朱武建 單立剛 李海洋 彭建良 周媛 廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科 （福建 廈門 361021）

內(nèi)容提要：目的：探討高頻噴射通氣在無痛纖維支氣管鏡超聲定位針刺活檢中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2018年6月～2019年12月在本院實施無痛纖維支氣管鏡超聲定位針刺活檢的90例患者的臨床資料，根據(jù)活檢過程中不同的供氧方式分為A組（經(jīng)鼻咽通氣道接高頻噴射通氣，46例）、B組（經(jīng)鼻咽通氣道接高流量氧吸入，44例）。統(tǒng)計并比較兩組置入纖維支氣管時及活檢完成撤鏡時的血?dú)庵笜?biāo)，并比較兩組活檢期間不良事件發(fā)生率。結(jié)果：置入纖維支氣管鏡時A組動脈血氧分壓（PaO2）為（90.78±2.86）mmHg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為（36.87±1.82）mmHg、外周動脈血氧飽和度（SpO2）為（97.49±2.47）%；B組PaO2為（90.68±2.35）mmHg、PaCO2為（36.85±1.81）mmHg、SpO2為（97.53±2.45）%?；顧z完成撤鏡時，A組PaO2為（92.87±2.42）mmHg、PaCO2為（39.13±2.95）mmHg、SpO2為（98.89±1.06）%；B組PaO2為（82.12±2.68）mmHg、PaCO2為（40.22±2.38）mmHg、SpO2為（93.44±2.64）%。A組活檢完成撤鏡時的PaO2、SpO2均高于置入纖維支氣管鏡時，PaCO2高于置入纖維支氣管鏡時;B組活檢完成撤鏡時的PaO2、SpO2均低于置入纖維支氣管鏡時，PaCO2高于置入纖維支氣管鏡時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.598、5.454、8.914，P均<0.001）?；顧z期間，A組不良事件發(fā)生率為4.34%（2/46）明顯低于B組18.18%（8/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.748，P=0.029）。結(jié)論：經(jīng)鼻咽通氣道接高頻噴射通氣用于無痛纖維支氣管鏡超聲定位針刺活檢中的效果較為顯著，能有效改善患者活檢期間的血?dú)庵笜?biāo)，降低不良事件發(fā)生率，更為安全有效。

纖維支氣管鏡是呼吸內(nèi)科重要的有創(chuàng)檢測手段，可以進(jìn)一步明確肺部腫塊、占位性病變的良性、惡性情況[1]。因為纖維支氣管鏡活檢期間存在共爭氣道、麻醉風(fēng)險大等問題，臨床開展選擇合適的供氧方式十分重要。當(dāng)前，噴射通氣是一種開放的人工通氣方式，為纖支鏡檢查麻醉通氣管理提供了新思路，但臨床應(yīng)用的安全性及有效性仍需深入探究?；诖?，本研究回顧性分析2018年6月～2019年12月在本院實施無痛纖維支氣管鏡超聲定位針刺活檢的90例患者的臨床資料，探究高頻噴射通氣在無痛纖維支氣管鏡超聲定位針刺活檢中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年6月～2019年12月本院實施無痛纖維支氣管鏡超聲定位針刺活檢的90例患者臨床資料，根據(jù)活檢過程中不同的供氧方式分為A組（經(jīng)鼻咽通氣道接高頻噴射通氣，46例）和B組（經(jīng)鼻咽通氣道接高流量氧吸入，44例）。A組中男23例，女23例；年齡30～68歲，平均（45.71±2.12）歲。B組中男22例，女22例；年齡31～69歲，平均（45.16±2.19）歲；檢查時間5～19min，平均（11.27±2.76）min。兩組基本資料相比（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）》[2]中相關(guān)適應(yīng)證，患者有聲音嘶啞、咯血、咳嗽等無法解釋的呼吸道癥狀；行身體檢查時，患者出現(xiàn)無法解釋的局部呼吸音和打嗝聲；患者患有疑似外傷導(dǎo)致的氣管破裂；患者患有不明原因的胸腔積液；患者有肺部感染、肺不張、肺部腫塊等肺部疾??；患者患有氣管食管瘺病變；體檢資料完整；臨床診斷需要行纖維支氣管鏡超聲定位針刺活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔阻塞、鼻中隔嚴(yán)重偏曲；鼻出血、鼻病變與鼻咽部手術(shù)史；合并心肝腎等器質(zhì)性疾病。

1.2 方法

兩組患者均做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食8h，禁水4h?；颊呔诘群蚴覂?nèi)提前使用1%濃度的注射用鹽酸丁卡因（悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093124，規(guī)格：50mg）噴喉噴鼻2次，30mg·次-1?；颊哌M(jìn)入纖支鏡室后進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧操作，流量4L·min-1，吸氧5min，期間套管針開通外周靜脈，使用復(fù)方氯化鈉注射液（濟(jì)民健康管理股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19983117，規(guī)格：500mL）500mL，靜脈維持。監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。進(jìn)行雙微泵靜脈給藥，給予鹽酸右美托咪定注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183150，規(guī)格：1mL:100μg），以2μg·（kg·h）-1的速度、0.4μg·kg-1的劑量給藥，隨后順次靜注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1mL:50μg），0.15μg ·kg-1，丙泊酚乳狀注射液（迪施寧）（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：20mL:200mg）2.5mg·kg-1，以丙泊酚乳狀注射液（迪施寧）4mg·（kg·h）-1泵注，注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5mg）4μg·（kg·h）-1泵注，維持麻醉。患者熟睡后去掉吸氧導(dǎo)管，從一側(cè)鼻孔放入鼻咽通氣道，噴射導(dǎo)管通過鼻咽通氣道持續(xù)噴射給氧，導(dǎo)管置入深度和鼻咽通氣道長度一致，導(dǎo)管另一側(cè)接高頻噴射呼吸機(jī)，純氧驅(qū)動。A組噴射頻率60次·min-1，進(jìn)鏡時在喉頭及氣管內(nèi)噴灑1次2.0%的鹽酸利多卡因注射液（西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020861，規(guī)格：5mL:0.1g），30mg·次-1，在進(jìn)行活檢時，持續(xù)噴射給氧。B組使用鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻咽通氣道置入咽腔，經(jīng)導(dǎo)管吸氧氣4L·min-1。在完成活檢后，將患者轉(zhuǎn)移到復(fù)蘇室持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，患者清醒后將鼻咽通氣管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①血?dú)庵笜?biāo)：兩組分別在置入纖維支氣管鏡時及活檢完成撤鏡時采集動脈血2mL，采用血?dú)夥治鰞x測定并記錄動脈血氧分壓（PaO2）、外周動脈血氧飽和度（SpO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。②不良事件發(fā)生率：統(tǒng)計兩組活檢期間嗆咳、CO2蓄積、低氧血癥、心血管不良事件等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以%和n表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)

A組活檢完成撤鏡時的PaO2、SpO2均高于置入纖維支氣管鏡時，PaCO2高于置入纖維支氣管鏡時;B組活檢完成撤鏡時的PaO2、SpO2均低于置入纖維支氣管鏡時，PaCO2高于置入纖維支氣管鏡時，且A組PaCO2低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1. 兩組血?dú)庵笜?biāo)的比較(±s)

表1. 兩組血?dú)庵笜?biāo)的比較(±s)

注：與置入纖維支氣管鏡前比較，aP<0.05

時間 組別 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%)置入纖維支氣管鏡時A組(n=46) 90.78±2.86 36.87±1.82 97.49±2.47 B組(n=44) 90.68±2.35 36.85±1.81 97.53±2.45 t 0.181 0.052 0.289 P 0.857 0.958 0.773 A組(n=46) 92.87±2.42a 39.13±2.95a 98.89±1.06a B組(n=44) 82.12±2.03a 40.22±2.38a 93.44±2.64a t 18.598 5.454 8.914 P<0.001 <0.001 <0.001活檢完成撤鏡時

2.2 不良事件發(fā)生率

活檢期間，A組不良事件發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2. 兩組不良事件發(fā)生率[n(%)]

3.討論

當(dāng)前，纖維支氣管鏡超聲定位針刺活檢的需求量日益增加。如何妥善處理活檢期間存在的共爭氣道問題是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。對活檢醫(yī)生而言，麻醉程度較深，活檢配合度更高，會減少給患者帶來的不良體驗；而對于麻醉醫(yī)師而言，較深的麻醉很容易導(dǎo)致氣道管理困難，不良事件發(fā)生率高[3]。保證活檢順利進(jìn)行的情況下，防止出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件是纖支鏡麻醉管理的核心問題。

經(jīng)口咽通氣導(dǎo)管高流量給氧可明顯減弱活檢患者的應(yīng)激反應(yīng)，但纖支鏡會占據(jù)大部分氣道，使得氣道空間狹窄，易引發(fā)低氧氣血癥及嗆咳，對患者的血?dú)庵笜?biāo)產(chǎn)生不良影響[4]。在王曉剛等[5]研究中指出，高頻噴射通氣具備低潮氣量、高頻率、不影響自主呼吸、低氣道壓、不影響顱內(nèi)壓等優(yōu)勢。本研究中活檢完成撤鏡時，A組活檢完成撤鏡時的PaO2、SpO2均高于置入纖維支氣管鏡時，PaCO2高于置入纖維支氣管鏡時;B組活檢完成撤鏡時的PaO2、SpO2均低于置入纖維支氣管鏡時，PaCO2高于置入纖維支氣管鏡時，且A組PaCO2低于B組。表明高頻噴射通氣能有效改善患者活檢期間的血?dú)庵笜?biāo)。因為利用高頻噴射呼吸機(jī)實施高頻通氣能明顯縮短患者的等待通氣時間，降低潮氣量，幾乎不會引起氣壓傷，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的壓迫作用也較小，對血壓的影響也較??；同時，高頻噴射通氣不會和患者的自主呼吸產(chǎn)生沖突，實現(xiàn)改善通氣、糾正缺氧的目的，繼而有效保證活檢期間患者的血?dú)庵笜?biāo)。本研究中置入纖維支氣管鏡時A組SpO2為（97.49±2.47）%；B組SpO2為（97.53±2.45）%。活檢完成撤鏡時，A組SpO2為（98.89±1.06）%；B組SpO2為（93.44±2.64）%。在郭棟偉等[6]研究中指出，在置入纖維支氣管鏡時，經(jīng)鼻咽通氣道高頻噴射通氣組的SpO2為（97.19±1.35）%高于經(jīng)鼻咽通氣道高流量氧吸入組的SpO2為（90.94±2.67）%，且上述2組指標(biāo)均較本研究中置鏡時2組的SpO2指標(biāo)高。活檢完成撤鏡時，經(jīng)鼻咽通氣道高頻噴射通氣組的SpO2為（97.28±1.25）%高于經(jīng)鼻咽通氣道高流量氧吸入組的SpO2為（87.22±1.99）%。本研究中經(jīng)鼻咽通氣道高頻噴射通氣組的SpO2與其相比無明顯差異，但經(jīng)鼻咽通氣道高流量氧吸入組的SpO2更高。在馮鵬玖等[7]研究中指出，60次·min-1噴射頻率后患者的嗆咳、低氧血癥、體動反應(yīng)、CO2蓄積等不良事件發(fā)生率更低。本研究中，活檢期間，A組不良事件發(fā)生率明顯低于B組，表明將60次·min-1噴射頻率能有效降低不良事件發(fā)生率。分析其原因為高頻噴射通氣期間既能確保充分的通氣量，又能保持較低的氣道內(nèi)壓及胸內(nèi)壓，并可以加快氣體的彌散，有效減少可能出現(xiàn)的CO2蓄積、低氧血癥等不良事件。

綜上所述，無痛纖維支氣管鏡超聲定位針刺活檢中實施高頻噴射通氣的效果較好，尤其在改善患者活檢期間的血?dú)庵笜?biāo)、降低不良事件發(fā)生率的方面效果更好。