患者，男，42歲，未婚，無業(yè)，1周前出現(xiàn)頭痛、咽痛，下肢肌肉及關(guān)節(jié)疼痛伴低熱，體溫最高37.5 ℃，自覺“感冒”，服用“感冒清熱顆?！奔啊皩?duì)乙酰氨基酚”等藥物治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)全身乏力等不適，5 d前出現(xiàn)明顯食欲減退、厭油，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，每次進(jìn)餐后1 h左右出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量較多(與進(jìn)食量相當(dāng))，無心悸、氣促，無明顯皮膚及鞏膜黃染，為進(jìn)一步診治收入消化內(nèi)科，患者自發(fā)病以來，精神、睡眠不佳，大便、小便正常，體質(zhì)量近期無明顯變化。既往史：發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死和高血壓病2年，口服纈沙坦降壓治療，血壓控制尚可。高脂血癥數(shù)年，長期服用阿托伐他汀鈣片降脂治療。否認(rèn)冠心病及糖尿病病史。否認(rèn)肝炎等傳染性疾病。個(gè)人史：未去過疫區(qū)，無血吸蟲等疫水接觸史。有吸煙史30年，20支/d，無飲酒史。家族史無遺傳性疾病。查體：體溫36.4 ℃，脈搏98次/min，呼吸18次/min，血壓110/79 mmHg，頸部淋巴結(jié)腫大，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率98次/min，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，未觸及包塊，無壓痛、反跳痛，肝脾未及，莫菲氏征陰性，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫。入院后查C反應(yīng)蛋白(快速)13.62 mg/L↑；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞15.18×10

L

↑；淋巴細(xì)胞百分比34.0%；淋巴細(xì)胞絕對(duì)值5.16×10

L

↑；血紅蛋白136 g/L；血小板111×10

L

↓；生化：鉀3.47 mmol/L↓；鈉137.6 mmol/L；尿素2.9 mmol/L；肌酐76.5 μmol/L；尿酸581.0 μmol/L↑；乳酸4.07 mmol/L↑；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶286.0 IU/L↑；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶319.9 IU/L↑；堿性磷酸酶252.0 IU/L↑；γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶620.0 IU/L↑；白蛋白37.10 g/L↓；總膽紅素40.4 μmol/L↑；直接膽紅素20.4 μmol/L↑；間接膽紅素20 μmol/L↑；甘油三酯2.68 mmol/L↑；心肌酶：羥丁酸脫氫酶467.0 U/L↑；乳酸脫氫酶685.0 U/L↑；乳酸脫氫酶1 66.0 U/L↑；查腹盆平掃CT提示：脂肪肝，膽囊炎，膽囊息肉可能，脾大(14.8 cm×6.5 cm)(見圖1)、副脾，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，腹膜后見多發(fā)小淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，盆腔多發(fā)小淋巴結(jié)。初步診斷：肝功異常 藥物性肝損傷？病毒性肝炎？膽道梗阻？膽囊炎 膽囊息肉可能 脾大。

進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，MRCP除外膽道梗阻，血常規(guī)：異型淋巴百分比38%；HAV、HCV、HEV抗體陰性，HBV表面抗原及表面抗原抗體陰性，CMV抗體陰性，EBV衣殼抗原IgM及IgG抗體陽性，EBV-DNA載量2.98×10

IU/ml，自身免疫抗體及肝抗原譜陰性，腫瘤標(biāo)志物CA199、CA50、CA125不同程度地升高，肝纖維化四項(xiàng)中三項(xiàng)指標(biāo)升高，新冠病毒，甲型、乙型流感病毒，呼吸道腺病毒，合胞病毒等均陰性，腹部超聲提示：肝大、脾大、膽囊壁增厚，脾臟可見大小1.3 cm×1.1 cm回聲不均區(qū)，脾動(dòng)脈瘤可能？考慮EBV感染所致病毒肝炎可能，保肝對(duì)癥治療。

入院后第3天凌晨4點(diǎn)，患者出現(xiàn)心前區(qū)及上腹部壓榨樣不適，伴心悸、氣促，并出現(xiàn)大汗，測血壓低至80/40 mmHg，急查心肌酶：羥丁酸脫氫酶467.0 U/L↑；乳酸脫氫酶685.0 U/L↑；乳酸脫氫酶1 66.0 U/L↑；肌紅蛋白、B-型鈉尿肽、肌酸激酶同工酶、高敏肌鈣蛋白I均正常。心電圖提示V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低。考慮病毒性心肌炎不除外。為排除大血管病變，急查增強(qiáng)CT提示：脾臟被膜下積血？脾破裂可能，腹腔積液、積血(見圖2)，予以補(bǔ)液、輸血等治療搶救休克，患者病情危重，對(duì)比患者既往3個(gè)月前于我院CT檢查結(jié)果(患者肝脾大小正常)，考慮脾臟急劇增大，血管介入及肝膽外科會(huì)診，不除外脾動(dòng)脈瘤破裂可能，遂行介入手術(shù)下出血?jiǎng)用}彈簧圈栓塞止血治療，介入手術(shù)除外脾動(dòng)脈瘤破裂，考慮脾臟急劇增大致自發(fā)性脾破裂，故診斷EBV感染自發(fā)性脾破裂，失血性休克。

入院14 d后患者生命體征平穩(wěn)，復(fù)查EBV-DNA清零，復(fù)查CT腹腔積液、積血較前明顯吸收，查心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均降至正常，血常規(guī)淋巴細(xì)胞數(shù)量降至正常，患者精神、食欲較前好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后出院。

EBV感染的臨床表現(xiàn):EBV是一種廣泛播散的皰疹病毒，通過易感者與無癥狀EBV排出者之間的密切接觸而傳播

。EBV主要通過唾液途徑傳播，但它并不是一種顯著的接觸傳染病，還有母乳傳播及性傳播兩種途徑。急性傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis, IM)是EBV最常見的急性臨床表現(xiàn)

。青少年常見，典型特征包括發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大、乏力及異型淋巴細(xì)胞增多

。起初常表現(xiàn)為頭痛和低熱，而后出現(xiàn)更具特異性的體征，如扁桃體炎和/或咽炎、頸淋巴結(jié)增大和壓痛，以及中度至高度發(fā)熱

。感染者常有外周血淋巴細(xì)胞增多，包括異型淋巴細(xì)胞的比例增加，以及淋巴結(jié)腫大、咽炎，極度疲勞可能比較突出。EBV感染患者常見惡心、嘔吐和厭食，這可能反映了約90%的感染者出現(xiàn)輕度肝炎。脾腫大的發(fā)生率高達(dá)50%，但黃疸和肝腫大不常見。EBV幾乎可影響所有臟器系統(tǒng)，如肺炎、心肌炎、胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、肌炎、腎小球腎炎和生殖器潰瘍

。其他并發(fā)癥還有脾大、脾破裂及神經(jīng)系統(tǒng)綜合征如吉蘭-巴雷綜合征等。大部分EBV初次感染者能順利康復(fù)，并產(chǎn)生持久的高水平免疫力。急性癥狀在1～2周內(nèi)消退，而疲勞可持續(xù)數(shù)個(gè)月。病歷中患者1周前出現(xiàn)發(fā)熱、咽炎、乏力等前驅(qū)癥狀，乏力癥狀突出，患者自行按“感冒”處理，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐，轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮患者出現(xiàn)病毒性肝炎，但未見黃染，并出現(xiàn)病毒性心肌炎、脾大、淋巴結(jié)腫大等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，由于患者短期內(nèi)脾臟急劇增大，出現(xiàn)自發(fā)性脾破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。

王華指出，要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記“三農(nóng)”思想，領(lǐng)會(huì)好總原則、總目標(biāo)、總要求、戰(zhàn)略安排、實(shí)施路徑和重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)推動(dòng)鄉(xiāng)村振興的責(zé)任感使命感。要清醒認(rèn)識(shí)打造鄉(xiāng)村振興齊魯樣板面臨的形勢(shì)，進(jìn)一步增強(qiáng)乘勢(shì)而上信心、堅(jiān)定攻堅(jiān)克難決心。要認(rèn)真履行人大職責(zé)，增強(qiáng)立法的針對(duì)性、及時(shí)性、系統(tǒng)性，為鄉(xiāng)村振興提供法治保障；把握監(jiān)督重點(diǎn)，加強(qiáng)脫貧攻堅(jiān)、海洋強(qiáng)省建設(shè)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村環(huán)保工作監(jiān)督，切實(shí)提高人大監(jiān)督實(shí)效；充分發(fā)揮人大密切聯(lián)系群眾的優(yōu)勢(shì)，深入開展調(diào)查研究，在實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中展現(xiàn)新作為、新?lián)?dāng)，為打造鄉(xiāng)村振興齊魯樣板貢獻(xiàn)人大力量。

EBV感染致自發(fā)性脾破裂治療：自發(fā)性脾破裂多發(fā)生于病理性脾臟，如傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、脾臟占位性病變等，這些疾病導(dǎo)致脾破裂的共同病理基礎(chǔ)時(shí)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，使得脾臟腫大和脆性增加

。而脾破裂是一種罕見且可能危及生命的IM的并發(fā)癥，脾腫大見于50%～60%的IM患者，估計(jì)其發(fā)生率為每1 000例患者中有1～2例

；通常在疾病第3周開始回縮。約70%的患者為男性，通常在30歲以下，一半以上為自發(fā)性，無具體損傷病史。脾破裂常發(fā)生于疾病癥狀出現(xiàn)后的第4～21天，與IM的臨床嚴(yán)重程度或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果無關(guān)。典型表現(xiàn)為腹痛和/或血細(xì)胞比容下降

。雖然脾破裂可能危及生命，但該并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡比較罕見。脾破裂的處理與其他形式的脾損傷相似，可以采用強(qiáng)化支持治療和保留脾的非手術(shù)方法，也可以行脾切除術(shù)

。病歷中患者出現(xiàn)自發(fā)性脾破裂，出現(xiàn)了失血性休克，予以介入下動(dòng)脈止血治療，患者經(jīng)對(duì)癥補(bǔ)液及保脾治療后獲得了較好的預(yù)后。

大花無柱蘭屬無柱蘭屬(Amitostigma Schltr)，該屬植物在我國有23種，在貴州有分布記錄2種，無柱蘭Amitostigma gracile (Bl.) Schltr.和卵葉無柱蘭Amitostigma hemipilioides (Finet) T. Tang均為多花，而大花無柱蘭為單葉單花，且苞片明顯短于子房(封三,圖Ⅱ)，花在屬中最大，很容易和其他種區(qū)分開來。該種主產(chǎn)于浙江。

EBV感染的診斷及治療：根據(jù)臨床癥狀青少年或年輕人主訴咽痛、發(fā)熱和不適，并在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和咽炎時(shí)，應(yīng)懷疑為EBV誘發(fā)的IM

。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是淋巴細(xì)胞增多(絕對(duì)計(jì)數(shù)>4 500 μl

或外周血涂片白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞>50%)，涂片也可能發(fā)現(xiàn)明顯的異型淋巴細(xì)胞增多(超過淋巴細(xì)胞總數(shù)的10%)，血常規(guī)觀察到淋巴細(xì)胞增多、異型淋巴細(xì)胞增多且嗜異性凝集試驗(yàn)陽性。嗜異性抗體為陽性時(shí)對(duì)EBV感染有診斷意義，不必進(jìn)行進(jìn)一步的EBV特異性抗體檢測，雖特異性高，但靈敏性稍差。嗜異性凝集試驗(yàn)陰性的疑診患者有時(shí)需加測EBV特異性抗體，針對(duì)衣殼抗原的IgM和IgG抗體診斷急性IM的靈敏性和特異性均較高，分別為97%和94%

。IgM衣殼抗原抗體提示可能出現(xiàn)急性EBV感染，那么當(dāng)出現(xiàn)IgM衣殼抗原抗體且無IgG EB核抗原抗體時(shí)診斷最為明確。血液或血漿PCR分析也可對(duì)EBV-DNA定量分析。病例中患者臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)淋巴細(xì)胞增多、異型淋巴細(xì)胞增多，患者未行嗜異性凝集試驗(yàn)，但查EBV衣殼抗原特異性抗體陽性，DNA定量陽性，考慮IM診斷明確。

IM通常是一種自限性疾病，EBV感染患者支持療法是主要的治療方式。一般治療提倡充分休息，提供充足的液體及營養(yǎng)。對(duì)乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥可用于治療發(fā)熱、咽部不適和全身不適?？共《舅幬锇⑽袈屙f是一種核苷類似物，能通過抑制EBV-DNA聚合酶來抑制EBV-DNA復(fù)制，但對(duì)潛伏性感染無效。

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經(jīng)驗(yàn)分享：發(fā)熱、乏力、納差、嘔吐伴轉(zhuǎn)氨酶異常升高，黃疸不明顯應(yīng)當(dāng)考慮EBV所致病毒性肝炎可能，盡快完善EBV特異抗體檢查，結(jié)合臨床癥狀及血常規(guī)等化驗(yàn)結(jié)果可以快速鎖定EBV病毒性肝炎。

EBV感染有發(fā)生自發(fā)性脾破裂可能，本例患者發(fā)生自發(fā)性脾破裂，病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)了失血性休克，雖然EBV感染所致自發(fā)性脾破裂死亡率不高，但該患者病情仍非常兇險(xiǎn)，對(duì)于EBV感染的患者，要關(guān)注脾破裂的可能，及時(shí)搶救，密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)介入甚至手術(shù)治療，改善預(yù)后。

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