孟令寬，傅 鑫，陳東風(fēng)，肖 瀟

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400000

腹內(nèi)疝是由于腹腔內(nèi)臟器通過腹腔內(nèi)先天性或后天性形成的裂孔或缺損，移位偏離原來的位置突入到腹腔內(nèi)的其他解剖間隙而形成,其發(fā)病率為0.2%～0.9%[1]。腹內(nèi)疝分為先天性腹內(nèi)疝和后天性腹內(nèi)疝，先天性腹內(nèi)疝是指經(jīng)腹腔內(nèi)先天存在的生理性或病理性孔隙導(dǎo)致的，后天性腹內(nèi)疝多由手術(shù)或外傷導(dǎo)致腹內(nèi)出現(xiàn)異?？紫?，內(nèi)臟器官疝入而形成。在臨床上，腹內(nèi)疝多以腸梗阻為主要表現(xiàn)，文獻(xiàn)[2]報(bào)道腹內(nèi)疝占腸梗阻病因的5.8%左右。由于其起病急且兇險(xiǎn)而早期難以診斷，容易導(dǎo)致腸管壞死、穿孔進(jìn)而發(fā)生休克及器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，本研究旨在回顧分析腹內(nèi)疝性腸梗阻患者的臨床病例資料，總結(jié)其發(fā)病的年齡分布、臨床癥狀與體征、腹部CT影像學(xué)特點(diǎn)及分類，并分析其相關(guān)影響因素，提高對腹內(nèi)疝性腸梗阻診療的診斷水平，取得更好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索以“腹內(nèi)疝性腸梗阻”為檢索詞，在中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)表于2011年2月至2021年2月的文獻(xiàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)研究對象全部來自中國大陸診斷為腹內(nèi)疝性腸梗阻的患者；(2)納入的研究病例能夠獲取足夠的臨床信息(如年齡、性別、臨床表現(xiàn)、手術(shù)史、病理類型、治療方式及預(yù)后等)；(3)來自同一機(jī)構(gòu)的選擇不同時(shí)間段的文獻(xiàn)，來自同一機(jī)構(gòu)同一時(shí)間段選擇綜合病例數(shù)最多和信息最完整的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除重復(fù)數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)不全、病例數(shù)小于5、無法統(tǒng)計(jì)病例、個(gè)案、綜述類；評述類薈萃分析和譯本的文獻(xiàn)。篩選符合標(biāo)準(zhǔn)且臨床數(shù)據(jù)完整的文獻(xiàn)18篇[3-20]，共計(jì)416例腹內(nèi)疝性腸梗阻患者。

1.2 篩選流程有2名研究人員對初次篩選的文獻(xiàn)按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，如有爭議，由第3名研究人員進(jìn)行獨(dú)立判別。流程：(1)通過軟件及人工篩選剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)摘要初步剔除明顯不符合要求的文獻(xiàn)；(2)二次篩選：仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)排除不適宜文獻(xiàn)；(3)三次篩選：對納入的文獻(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)行有效數(shù)據(jù)提取，避免選擇偏倚。

1.3 資料提取提取內(nèi)容：(1)基本信息，包括第一作者、通訊作者及發(fā)表時(shí)間；(2)研究對象，包括年齡、性別、手術(shù)史、臨床特征與體征、影像學(xué)檢查、疾病類型、治療方式、預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料篩選符合標(biāo)準(zhǔn)且臨床數(shù)據(jù)完整的文獻(xiàn)18篇[3-20]，共計(jì)416例腹內(nèi)疝性腸梗阻患者，男232例，女184例，臨床資料均滿足WHO所規(guī)定的腹內(nèi)疝致腸梗阻疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[21]。本組患者男性多于女性，男女比例為1.26∶1，年齡9～83歲，中位年齡50.83歲(見圖1)。發(fā)生腹內(nèi)疝性腸梗阻的年齡主要集中在40～60歲，60歲以上及40歲以下患者數(shù)較少。

圖1 腹內(nèi)疝性腸梗阻患者性別(A)及年齡(B)分布

2.2 既往手術(shù)史416例患者中，有1次以上腹部手術(shù)史的患者為381例(91.59%)，既往無手術(shù)史者35例(8.41%)，提取的18篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中僅3篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)出現(xiàn)無手術(shù)史患者數(shù)量多于既往有手術(shù)史的患者數(shù)量，兩者差比高達(dá)10.89倍(見圖2)。

圖2 腹內(nèi)疝與既往手術(shù)史的關(guān)系

2.3 臨床表現(xiàn)在腹內(nèi)疝性腸梗阻患者中主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹的患者373例(89.66%)，肛門排氣減少或停止的患者373例(89.66%)，腸鳴音亢進(jìn)或存在氣過水聲的患者372例(89.42%)，惡心、嘔吐的患者360例(86.5%)，腸鳴音減弱的患者44例(10.58%)，存在血性腹水的患者16例(3.85%)(見表1)。在表現(xiàn)為腹痛、腹脹的患者中既往有手術(shù)治療史者316例，占比84.72%；臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐癥狀的患者中，既往有手術(shù)史者303例，占比84.17%，臨床表現(xiàn)有肛門排氣減少或停止的患者中，既往有手術(shù)史者351例，占比94.10%；腸鳴音減弱的患者中，既往有手術(shù)史的患者11例，占比25.00%；而臨床表現(xiàn)為腸鳴音亢進(jìn)或存在氣過水聲的患者中，既往有手術(shù)史的患者351例，占比94.35%；臨床有血性腹水的患者中，既往有手術(shù)史的患者9例，占比56.25%，這提示手術(shù)治療史是患者出現(xiàn)腹內(nèi)疝性腸梗阻的主要基礎(chǔ)病因。

表1 416例腹內(nèi)疝性腸梗阻的臨床表現(xiàn)

2.4 影像學(xué)檢查腹部立位X線平片是診斷腸梗阻的常規(guī)手段,多次腹部立位X線平片檢查均顯示同一部位孤立腸襻積氣、積液影則具有一定的提示意義。本組診斷為腹內(nèi)疝性腸梗阻同時(shí)有腹部X線檢查的31例患者中，通過多次進(jìn)行腹部X線平片檢查均顯示同一部位孤立腸襻積氣、積液影的患者僅7例，診斷有效率為22.58%，由此可見，腹部X線檢查雖是腸梗阻的常規(guī)檢查方法，但目前不是主要的檢查手段，本組僅7例患者通過腹部X線明確診斷，診斷率較低。

B超檢查可發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張、蠕動(dòng)增強(qiáng)、擴(kuò)張和非擴(kuò)張腸管間有過渡區(qū)、小腸堆積成團(tuán)并受壓。本組診斷為腹內(nèi)疝性腸梗阻的患者中有腹部B超檢查的33例，但通過B超明確診斷的僅3例，診斷有效率僅為9.09%，腹部B超檢查診斷腹內(nèi)疝性腸梗阻的臨床使用價(jià)值有限。

目前腹部CT是首選檢查方法，主要表現(xiàn)為：(1)腸管位置異常征象: 腸管位置異常移動(dòng)，真性腹內(nèi)疝表現(xiàn)為包裹的囊袋狀腫塊，假性腹內(nèi)疝則表現(xiàn)為腸管的堆積，不同部位的內(nèi)疝占位征象各異。(2)腸管堆積占位效應(yīng)，對鄰近器官有擠壓和推移的現(xiàn)象，此表現(xiàn)有助于明確腹內(nèi)疝的分型。(3)腸系膜血管異常走行：腹內(nèi)疝時(shí)可見腸系膜血管的異常聚集或扭轉(zhuǎn)，但在腸絞窄時(shí)可見系膜血管的中斷或不顯影，若同時(shí)伴發(fā)腸管擴(kuò)張積液積氣，腸壁水腫增厚，形態(tài)僵硬等，則可做出明確診斷。在本組416例患者中，通過腹部CT檢查明確診斷的患者有383例，確診率為92.07%，可見腹部CT檢查是目前明確腹內(nèi)疝性腸梗阻診斷的主要手段。

2.5 腹內(nèi)疝的治療及類型在416例腹內(nèi)疝性腸梗阻患者中，370例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，46例患者采取了保守治療。其中有手術(shù)治療史發(fā)病后需要進(jìn)行外科手術(shù)治療的病例344例，占比92.97%，在既往無手術(shù)史患者中，26例進(jìn)行了外科手術(shù)治療(見表2)。在手術(shù)治療過程中確診并對腹內(nèi)疝的類型能夠明確分類的情況如表3所示。

表2 腹內(nèi)疝性腸梗阻治療方式與預(yù)后[例數(shù)(%)]

表3 腹內(nèi)疝的類型及其占比

2.6 腹內(nèi)疝性腸梗阻的先天性與后天性分布在腹內(nèi)疝性腸梗阻患者中，后天性為410例，先天性為6例(分別是先天性大網(wǎng)膜裂孔疝2例，小腸經(jīng)卵黃管遺跡空隙1例，腸管發(fā)育異常1例，先天性結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良并結(jié)腸系膜裂孔疝1例，Miles術(shù)后降結(jié)腸與左側(cè)腹膜裂孔未關(guān)閉發(fā)生內(nèi)1例)，腹內(nèi)疝性腸梗阻絕大部分為后天性因素形成腹內(nèi)疝導(dǎo)致的腸梗阻，占比為98.56%，而先天因素僅占1.44%(見圖3)。

圖3 腹內(nèi)疝性腸梗阻的先天性與后天性分布

2.7 預(yù)后416例患者中，14例(3.37%)患者死亡，其中3例患者出現(xiàn)穿孔，3例患者因未能及時(shí)手術(shù)治療出現(xiàn)腸管壞死，8例患者進(jìn)行外科手術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后感染性休克及彌漫性血管內(nèi)凝血，均于住院期間死亡。其余患者均有效生存。

3 討論

近年來，隨著對腹內(nèi)疝認(rèn)識(shí)的逐漸增多，腹內(nèi)疝性腸梗阻愈來愈引起人們的重視[22-28]，但臨床診斷仍較為困難，本文通過對416例腹內(nèi)疝性腸梗阻患者的年齡、性別、既往手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、疾病類型、治療方式及預(yù)后等相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)疝性腸梗阻一般與手術(shù)后形成的異常裂隙或異常粘連有關(guān)[29-33]，本組資料發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)疝性腸梗阻患者中381例(91.59%)有既往腹部手術(shù)史，這是腹內(nèi)疝性腸梗阻發(fā)生的基礎(chǔ)性、關(guān)鍵性的病因。本組416例患者中，男性多于女性，比例為1.26∶1。發(fā)病的中位年齡50.83歲，本病在臨床表現(xiàn)方面，腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門排氣減少或停止、腸鳴音亢進(jìn)等臨床表現(xiàn)最常見，其中腹痛、腹脹是最突出的臨床表現(xiàn)。單純通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行明確診斷存在一定欠缺或不足，需要借助影像學(xué)檢查輔助診斷。盡管腹部X線、腹部B超、腹部CT均可用于本病的診斷，但腹部CT是目前最主要的檢查方法，對明確診斷價(jià)值最大，本組通過腹部CT檢查明確診斷的383例，確診率為92.07%，CT影像學(xué)主要表現(xiàn)為腸管位置異常移動(dòng)、擠壓和推移鄰近器官、腸系膜血管異常聚集或扭轉(zhuǎn)及腸管擴(kuò)張出現(xiàn)液氣平面。腹內(nèi)疝性腸梗阻屬于閉袢性腸梗阻，結(jié)合患者既往病史、臨床表現(xiàn)及腹部CT影像學(xué)檢查，多數(shù)能得到及時(shí)明確的診斷，并根據(jù)CT影像學(xué)圖像觀察腸管的梗阻狀況、腸壁的血供情況及是否存在滲出、壞死、穿孔征象，精準(zhǔn)把控病情，制定合理治療方案，尤其是嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的手術(shù)操作尤為關(guān)鍵，可有效提高治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[34-35]。在手術(shù)治療過程中，由于其發(fā)生與腹腔內(nèi)先天性的間隙或炎癥及外傷等因素導(dǎo)致的腹腔內(nèi)異常粘連等因素有關(guān)，有時(shí)難以確定腹內(nèi)疝的類型[36]。本組資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后粘連帶形成牽拉推擠器官導(dǎo)致的腹內(nèi)疝是主要類型。如果治療不及時(shí)不恰當(dāng)，可出現(xiàn)絞窄性腸梗阻、內(nèi)臟器官穿孔壞死、術(shù)后復(fù)雜性腹腔感染，最終發(fā)展成感染性休克、膿毒血癥及多器官功能衰竭、最終死亡[36-37]。本組數(shù)據(jù)證實(shí)在腹內(nèi)疝性腸梗阻死亡的14例患者中，存在手術(shù)治療不及時(shí)(3例穿孔、3例壞死)、手術(shù)治療后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(8例感染性休克及彌漫性血管內(nèi)凝血)。因此，在臨床實(shí)踐中遇到腹內(nèi)疝性腸梗阻，需要進(jìn)行全面分析，明確不同類型的腹內(nèi)疝性腸梗阻的臨床表現(xiàn)差異，制定合理治療方案以便能取得最佳治療效果[17-18]。

總之，腹內(nèi)疝性腸梗阻雖然發(fā)病率不高, 但其臨床表現(xiàn)隱匿而復(fù)雜，難以做出精準(zhǔn)診斷, 提高對其臨床特征的認(rèn)識(shí)，早期精確診斷，合理治療，及時(shí)手術(shù)并輔以恰當(dāng)?shù)男g(shù)后綜合措施，實(shí)現(xiàn)全要素管控，提高治愈率，減少死亡率。