梁霄 錦州市中心醫(yī)院 （遼寧 錦州 121000）

內(nèi)容提要：目的：分析纖維支氣管鏡對(duì)難治性肺炎的診斷價(jià)值。方法：選擇2019年1月～2020年1月本院難治性肺炎患者共50例，對(duì)患者進(jìn)行兩種方法的診斷，一種是常規(guī)痰培養(yǎng)診斷，一種是給予纖維支氣管鏡診斷。比較兩種方法的病原學(xué)陽(yáng)性率。結(jié)果：纖維支氣管鏡檢查病原學(xué)檢查結(jié)果檢出病原菌35株，常規(guī)痰培養(yǎng)檢查檢出病原菌20株，存在顯著差異，P<0.05。鏡檢結(jié)果纖支鏡檢查配合病理組織活檢顯示：?jiǎn)渭冃匝装Y30例，阻塞性肺炎18例，2例類似肺炎型肺癌。結(jié)論：纖維支氣管鏡對(duì)難治性肺炎的診斷價(jià)值高，可提高病原學(xué)診斷的陽(yáng)性率，更好地診斷難治性肺炎，從而為難治性肺炎的治療提供相應(yīng)的依據(jù)。

在醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的今天，支氣管鏡技術(shù)也在不斷進(jìn)步，用途越來(lái)越廣泛，適應(yīng)癥也越來(lái)越多，逐漸成為呼吸系統(tǒng)疾病安全、有效、不可或缺的診療技術(shù)。支氣管鏡具有柔軟、小巧、靈活等優(yōu)點(diǎn)，可直接插入氣管內(nèi)，直接觀察氣管、支氣管和亞段支氣管壁的黏膜病變和遠(yuǎn)端分泌物。在實(shí)際診斷中使用的次數(shù)越來(lái)越多[1,2]。本研究選擇本院難治性肺炎患者共50例，對(duì)患者進(jìn)行兩種方法的診斷，一種是常規(guī)痰培養(yǎng)診斷，一種是給予纖維支氣管鏡診斷。比較兩種方法的病原學(xué)陽(yáng)性率，分析了纖維支氣管鏡對(duì)難治性肺炎的診斷價(jià)值，如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2019年1月～2020年1月難治性肺炎患者共50例，其中，男23例，女27例，年齡43～78歲，平均（58.55±2.21）歲。所有病例均有支氣管鏡檢查指征，并簽署支氣管鏡檢查知情同意書(shū)。經(jīng)檢查，胸部CT檢查顯示肺部有片狀陰影，或肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液、膿胸等。所有患者在支氣管鏡檢查前均接受常規(guī)抗感染治療，療程1～2周，但抗感染治療效果不明顯。

1.2 方法

常規(guī)痰培養(yǎng)檢查的患者給予常規(guī)痰培養(yǎng)診斷，纖維支氣管鏡檢查給予纖維支氣管鏡診斷。支氣管鏡檢查實(shí)施前，要求患者及其家屬簽署知情同意書(shū)，并進(jìn)行輔助檢查，包括凝血四項(xiàng)、心電圖、術(shù)前四項(xiàng)、全套免疫等，并確認(rèn)患者鼻腔是否通暢。2%利多卡因用于表面黏膜麻醉和咪唑安定鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給予異丙酚全身麻醉，并行支氣管鏡檢查。在實(shí)際操作中，醫(yī)生需要觀察患者的氣道黏膜，發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管壁的分泌物被吸走。發(fā)現(xiàn)段支氣管和亞段支氣管分泌物經(jīng)栓塞、阻塞、漂浮、灌洗、夾閉分泌物、黏膜刷洗和收集支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查。結(jié)果表明，段支氣管和亞段支氣管分泌物經(jīng)栓塞、阻塞和漂浮后可進(jìn)行灌洗、夾閉、黏膜刷洗和收集支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組比較兩種方法的病原學(xué)陽(yáng)性率，也即是纖維支氣管鏡檢查病原學(xué)檢查結(jié)果檢出病原菌、常規(guī)痰培養(yǎng)檢查檢出病原菌情況，并比較診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在SPSS22.0軟件中，計(jì)數(shù)樣本實(shí)施χ2統(tǒng)計(jì)，計(jì)量樣本取t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組檢出病原菌結(jié)果比較

纖維支氣管鏡檢查病原學(xué)檢查結(jié)果檢出病原菌35株，常規(guī)痰培養(yǎng)檢查檢出病原菌20株，存在顯著差異，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1. 兩組病原菌檢出比較

2.2 疾病類型診斷結(jié)果

鏡檢結(jié)果纖支鏡檢查配合病理組織活檢顯示：?jiǎn)渭冃匝装Y30例，阻塞性肺炎18例，2例類似肺炎型肺癌。

3.討論

難治性肺炎在臨床上定義并不明確，主要是指病情非常嚴(yán)重、病程遷延，經(jīng)抗感染藥物積極治療后仍未好轉(zhuǎn)，病情遷延不愈，甚至惡化，不僅嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，而且對(duì)其健康和生命安全構(gòu)成極大威脅。為此，提高對(duì)頑固性肺炎的認(rèn)識(shí)，準(zhǔn)確判斷病因，給予科學(xué)、合理、有效的治療措施，具有重要意義。肺炎其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異。僅根據(jù)常規(guī)臨床檢查，病因不易確定。其臨床主要根據(jù)臨床癥狀、體征、胸片及痰液培養(yǎng)。治療一般采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素。但是由于患者特殊的病理解剖、免疫系統(tǒng)異常、某些先天性疾病的合并、濫用抗生素等因素，極易發(fā)展為難治性肺炎，極大地增加了治療難度，給患者帶來(lái)極大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。

近年來(lái)，隨著難治性肺炎發(fā)病率的逐年上升，難治性肺炎的臨床診斷和治療越來(lái)越受到重視。主要治療方法是在常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)咳、祛痰治療的基礎(chǔ)上，及時(shí)清除呼吸道分泌物和吸入物。但以往臨床常用的普通吸痰管存在一定的盲目性，且吸痰深度較淺，只能抽吸氣管內(nèi)的痰和異物，療效不佳。另一方面，纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗技術(shù)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)吸痰裝置吸痰深度過(guò)短的缺點(diǎn)，使異物清除更加徹底，并在吸痰時(shí)稀釋相對(duì)刺激性較強(qiáng)的胃酸，減少其對(duì)氣道黏膜和組織的損傷。此外，有報(bào)道稱，灌洗過(guò)程中對(duì)肺泡黏膜的刺激也有助于引起咳嗽反射，從而有助于排痰，纖維支氣管鏡下手術(shù)吸痰視野廣，灌洗后可準(zhǔn)確吸出粘性痰，分泌物可徹底排出[3,4]。

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，各種先進(jìn)的診斷技術(shù)在臨床診斷中不斷得到應(yīng)用和推廣。肺癌是臨床常見(jiàn)的癌癥現(xiàn)象，其臨床表現(xiàn)因疾病類型不同而不同。早期診斷對(duì)該病的治療具有重要意義。在診斷方法上，可采用CT或X線片檢查病情，最后經(jīng)活檢確診。傳統(tǒng)的活檢方法包括經(jīng)皮肺活檢和開(kāi)放肺活檢。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，經(jīng)支氣管肺活檢得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。與傳統(tǒng)活檢方法相比，經(jīng)支氣管肺活檢對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，氣胸和出血較少，診斷陽(yáng)性率較高[5,6]。當(dāng)患者患有肺部炎癥性疾病時(shí)，極易因支氣管黏膜充血、水腫、糜爛、出血而造成肺通氣功能不足，而平滑肌痙攣、黏液分泌阻塞呼吸道則會(huì)導(dǎo)致肺不張，而多數(shù)患者免疫功能低下，炎癥一旦擴(kuò)散，就會(huì)形成膿胸，使肺炎更加嚴(yán)重，不易痊愈，最終形成難治性肺炎[7,8]。

對(duì)于難治性肺炎，支氣管鏡檢查不僅可以直觀觀察氣管、支氣管、段支氣管和段下支氣管黏膜的炎癥變化，還可以進(jìn)行黏膜刷檢。支氣管肺泡灌洗，收集支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查，可大大提高難治性肺炎的病原學(xué)檢出率，更清晰地指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗生素，盡可能縮短難治性肺炎的療程，降低住院費(fèi)用，減輕患者痛苦。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致排痰不暢。通過(guò)支氣管鏡檢查分析，其原因主要有：腫瘤因素；結(jié)核因素；異物吸入因素；醫(yī)源性因素。老年人難治性肺炎主要由單純性炎癥引起，病原體具有混合感染、真菌比例高的特點(diǎn)。腫瘤、結(jié)核、異物和醫(yī)源性因素引起的引流阻塞是難治性肺炎的另一主要原因，其次是肺腺癌和肺泡癌、肺結(jié)核、肺曲霉菌病等。臨床上應(yīng)盡早對(duì)老年難治性肺炎患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，以確定病因和病因。纖維支氣管鏡檢查對(duì)老年人難治性肺炎的病原學(xué)和病原學(xué)診斷有較好的價(jià)值，在難治性肺炎檢查中，如何提高各種活檢方法的診斷率是非常重要的。在鉗檢過(guò)程中，操作要熟練，盡量提高一次鉗檢成功率；取樣部位要準(zhǔn)確，病灶不同部位要取3～4片完整組織；對(duì)浸潤(rùn)性、外壓性肺癌，可多次定點(diǎn)夾閉深部組織，使用帶固定針的活檢鉗有利于活檢的固定，特別是對(duì)浸潤(rùn)性外壓型肺癌患者，病灶有明顯出血時(shí)，可局部注射110000腎上腺素止血，輕輕吸血，使視野暴露清楚。對(duì)于正常肺癌，根據(jù)胸部X線和肺部CT準(zhǔn)確刷洗病灶，有助于提高檢查陽(yáng)性率[9,10]。

支氣管鏡檢查是一項(xiàng)微創(chuàng)檢查技術(shù)，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易操作、可重復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)檢查中需要注意：（1）檢查前的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。在體檢之前，醫(yī)護(hù)人員要耐心地向患者講解纖維支氣管鏡檢查的必要性，并以通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹檢查的方法，包括檢查路線、注意事項(xiàng)。另外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史和相關(guān)檢查，明確病變的大小和類型，根據(jù)患者的病變情況，選擇相應(yīng)的支氣管鏡檢查，以提高病理診斷的陽(yáng)性率。（2）對(duì)不同的病變，應(yīng)采用相應(yīng)的檢查方法和技術(shù)。增殖性和侵襲性病變?cè)谥币曄虑逦梢?jiàn)，則需在病變的局部組織進(jìn)行局部麻醉，再注入0.5mL0.01%的腎上腺素促進(jìn)血管收縮。最終，活組織檢查應(yīng)在病灶進(jìn)行。若新生生物呈息肉狀或菜花狀，可直接用鑷子將組織取出。若有較多死體物體表面，應(yīng)避開(kāi)壞死組織，用鑷子將病根組織夾住。如損傷或潰瘍性病變，應(yīng)先在病灶邊緣做活檢。若病變呈浸潤(rùn)性，由于黏膜表面多粗糙、增厚、顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，且活動(dòng)度較差，應(yīng)由淺入深地做活檢。做完活檢后需要進(jìn)行刷檢。把剛剛做活組織檢查的病灶撿起來(lái)?？伤状危屆撀涞募?xì)胞多一點(diǎn)。此外，要根據(jù)保護(hù)纖維支氣管鏡的順序慢慢將毛刷取出來(lái)，防止獲得的細(xì)胞粘附于鏡中或窄口。毛刷在回到支氣管鏡的過(guò)程中，需要將毛刷從氣管取出，然后從支氣管鏡的前端取出毛刷，最后取出脫落細(xì)胞涂片送到相應(yīng)的科室做病理和細(xì)胞學(xué)檢查。

外壓損傷可以分為兩類。一種是正常型，說(shuō)明支氣管鏡下沒(méi)有異常病變。第二類為異常型，支氣管鏡下可見(jiàn)病變黏膜充血、腫脹，管腔伴有不同程度的狹窄，但并不突出。兩種檢查方式都需要結(jié)合CT、X線等檢查，確定病變，選擇外徑較小的支氣管鏡進(jìn)行檢查，從而進(jìn)入亞段支氣管，了解管腔狹窄的實(shí)際情況及程度，并有針對(duì)性地對(duì)出現(xiàn)的阻塞現(xiàn)象進(jìn)行探討。最重要的是檢查盲刷。如名稱所示，盲檢是將活檢鉗插入選定的支氣管。應(yīng)該注意到，醫(yī)務(wù)人員要控制擴(kuò)張的程度?；顧z鉗遇到阻力時(shí)，應(yīng)立即取出。與此同時(shí)，打開(kāi)活檢鉗取活檢組織。輕拉活檢鉗時(shí)，要仔細(xì)詢問(wèn)患者的感受。若患者有疼痛，應(yīng)松開(kāi)活檢鉗探查，以免損傷肺或胸膜。活體檢查結(jié)束后，在相應(yīng)的位置上進(jìn)行盲刷[11]。

活檢術(shù)時(shí)要盡量保證視野清晰，盡量一次夾住成功。視物多處不宜多次活檢，以避免活檢組織中正常組織所占比例增加，增加病理學(xué)切片或片子的誤檢率。所以，活檢前需要對(duì)患者氣管中的分泌物進(jìn)行清除，并估算其血流量。如果出現(xiàn)了出血較多的情況，可以在計(jì)劃活檢部位應(yīng)用去甲腎上腺素來(lái)收縮血管，減少出血量。大出血患者活檢后也可應(yīng)用止血藥物或利多卡因清洗局部組織。若首次檢查呈陰性，但懷疑為惡性，應(yīng)反復(fù)檢查，以提高病理診斷陽(yáng)性率。

本研究結(jié)果顯示，纖維支氣管鏡檢查病原學(xué)檢查檢出病原菌35株，常規(guī)痰培養(yǎng)檢查檢出病原菌20株，存在顯著差異，P<0.05。鏡檢結(jié)果纖支鏡檢查配合病理組織活檢顯示：?jiǎn)渭冃匝装Y30例，阻塞性肺炎18例，2例類似肺炎型肺癌。

綜上所述，纖維支氣管鏡對(duì)難治性肺炎的診斷價(jià)值高，可提高病原學(xué)診斷的陽(yáng)性率，更好地診斷難治性肺炎，從而為難治性肺炎的治療提供相應(yīng)的依據(jù)。