè)定血清中前白蛋白(PAB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白A(IgA)、IgM、IgG水平；采用免疫比濁法測(cè)定超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

1.6.3神經(jīng)功能和精神狀態(tài) 分別在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)14 d后采用中國(guó)卒中量表(CSS)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)2組患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)2組患者精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。CSS量表分別從意識(shí)水平、凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力等方面進(jìn)行評(píng)估，分值0～45分，得分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[7]。NIHSS量表從意識(shí)水平、水平眼球運(yùn)動(dòng)等15個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，得分越高表示神經(jīng)功能缺損越明顯[8]。MMSE量表從定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力等方面進(jìn)行評(píng)估，總分為30分，<27分為認(rèn)知功能異常，得分越低則認(rèn)知功能越差[9]。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較用2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)T<1時(shí)采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用表示，組間比較用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用M(Q1,Q3)表示，用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后喂養(yǎng)不耐受情況 間歇組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為13.95%，持續(xù)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為34.88%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組ICU腦出血患者住院第5天時(shí)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前2組患者PAB、TRF及hs-CRP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)第7天、第14天時(shí)2組患者PAB、TRF呈升高趨勢(shì)，hs-CRP水平呈降低趨勢(shì)。干預(yù)第7天時(shí)，間歇組PAB明顯高于持續(xù)組，hs-CRP水平低于持續(xù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；干預(yù)第14天時(shí)，間歇組PAB、TRF均明顯高于持續(xù)組，hs-CRP明顯低于持續(xù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組ICU腦出血患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.32組患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較干預(yù)前2組患者IgA、IgM、IgG水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)第14天時(shí)2組患者3項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯升高，且間歇組均明顯高于持續(xù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組ICU腦出血患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.42組患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后神經(jīng)功能和精神狀態(tài)各量表評(píng)分比較 干預(yù)前2組患者CSS評(píng)分、NIHSS評(píng)分及MMSE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)第14天時(shí)2組CSS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均明顯降低，MMSE評(píng)分明顯升高，且間歇組CSS評(píng)分、NIHSS評(píng)分明顯低于持續(xù)組，MMSE評(píng)分明顯高于持續(xù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組ICU腦出血患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后神經(jīng)功能和精神狀態(tài)各量表評(píng)分比較分)

3 討 論

高血壓腦出血是嚴(yán)重威脅人類生命健康的急重癥之一，患者不僅具有顱腦損傷應(yīng)激反應(yīng)引起的各種代謝反應(yīng)，還存在不同程度的意識(shí)障礙，因此預(yù)后極差，有資料顯示其病死率在35%～52%[10-11]。如何改善腦出血患者的預(yù)后質(zhì)量成為人們研究的熱點(diǎn)。國(guó)外有研究顯示，重癥患者若不能及時(shí)得到足夠的熱量則會(huì)出現(xiàn)能量負(fù)平衡，可誘發(fā)腎衰竭、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。而腦出血患者術(shù)后消化道應(yīng)激反應(yīng)會(huì)抑制機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，因此早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于該類患者的治療非常重要且必要。在以往的研究中，人們發(fā)現(xiàn)早期營(yíng)養(yǎng)支持后患者會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、肺部并發(fā)癥等現(xiàn)象[13-14]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠在保護(hù)胃腸黏膜屏障的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)創(chuàng)傷后全身性免疫反應(yīng)，有利于緩解危重癥患者的病情。2016年ASPEN指南中明確指出，針對(duì)不能自主進(jìn)食的重癥患者推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[15]。

目前臨床上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式有間歇性和持續(xù)喂養(yǎng)兩種形式，前者類似正常的飲食，更符合胃腸道的生理特點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)規(guī)律，便于胃液酸堿度平衡[16]；但持續(xù)性喂養(yǎng)可確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度、滲透壓等的穩(wěn)定，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率[17]。經(jīng)鼻胃管間歇性喂養(yǎng)和經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入喂養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)各家報(bào)道不一。本研究采用改良的間歇性腸內(nèi)泵入喂養(yǎng)方式，選擇更符合生理特點(diǎn)的喂養(yǎng)時(shí)間，同時(shí)又避免了傳統(tǒng)間歇性喂養(yǎng)短時(shí)間內(nèi)胃腔明顯膨脹的缺陷，結(jié)果顯示干預(yù)14 d后間歇組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯低于持續(xù)組。提示間歇性腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)用于ICU腦出血患者能夠有效減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，與以往相關(guān)研究不一致的原因可能有以下幾點(diǎn)：第一，優(yōu)化后的間歇性喂養(yǎng)方式泵入速度調(diào)整為5～10 mL/min，且喂養(yǎng)的時(shí)間貼合日常生活中的進(jìn)食時(shí)間，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃液分泌，提升營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收率。第二，持續(xù)性喂養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致胃腔營(yíng)養(yǎng)液潴留，導(dǎo)致pH值升高，一旦pH值≥4則會(huì)形成微生物繁殖的溫床，增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)比2組患者干預(yù)后14 d時(shí)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)，結(jié)果顯示間歇組患者PAB、TRF、IgM及IgG改善情況均明顯優(yōu)于持續(xù)組，提示間歇性腸內(nèi)喂養(yǎng)方式能夠改善ICU腦出血患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體免疫功能。其原因也可能是因?yàn)殚g歇性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少了喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，從而加速內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成，調(diào)節(jié)代謝功能。隨著營(yíng)養(yǎng)供給和機(jī)體功能的恢復(fù)，患者受損神經(jīng)元得以修復(fù)，精神狀況得到好轉(zhuǎn)，因此該組患者CSS評(píng)分、NIHSS評(píng)分及MMSE評(píng)分改善均更為明顯。

綜上所述，基于喂養(yǎng)泵的間歇性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低ICU腦出血患者喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體免疫功能及腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此可以作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式的補(bǔ)充應(yīng)用于臨床治療中。但本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，需要進(jìn)行大樣本多中心研究的證實(shí)；且本研究中未完善對(duì)2組患者胃液pH值的監(jiān)測(cè)，因此無(wú)法評(píng)估兩種喂養(yǎng)方式與醫(yī)院獲得性肺炎的相關(guān)性，將在今后的研究中進(jìn)一步完善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。