黃貴 甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院 （甘肅 張掖 734000）

內(nèi)容提要：目的：探討CT及MRI顯示卵巢血管和輸卵管在診斷盆腔腫瘤中的應(yīng)用，為臨床診斷提供一定參考。方法：本次回顧性選擇2018年1月～2020年2月甘州區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)CT及MRI檢查的盆腔腫瘤患者61例（84個(gè)腫瘤），術(shù)后病理證實(shí)為卵巢源性65個(gè)（惡性51個(gè)和良性14個(gè)）及非卵巢源性19個(gè)，分析CT及MRI顯示卵巢血管和輸卵管對(duì)盆腔腫瘤定位及定性的診斷價(jià)值，并分析CT及MR與術(shù)后病理結(jié)果的一致性。結(jié)果：61例盆腔腫瘤患者中共84個(gè)腫瘤病灶，70個(gè)顯示141條血管進(jìn)入腫瘤內(nèi)部或相連，其中24個(gè)顯示1條，21個(gè)顯示2條，25個(gè)顯示3條。影像學(xué)檢查可見：卵巢源性腫瘤70個(gè)和非卵巢源性腫瘤14個(gè)。65個(gè)卵巢源性腫瘤中影像學(xué)檢查提示惡性交界性46個(gè)和良性19個(gè)。采用CT及MRI檢查對(duì)盆腔腫瘤的定位準(zhǔn)確率84.52%、靈敏度93.85%、特異度52.63%、假陽性率47.37%、假陰性率6.15%，表明一致性高（Kappa=0.801）。采用CT及MRI檢查對(duì)卵巢源性腫瘤的定性準(zhǔn)確率76.92%、靈敏度80.39%、特異度64.29%、假陽性率35.71%、假陰性率19.61%，表明一致性高（Kappa=0.784）。結(jié)論：CT及MRI顯示卵巢血管和輸卵管對(duì)盆腔腫瘤定性及定位診斷有較高價(jià)值，為早期診斷提供參考。

近十年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們的婦科篩查意識(shí)不斷增強(qiáng)，通過及時(shí)早期的診斷，大多數(shù)盆腔腫瘤可以有效診治，恢復(fù)正常的社會(huì)生活和學(xué)習(xí)[1]。由于盆腔內(nèi)的周圍組織及附屬結(jié)構(gòu)很多，內(nèi)環(huán)境十分復(fù)雜，給早期診斷帶來了極大的困難，因此早期明確盆腔腫瘤的病理特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)診療方案有著十分重要的意義[2]。臨床上病理檢查是公認(rèn)的診斷盆腔腫瘤“金標(biāo)準(zhǔn)”，檢測一般需要較長的時(shí)間，而且在某些基層醫(yī)院無法完全普及。目前影像學(xué)檢查是盆腔腫瘤患者的首選方式，在腫瘤的診斷及鑒別診斷中應(yīng)用廣泛。其中CT和MRI是最常用的2種檢查方式，其影像學(xué)征象雖然復(fù)雜多樣，但具有一定的特征性和規(guī)律性，通過清晰地顯示卵巢血管及輸卵管情況，對(duì)于判斷盆腔腫瘤性質(zhì)及定位有重要的價(jià)值[3]。為了進(jìn)一步豐富盆腔腫瘤的診治選擇，本次研究探討CT及MRI顯示卵巢血管和輸卵管對(duì)盆腔腫瘤的診斷應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查，回顧性選擇2018年1月～2020年2月甘州區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)CT及MRI檢查的盆腔腫瘤患者61例（共84個(gè)腫瘤）的資料，術(shù)后經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)，其中年齡21～67歲，平均（45.62±13.57）歲，腫瘤直徑6～17cm，平均（11.04±4.23）cm；卵巢源性腫瘤65個(gè)（惡性51個(gè)和良性14個(gè)），非卵巢源性腫瘤19個(gè)；31例表現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，18例無任何不適，12例不同程度的腹部壓痛，35例盆腔積液；單側(cè)38例，雙側(cè)23例；圓形或橢圓形、長橢圓形41個(gè)，不規(guī)則形43個(gè)；邊緣光滑50個(gè)，邊緣不光滑34個(gè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理證實(shí)為卵巢及非卵巢源性腫瘤，患者有完整的CT及MRI檢查結(jié)果；（2）充分尊重患者及家屬的知情權(quán)，入組前均簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有多部位惡性腫瘤、盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移、先天性血管畸形或子宮、盆腔發(fā)育異常者；（2）有死亡或失隨、病歷資料不全者；（3）未按要求完成檢查和隨訪者。

1.2 方法

61例患者中30例單純CT，21例單純MRI，10例CT聯(lián)合MRI檢查，告知患者各項(xiàng)注意事項(xiàng)，做好檢測前準(zhǔn)備，檢測前飲水800～1000mL充盈膀胱，患者取仰臥位，掃描范圍自膈肌頂端至恥骨聯(lián)合下緣。選用美國GE16排多層螺旋CT機(jī)，設(shè)置各項(xiàng)掃描參數(shù)，進(jìn)行常規(guī)CT平掃，之后高壓靜注碘海醇100mL，延遲后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。采用美國GE1.5T BRIVO355超導(dǎo)磁共振成像儀，首先常規(guī)掃描，在靜注釓噴酸葡胺，之后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，在專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師指導(dǎo)下，獲取清晰的圖像。將檢測圖像上傳至工作站，由2位高級(jí)職稱影像醫(yī)師同時(shí)閱片，觀察CT或MRI上卵巢血管（卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈卵巢支、卵巢靜脈）及輸卵管與腫瘤的位置關(guān)系，若不能確定，由主任醫(yī)師來最終判別。

1.3 影像結(jié)果判定

當(dāng)出現(xiàn)下列任一情形時(shí)判定卵巢源性腫瘤，不具備任意1條血管，則判定為非卵巢源性腫瘤：（1）卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈卵巢支進(jìn)入腫瘤內(nèi)部或有分支；（2）卵巢靜脈-靜脈叢與腫瘤相連、形成血管蒂或呈扇形、扁平形；（3）輸卵管增粗、擴(kuò)張及形態(tài)異常，或與腫瘤相連接。若有卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈卵巢支、卵巢靜脈及輸卵管中2條及以上供血?jiǎng)用}，形態(tài)增粗，判定為惡性。

1.4 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理檢查結(jié)果為對(duì)照，分析CT及MRI顯示卵巢血管和輸卵管對(duì)盆腔腫瘤定位及定性診斷的價(jià)值，同時(shí)計(jì)算診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率。計(jì)算公式如下：診斷準(zhǔn)確率=（真陽+真陰）/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，假陽性率=假陽/（真陰性+假陽性）×100%，假陰性率=假陰/（假陰性+真陽性）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)一收集所有數(shù)據(jù)，以SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，一致性檢驗(yàn)以Kappa分析，Kappa>0.75表明一致性良好。

2.結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查

本次研究61例盆腔腫瘤患者中共84個(gè)腫瘤病灶，70個(gè)顯示141條血管進(jìn)入腫瘤內(nèi)部或相連，其中24個(gè)顯示1條，21個(gè)顯示2條，25個(gè)顯示3條。影像學(xué)檢查可見：卵巢源性腫瘤70個(gè)和非卵巢源性腫瘤14個(gè)。65個(gè)卵巢源性腫瘤中影像學(xué)檢查提示惡性交界性46個(gè)和良性19個(gè)。

2.2 CT及MRI檢查對(duì)盆腔腫瘤定位診斷

表1數(shù)據(jù)可見，CT及MRI檢查對(duì)盆腔腫瘤定位準(zhǔn)確率為84.52%（71/84），靈敏度為93.85%（61/65），特異度為52.63%（10/19），假陽性率為47.37%（9/19），假陰性率為6.15%（4/65）。術(shù)后病理與CT及MRI檢查一致性高（Kappa=0.801）。

表1. CT及MRI檢查對(duì)盆腔腫瘤定位診斷分析

2.3 CT及MRI檢查對(duì)卵巢源型腫瘤定性診斷

表2數(shù)據(jù)可見，CT及MRI檢查對(duì)卵巢源性腫瘤定性準(zhǔn)確率為76.92%（50/65），靈敏度為80.39%（41/51），特異度為64.29%（9/14），假陽性率為35.71%（5/14），假陰性率為19.61%（10/51）。術(shù)后病理與CT及MRI檢查一致性高（Kappa=0.784）。

表2. CT及MRI檢查對(duì)卵巢源性腫瘤定性診斷分析

3.討論

盆腔腫瘤是指盆腔內(nèi)形成的一類病理性腫塊，由于盆腔內(nèi)空間較大，腫瘤初期癥狀不明顯，一旦受到明顯壓迫或擠壓，才會(huì)出現(xiàn)腹部不適，此時(shí)已失去最佳時(shí)機(jī)。對(duì)于盆腔腫瘤來說，早期診斷十分關(guān)鍵，良性腫瘤的預(yù)后一般較好，如卵巢癌、宮頸癌等惡性盆腔腫瘤，若不及時(shí)明確診斷及鑒別診斷，短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展[4]。有研究發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)腫瘤的惡性程度、大小、生長部位與患者治療效果及預(yù)后有關(guān)，一旦出現(xiàn)惡性腫瘤，侵襲程度及轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后較差[5]。臨床上對(duì)于盆腔腫瘤患者，醫(yī)學(xué)界多建議早期明確盆腔腫瘤的性質(zhì)及定位，不僅有利于早期病情評(píng)估，還為針對(duì)性的診療方案提供一定參考。由于生理結(jié)構(gòu)下卵巢的形態(tài)較為完整，一般根據(jù)卵巢血管及輸卵管來追蹤腫瘤的來源及判斷良惡性。在現(xiàn)代醫(yī)療模式下，醫(yī)學(xué)對(duì)于盆腔腫瘤的影像學(xué)檢查需求越來越高，傳統(tǒng)影像對(duì)于卵巢的顯示不足，導(dǎo)致假陽或假陰。CT及MRI作為常用的檢查方式，二者起到優(yōu)劣互補(bǔ)的作用，CT組織分辨力不如MRI，但顯示微小血管優(yōu)于MRI。因此通過CI及MRI圖像可以清晰地顯示盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，明確腫瘤的大小及與周圍臟器的位置關(guān)系。然而實(shí)際工作中由于卵巢的位置變化大、盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂及其他組織重疊，給定位診斷帶來了困難[6]。因此，明確CT及MRI顯示卵巢血管和輸卵管在盆腔腫瘤診斷中的應(yīng)用十分關(guān)鍵。

由于盆腔內(nèi)臟器較多，盆腔腫瘤的來源十分廣泛，包括卵巢、子宮、輸卵管、闊韌帶等，不同部位的腫瘤及良惡性預(yù)后有差異，因此明確盆腔腫瘤的來源對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)及明確診斷有重要的意義。有學(xué)者認(rèn)為盆腔腫瘤的供血?jiǎng)用}是判斷其起源的重要征象，惡性腫瘤細(xì)胞的生長及侵襲、轉(zhuǎn)移與盆腔內(nèi)的供血?jiǎng)用}有一定關(guān)聯(lián)[7]。

卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈卵巢支供應(yīng)及卵巢靜脈引流的血液均可能是多個(gè)盆腔腫瘤的來源，這為判定盆腔腫瘤的定位診斷造成了誤導(dǎo)。通過CT及MRI圖像來顯示卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈卵巢支的特征及與卵巢腫瘤內(nèi)部的血供相互關(guān)系，有助于進(jìn)行定位診斷[8]。有研究發(fā)現(xiàn)卵巢靜脈-靜脈叢與腫瘤相連，形成血管蒂或呈扇形、扁平形，往往提示卵巢性腫瘤的可能性高。另外盆腔惡性腫瘤時(shí)輸卵管的形態(tài)增粗、擴(kuò)張及形態(tài)異常，也往往提示卵巢存在豐富的血供，一旦CT及MRI圖像出現(xiàn)上述影像學(xué)征象，高度提示腫瘤來源于卵巢[9]。本次研究中通過CT及MRI檢查卵巢血管和輸卵管對(duì)盆腔腫瘤定位診斷，分析卵巢血管和輸卵管的特征及與腫塊的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)定位診斷的準(zhǔn)確率為84.52%，術(shù)前病理檢查結(jié)果與CT及MRI影像學(xué)檢查一致性高（Kappa=0.801），也證實(shí)了上述結(jié)論的可靠性。本次研究定位診斷的失誤率為15.48%（13/84），推測與卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈卵巢及卵巢靜脈多個(gè)臟器及部位血液供應(yīng)有關(guān)。另外腫瘤供血?jiǎng)用}的數(shù)量、形態(tài)、粗細(xì)與盆腔腫瘤的良惡性有一定關(guān)聯(lián)，惡性腫瘤的侵襲性極高，生長速度極快，在短時(shí)間內(nèi)體積發(fā)生變化誘導(dǎo)腫瘤內(nèi)部及外源性器官形成多條供血?jiǎng)用}[10]。因此，可以看出盆腔腫瘤內(nèi)的供血?jiǎng)用}越多，則惡性程度越高。另外從腫瘤動(dòng)脈特征來看，惡性腫瘤一般形態(tài)增粗、屈曲，而良性腫瘤形態(tài)纖細(xì)，這也成為判斷良惡性的重要標(biāo)準(zhǔn)。而且武慶利等人的研究也發(fā)現(xiàn)CT及MRI通過顯示卵巢血管，對(duì)于評(píng)估盆腔腫瘤的良惡性有非常重要的應(yīng)用價(jià)值[11]。本次研究中CT及MRI檢查以卵巢腫瘤內(nèi)的雙重供血?jiǎng)用}為判定標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的惡性腫瘤內(nèi)血管形態(tài)增粗或僵硬，而良性腫瘤內(nèi)的血管纖細(xì)[12]。通過CT及MRI檢查卵巢血管和輸卵管的定性診斷準(zhǔn)確率為76.92%，一致性高（Kappa=0.784），可認(rèn)為CT及MRI檢查卵巢血管和輸卵管的定性診斷價(jià)值高。

綜上所述，本次研究中認(rèn)為CT及MRI顯示卵巢血管和輸卵管對(duì)盆腔腫瘤的定性及定位診斷與術(shù)后病理檢查一致性高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但CT及MRI顯示卵巢血管和輸卵管的定位和定性診斷仍存在遺漏之處，日后需要進(jìn)一步完善檢查方案，提高診斷準(zhǔn)確率。