吳韋賢 張文兵 卓錦釗 嚴(yán)劍芳 馬賽 陳琳 姚東文

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 （福建 福州 350004）

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院疼痛科 （福建 福州 350004）

內(nèi)容提要：目的：探討、分析超聲引導(dǎo)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮型骨折（OVCF）疼痛患者神經(jīng)根電針治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：采用隨機(jī)、對(duì)照實(shí)驗(yàn)，分析本院2018年4月～2020年3月診治的46例OVCF患者，平分成對(duì)照組、觀察組，前者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥口服治療，后者應(yīng)用超聲引導(dǎo)神經(jīng)根電針治療，均持續(xù)治療一周，比較治療前后的療效，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括NRS、ODI評(píng)分及血清炎癥指標(biāo)NO、IL-6和TNF-α水平及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組治療顯效率高于對(duì)照組（86.96%vs 4.35%）（χ2=7.413，P=0.012）；NRS、ODI評(píng)分及NO、IL-6和TNF-α指標(biāo)治療前兩組對(duì)比無(wú)差異（P>0.05），治療后和治療前對(duì)比兩組有差異（P<0.0 5）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)可視化在OVCF神經(jīng)根電針治療中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，其在減輕OVCF患者疼痛、降低各項(xiàng)炎癥指標(biāo)、提高生存質(zhì)量等方面，均有明顯優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)明顯減少，適合在臨床推廣應(yīng)用，并為傳統(tǒng)中醫(yī)提供了一種嶄新的可視化診療模式。

隨著漸漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率日益增高，其以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮型骨折（OVCF）最常見(jiàn)[1]。OVCF以保守治療為首要選擇，如何讓患者盡快坐立行走，下地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練成為OVCF的研究重點(diǎn)。

研究目的為神經(jīng)根電針治療方法已在臨床證實(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松癥有效，并能加速骨愈合。但傳統(tǒng)的神經(jīng)根電針治療方法均在盲穿下進(jìn)行，使治療難度和風(fēng)險(xiǎn)提高，療效降低，因此，未能在臨床推廣應(yīng)用。本課題旨在探討、分析超聲引導(dǎo)在OVCF疼痛患者神經(jīng)根電針治療中的應(yīng)用價(jià)值，探尋其臨床治療依據(jù)，使其能在臨床中推廣應(yīng)用，造福老齡人。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病例，采用隨機(jī)、對(duì)照性分析本院2018年4月～2020年3月診治的OVCF患者共46例，平分成對(duì)照組、觀察組，前者接受鎮(zhèn)痛藥口服治療，后者應(yīng)用超聲介入神經(jīng)根電針治療，均持續(xù)治療1周，比較兩組患者的療效。46例患者基本資料統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異（P>0.05），對(duì)照組年齡（74.17±8.73）歲，男7例，女16例，病程（6.13±3.70）d，責(zé)任椎體T5-T10為7例、T11-L2為12例、L3-L5為4例；觀察組年齡（71.00±7.56）歲，男7例，女16例，病程（6.04±2.82）d，責(zé)任椎體T5-T10為6例、T11-L2為14例、L3-L5為3例。

1.2 儀器設(shè)備

應(yīng)用PHILIPS—HD15高端彩超機(jī)，線陣探頭L5-11，頻率5～11MHz。選用上海牌G6805-2A神經(jīng)根電針治療儀。電針選用長(zhǎng)75mm、直徑0.45mm的專(zhuān)用針灸針。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組。參考《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議》“多模式鎮(zhèn)痛”的治療原則[3]，口服洛索洛芬鈉片（60mg/tid）+鹽酸曲馬多（0.05g/q12h），持續(xù)治療1周。

1.3.2 觀察組。參考《中國(guó)介入超聲臨床應(yīng)用指南》，在超聲介入引導(dǎo)下，將針灸專(zhuān)用針精準(zhǔn)刺入責(zé)任神經(jīng)根，應(yīng)用神經(jīng)根電針治療儀進(jìn)行對(duì)癥治療。治療步驟：患者俯臥，穿刺部位碘伏消毒，直徑約10cm范圍，鋪消毒洞巾；超聲探頭涂耦合劑，外套無(wú)菌手套，手套手腕部彈性橡圈剪下作為手套與探頭間彈性固定使用，使探頭匹配層面光滑平整，無(wú)氣泡，利于超聲顯像，探頭與皮膚間用碘伏耦合；探頭與體表、脊柱相互垂直，在觸診疼痛劇烈位置，充分顯示椎體各解剖結(jié)構(gòu)，定位好責(zé)任椎體的雙側(cè)上、下神經(jīng)根部位，比如L1椎體骨折患者，需定位T12及L1雙側(cè)神經(jīng)根；定位清楚后，在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)視下，選擇好安全的穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，應(yīng)用平面內(nèi)穿刺法，實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地將針灸針刺入椎間孔內(nèi)神經(jīng)根旁，患者如有麻串感說(shuō)明穿刺到位，如無(wú)只要能清晰顯示針尖已到達(dá)靶區(qū)即可；當(dāng)將雙側(cè)電針準(zhǔn)確穿入后，即刻與電針治療儀相連，連接原則為相同椎體節(jié)段的兩側(cè)神經(jīng)根分別與同對(duì)電極的正負(fù)極相連，開(kāi)啟疏密波，將強(qiáng)度逐漸調(diào)大，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈疼痛，無(wú)法耐受為止，立即回調(diào)至該患者所能耐受最大強(qiáng)度的90%左右，每次作用時(shí)間為20min/qd，持續(xù)治療1周，然后比較兩組患者的療效。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》結(jié)合本病課題治療周期特點(diǎn)，制定以下療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：治療后臨床癥狀及體征明顯改善，NRS評(píng)分≤3分；②有效：治療后癥狀較治療前有改善，NRS評(píng)分降低2分或以上，但NRS評(píng)分仍≥4分；③無(wú)效：治療后癥狀體征無(wú)明顯改善，NRS評(píng)分降低1分或未降低者。顯效率=顯效數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 觀察患者個(gè)人史、既往史、家族史、過(guò)敏史等。體格檢查包括呼吸、脈搏、心率及血壓，安全性指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室及理化檢查。治療前后癥狀和體征的功能評(píng)分，確保數(shù)據(jù)整理的及時(shí)、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

1.5.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療前（24h內(nèi)）和治療開(kāi)始3、5、7d后（治療后次日上午）的NRS、ODI功能評(píng)分。

①疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）：線段用0→10代表疼痛強(qiáng)度逐級(jí)加重，中間10等分表示每一階段的疼痛強(qiáng)度，應(yīng)用NRS對(duì)OVCF治療后的第3、5、7天的疼痛強(qiáng)度分別評(píng)分。

②Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）：包括：疼痛的程度、日?；顒?dòng)能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行、性功能10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，最差為50分。ODI評(píng)分方法：實(shí)際評(píng)分之和/50×100%，0%表示功能正常，越接近100%表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.3 血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)：分別抽治療前后空腹12h后靜脈血5mL，在離心機(jī)中用2500r/min轉(zhuǎn)10min后有效提取血清液，采用硝酸還原酶法檢測(cè)血清NO，采用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA法）檢測(cè)血清IL-6、TNF-α含量[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組病例資料中的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用t檢驗(yàn)比較年齡、NRS、ODI功能評(píng)分及NO、IL-6和TNF-α指標(biāo)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較性別、責(zé)任椎體、療效及不良反應(yīng)水平，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示；應(yīng)用秩和檢驗(yàn)比較病程水平。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P<0.05，說(shuō)明兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)

觀察組治療顯效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1. 兩組臨床效果比較[n(%)]

2.2 NRS、ODI功能評(píng)分

治療前比較無(wú)差異（P>0.05），治療后比較有差異（P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2. NRS、ODI功能評(píng)分比較(±s,分)

表2. NRS、ODI功能評(píng)分比較(±s,分)

NRS評(píng)分(分) ODI功能評(píng)分(分)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 7.13±0.76 2.13±1.18 81.82±3.45 21.93±7.06對(duì)照組 7.04±0.71 4.39±0.78 80.10±4.35 57.00±13.46 P 0.689 0.0001 0.146 0.001

2.3 NO、IL-6、TNF-α指標(biāo)

治療前比較無(wú)差異（P>0.05），治療后比較有差異（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3. NO、IL-6、TNF-α指標(biāo)比較(±s)

表3. NO、IL-6、TNF-α指標(biāo)比較(±s)

NO(μmol/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 167.54±7.86 94.28±6.29 40.55±0.44 12.07±0.27 63.82±7.74 19.98±3.82對(duì)照組 166.11±6.60 134.82±7.86 40.50±0.45 25.33±0.45 60.53±1.43 38.54±1.12 P 0.51 0.000 0.457 0.027 0.818 0.001

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者主要不良反應(yīng)有食欲減退（觀察組0例，對(duì)照組2例）、惡心嘔吐（觀察組1例，對(duì)照組2例）、皮下出血（觀察組1例，對(duì)照組0例），臨床處理后明顯好轉(zhuǎn)。

3.討論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥日漸成為老齡人較常見(jiàn)的骨性疾病之一[3]，其好發(fā)于髖骨、胸腰段，如L1、T12及T7-T9椎體，又以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮型骨折（OVCF）最常見(jiàn)。

OVCF治療原則包括復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療；治療措施包括外科手術(shù)和保守治療，以創(chuàng)傷小、盡快減輕疼痛、恢復(fù)自主活動(dòng)功能為目的。但外科手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，且創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、再骨折率高，二次傷害高，給社會(huì)及家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[4]。所以，保守治療成為OVCF治療的首要選擇，而其最亟需解決的是患者的疼痛問(wèn)題，如何盡快減輕疼痛、恢復(fù)自主活動(dòng)，下地康復(fù)訓(xùn)練成為OVCF的研究重點(diǎn)。

神經(jīng)根電針作為OVCF的一種治療手段，其優(yōu)勢(shì)明顯。但傳統(tǒng)中醫(yī)的針刺操作都是在盲穿下進(jìn)行，其缺點(diǎn)如下：①術(shù)者只能憑經(jīng)驗(yàn)主觀判斷患者皮下的解剖結(jié)構(gòu)和針尖位置，不能保證每次針刺都扎中同一解剖靶點(diǎn)，即便扎中同一靶點(diǎn)也無(wú)證據(jù)證實(shí)。因此，可重復(fù)性、安全性及療效低，更無(wú)科學(xué)性；②盲穿下操作，即便獲得良好療效，也未知是如何起效的，導(dǎo)致無(wú)法歸納總結(jié)，更無(wú)法復(fù)制、推廣應(yīng)用；③盲穿下操作，要想扎到神經(jīng)根這樣的精準(zhǔn)靶點(diǎn)，所冒風(fēng)險(xiǎn)極大，扎淺了夠不著，扎深了又極易刺傷重要臟器、脊髓、血管等，風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)形增加了并發(fā)癥。

所以，本課題應(yīng)用超聲可視化引導(dǎo)的西方醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的診療模式，使得超聲引導(dǎo)神經(jīng)根電針治療的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，其優(yōu)點(diǎn)如下：①通過(guò)超聲能清晰識(shí)別椎體周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，清晰顯示針灸針的方向及針尖位置；②超聲能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)引導(dǎo)，針具刺入全程都能實(shí)時(shí)監(jiān)控，便于隨時(shí)糾正方向、角度及深度；③超聲對(duì)人體無(wú)害，可長(zhǎng)時(shí)間照射，有利于配合電針治療；④可確保每次針刺都能準(zhǔn)確刺中同一

解剖靶點(diǎn)，使操作具備可量化、可重復(fù)性、統(tǒng)一性、安全性、科學(xué)性和可推廣性。而且，使用電針，比單純手法刺激更能準(zhǔn)確控制刺激量。因此，在此基礎(chǔ)上所進(jìn)行的研究才是真實(shí)可靠、有意義的，在臨床應(yīng)用與研究方面具有光明的前景[5]。

本課題中，以療效評(píng)價(jià)、NRS、ODI功能評(píng)分以及炎癥指標(biāo)NO、IL-6、TNF-α水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)診療前后比較，觀察組的NRS、ODI功能評(píng)分的減輕程度以及炎癥指標(biāo)NO、IL-6、TNF-α水平的下降程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且顯效率明顯高于對(duì)照組。因此，超聲引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)可視化在OVCF患者神經(jīng)根電針治療中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，其在揚(yáng)中融西、減輕OVCF患者疼痛水平、提高療效、降低各項(xiàng)炎癥指標(biāo)、提高生存質(zhì)量等方面，都具有明顯優(yōu)勢(shì)，并且不良反應(yīng)明顯減少，適合在臨床推廣應(yīng)用，也為傳統(tǒng)中醫(yī)提供了一種嶄新的可視化診療模式。