王 龍， 曹 杰

安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院(安徽省宿州市立醫(yī)院)消化內(nèi)科，安徽 宿州 234000

Caroli病(Caroli’s disease，CD)是一種罕見的先天性肝內(nèi)膽管多發(fā)節(jié)段性囊性擴張性疾病，又稱交通性海綿狀膽管擴張癥或先天性肝內(nèi)膽管擴張癥，其特征為肝內(nèi)膽管囊性擴張而形成膽管囊腫，常為多發(fā)性，亦可單發(fā)，為常染色體遺傳性疾病，可見于各個年齡段[1]，臨床常因缺乏特異癥狀易致漏診誤診。近年來隨著影像技術的提高以及多種診斷技術的應用，本病的確診例數(shù)逐漸增多，但合并癌變[1]、多囊腎[2]、ERCP[3]等影像學檢查的報道依然較少。本文通過報道1例典型的CD合并多囊腎、膽總管狹窄(癌變可能)患者的病史資料及治療回顧，并對比分析腹部CT、MRI、MRCP、ERCP等影像學檢查，進一步探索該病的臨床癥狀、診斷、鑒別以及治療情況。

病例患者，女，84歲，農(nóng)民，系“腹痛伴尿黃1周”于2020年5月30日入院，腹痛主要集中在中上腹部，為間斷性隱痛不適，可陣發(fā)性加重，每天發(fā)作2～3次，伴出汗、干嘔、發(fā)冷及尿黃，自訴有“多囊肝、多囊腎”病史多年及反復“膽管炎”病史，有腎穿刺史，有高血壓病史多年，未規(guī)律服藥治療。查體：T 36.6 ℃，P 69次/min，R 20次/min，BP 172/105 mmHg，神志清晰，精神欠佳，皮膚鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，腹平軟，肝脾肋下未及，中上腹壓之不適，Murphy’s征陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腹水征陰性；實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞2.89×1012L-1↓，血紅蛋白99.00 g/L↓，紅細胞平均體積101.4 fL↑，白細胞3.91×109L-1，淋巴細胞百分比19.40%↓，淋巴細胞絕對值0.8×109L-1↓，血小板137.00×109L-1；肝功能：總膽紅素98.8 μmol/L↑，直接膽紅素69.3 μmol/L↑，間接膽紅素29.5 μmol/L↑，總蛋白58.5 g/L↓，白蛋白33.7 g/L↓，球蛋白24.8 g/L，谷丙轉氨酶66.1 U/L↑，谷草轉氨酶43.8 U/L↑，堿性磷酸酶197.1 U/L↑，總膽汁酸120.7 μmol/L↑，線粒體型天門冬氨酸氨基轉移酶17.8 U/L↑，谷氨酰氨基轉移酶525.8 U/L↑；免疫四項：乙肝表面抗體25.367 mIU/ml↑，余陰性；腫瘤標志物：糖鏈抗原19-9 129.00 U/ml↑，鐵蛋白260.10 ng/ml↑，甲胎蛋白2.00 ng/ml；甲狀腺功能正常；(2020-05-30)胸腹部CT(見圖1)：雙肺紋理增多，其內(nèi)可見多發(fā)條索狀及斑片狀密度增高影，右肺中葉及左肺上葉可見點狀鈣化影，雙肺上葉及左肺下葉可見多發(fā)小圓形無肺紋理區(qū)，肝內(nèi)可見彌漫性類圓形低密度影，肝內(nèi)膽管局部擴張，肝內(nèi)血管走行正常，膽囊不大，其內(nèi)未見明顯陽性結石影：雙腎形態(tài)失常，內(nèi)彌漫分布大小不一低密度影，雙側腎盂未見明顯擴張。腹部MRI(2020-06-08)(見圖2～3)：肝內(nèi)可見彌漫性多發(fā)大小不等類圓形長T2信號影，邊界尚清，增強掃描未見明顯強化，肝內(nèi)膽管局部擴張，與擴張囊腫相通；膽囊體積增大，壁稍增厚，腔內(nèi)未見明顯結石信號影；膽總管明顯擴張，膽總管下段管腔呈漏斗狀狹窄，膽總管末端管壁均勻增厚，增強掃描壁可見環(huán)形強化，雙腎形態(tài)失常，可見多發(fā)大小不一類圓形T2信號影?；颊哂?020年6月11日行ERCP+膽管支架置入術(見圖4)，術后3 h淀粉酶測定(急診干化學法)：淀粉酶477 U/L↑；胰腺炎組合(2020-06-12)：淀粉酶901 U/L↑，血清脂肪酶1 142.8 U/L↑，C-反應蛋白5.0 mg/L；血常規(guī)：白細胞4.68×109L-1，中性粒細胞絕對值3.51×109L-1，中性粒細胞百分比75.20%，淋巴細胞百分比14.40%↓。胰腺炎組合(2020-06-13)：淀粉酶1 130 U/L↑，血清脂肪酶1 458.0 U/L↑，C-反應蛋白8.0 mg/L↑；復查腹部CT(2020-06-14)(見圖5):肝臟大小、形態(tài)正常，肝內(nèi)見多發(fā)結節(jié)狀低密度影，膽總管下段見高密度置管影，胰腺大小形態(tài)及密度正常；結合患者癥狀及相關檢查，排除急性胰腺炎，考慮術后并發(fā)高淀粉酶血癥，予以禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌、補液等對癥治療，患者癥狀逐漸好轉，后復查淀粉酶、肝功能均恢復正常，癥狀好轉出院。

圖1 腹部CT“中心點征”(紅箭頭所示)，多囊腎(黑箭頭所示);圖2 腹部MRI“囊尾征”(紅箭頭所示);圖3 MRCP “懸掛征”(黑箭頭所示)，膽總管下段狹窄(紅箭頭所示);圖4 ERCP黑箭頭所示為膽道支架及膽總管狹窄處，造影顯示囊狀擴張的膽管與肝內(nèi)膽管相通(紅箭頭所示)

圖5 復查腹部CT

討論CD最早于1818年被Todd報道，但到1958年才被法國學者Caroli進行分型定義和詳細描述[4]。大多數(shù)學者認為這是一種常染色體隱性遺傳病，是由于胚胎發(fā)育過程中膽管發(fā)育異常所致，對CD患者肝組織活檢并進行細胞遺傳學分析，檢測到了3號和8號染色體之間的不平衡易位[5]，也有研究認為，CD由編碼纖維蛋白的多囊腎/多囊肝病變1基因(PKHD1)突變所致，該基因同時也是常染色體隱性遺傳性多囊腎的致病基因，因此兩種疾病常同時發(fā)生[6]。臨床上常將CD分為Ⅰ、Ⅱ型，CD Ⅰ型為單純型，CD Ⅱ型為復雜型，又稱Caroli綜合征(Caroli’s syndrome，CS)[7]。CD的臨床癥狀包括反復發(fā)作性膽管炎，右上腹腹痛和黃疸，膽石癥和肝膿腫；在CS中，肝纖維化和門脈高壓是常見的臨床表現(xiàn)。本例患者臨床癥狀以反復發(fā)作的右上腹痛、黃疸、寒顫等“膽管炎”癥狀為主，依據(jù)影像學、胃鏡、肝功能等相關檢查，未見門脈高壓及肝纖維化等依據(jù)，應屬單純型。CD可伴隨著各種腎臟疾病，包括常染色體多囊性腎臟疾病、海綿髓樣腎臟和髓樣囊性腎臟疾病[8]。

CD起病隱匿，進展緩慢，發(fā)病率為1/100萬，CS的發(fā)病率高于CD單純型，多數(shù)在30歲之前發(fā)病，男女發(fā)病率大致相等。病理可見膽管上皮呈乳頭狀生長，增生的膽管上皮細胞胞漿內(nèi)含有大量酸性黏多糖，可發(fā)生不典型增生甚至癌變[9]。CD被視為癌前病變，7%～14%的病例可并發(fā)膽管細胞癌，可能與反復發(fā)作的膽管炎癥刺激以及擴張肝膽管內(nèi)缺乏保護性黏蛋白并產(chǎn)生致癌物質引起膽管上皮異常增生有關[10]。CD的診斷主要依據(jù)病理學和影像學檢查，典型的影像學改變有：(1)“蝌蚪征”，肝實質囊狀影與細小的肝內(nèi)膽管相連，形似蝌蚪；(2)“中心點征”，囊狀擴張的膽管內(nèi)可見圓點狀軟組織密度影，為門靜脈小分支血管被囊腫所包繞所致；(3)“懸掛征”，擴張的小膽管像懸掛在膽道樹上的果實一樣[11]；近年來MRCP在各級醫(yī)院的廣泛應用，使該病的診斷率明顯提升，MRCP能全面、清晰地顯示肝臟整個膽管樹，可通過旋轉任意方位、任意角度全面觀察囊腫群的分布，與膽管分支的關系以及膽管有無狹窄，可準確評估病變的嚴重程度和病變的分布，清晰顯示出擴張的囊腔與膽管樹相通，并與其他肝內(nèi)囊性病變鑒別，是目前診斷CD最敏感的檢查方法[9]。本病需與以下疾病相鑒別：(1)肝內(nèi)囊性病變：肝囊腫不與肝內(nèi)膽管相通，膽管不擴張，無“中心點征”；(2)膽管梗阻性病變：擴張膽管以近肝門部較明顯，逐漸向外圍變細，并呈連續(xù)性。無肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴張；(3)彌漫性肝癌：可表現(xiàn)為與CD類似的肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，但病變范圍一般較大，且不伴有肝內(nèi)膽管擴張，門靜脈內(nèi)可見癌栓形成[1]。

對于本病例，患者老年起病，合并有“多囊腎”及反復“膽管炎”病史，入院檢查提示梗阻性黃疸、輕度大細胞性貧血，白細胞正常，病毒性肝炎抗體陰性，腫瘤標志物提示糖鏈抗原19-9升高，腎功能正常，入院腹部CT提示肝內(nèi)彌漫性類圓形低密度影，肝內(nèi)膽管局部擴張，顯示“中心點征”；腹部MRI及MRCP更為清晰地顯示了“蝌蚪征”“懸掛征”，診斷CD基本明確。因患者合并膽總管下段狹窄、梗阻性黃疸，考慮膽總管下段癌變可能，因患者高齡、基礎疾病較多、身體極度虛弱，經(jīng)外科會診認為手術風險較大，與患者及家屬溝通后，暫不進行肝臟穿刺以及膽管細胞學活檢進一步確診，建議ERCP或PTCD處理。經(jīng)完善術前檢查后，行ERCP+膽管支架植入術，癥狀好轉出院，建議出院隨訪，進一步完善相關檢查，必要時抗腫瘤綜合治療。值得注意的是，該患者術后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，無明顯腹痛癥狀，經(jīng)復查腹部CT未見明顯胰腺炎改變，經(jīng)對照處理后，淀粉酶迅速下降至正常，膽紅素及肝功能下降至正常。進入血液循環(huán)的淀粉酶增加是高淀粉酶血癥的最常見原因，除急性胰腺炎外，肝臟、膽道疾病或損傷也會引起血淀粉酶升高[12]，此患者不考慮術后急性胰腺炎，推測為ERCP操作對膽管、肝臟、胰腺損傷相關或腫瘤自身疾病相關。

近年來對CD的報道逐漸增加，有助于進一步深入研究和完善此疾病的診療措施；越來越多的臨床研究關注于該病的磁共振影像學診斷、癌變、梗阻性黃疸、病理診斷及合并多囊腎等疾病的報道與診治，總的來說，CD預后較差，且缺少特異性治療方法，早期診斷、治療，重建膽道，預防感染、膽汁淤積，預防癌變等嚴重并發(fā)癥是關鍵?；颊叽_診囊腫癌變后，若全身情況允許，腫瘤無遠處轉移，手術切除仍是唯一獲得根治可能的治療手段，并可緩解癥狀，改善生存質量。對于無手術機會者可采用內(nèi)科保守治療，以保肝、減黃為主，輔以對癥治療，該患者ERCP術后出現(xiàn)明顯高淀粉酶血癥，是偶然現(xiàn)象還是該病固有的高風險因素，還需要更多病例進行驗證。