趙麗霞，鄭慶芬，王凱，張冀豫，宋明洋，周洋洋，楊薈玉，劉冰熔

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州 450000）

黏膜下巨大腫瘤過去通常需要外科手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFTR）逐漸應(yīng)用于臨床，為許多需要手術(shù)切除的胃腸道黏膜下病變提供了一種新的微創(chuàng)治療方法[1-6]。目前，內(nèi)鏡醫(yī)師多關(guān)注EFTR在病變切除、止血和切口閉合等內(nèi)鏡下技術(shù)中的重要性[7-15]，鮮有文獻報道體位管理在EFTR 中所具有的價值?；颊咦髠?cè)臥位或仰臥位是進行內(nèi)鏡下操作的常規(guī)體位，然而，對胃黏膜下巨大腫瘤患者來說，擺放常規(guī)體位進行手術(shù)時，若腫瘤位置處于低位，胃腔內(nèi)的液體因受到重力作用會聚集在瘤體附近，甚至可能淹沒腫瘤，液體會阻擋手術(shù)視野，并妨礙內(nèi)鏡下腫瘤切除、止血以及其他操作，增加了EFTR的技術(shù)難度；此外，胃腔內(nèi)的有菌液體可能通過胃壁缺損漏入腹腔，這降低了EFTR的安全性。因此，在對胃黏膜下巨大腫瘤患者行EFTR時，建議患者的體位應(yīng)根據(jù)其腫瘤位置的不同而改變，以確保腫瘤處于高位，從而避免胃腔內(nèi)液體聚集在瘤體附近。本文旨在探討術(shù)中體位管理在EFTR治療胃黏膜下巨大腫瘤中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月－2019年7月在本院消化內(nèi)科被診斷為胃黏膜下巨大腫瘤（腫瘤直徑≥2.0 cm）并接受EFTR 的患者，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。分析患者的臨床相關(guān)資料，包括：腫瘤位置、患者體位、術(shù)中及術(shù)后不良事件。其中，術(shù)中不良事件包括大出血（出血速度快且量大）、腫瘤掉入腹腔；術(shù)后并發(fā)癥包括顯性腹膜炎征象，定義為有腹膜刺激征表現(xiàn)合并或不合并發(fā)熱。所有患者均知情同意本研究。本研究共納入37 例患者，年齡為（44±18）歲。

1.2 儀器與器械

標準的單通道治療內(nèi)鏡 （GIF-Q260J，Olympus）、HOOK 刀（KD-620LR，Olympus）、IT 刀（KD-611L， Olympus） 、結(jié)扎環(huán)（MAJ-340，Olympus）、內(nèi)鏡用金屬夾（HX-610-090L，南京微創(chuàng)）和透明帽（D-201，Olympus）。

1.3 腫瘤位置與術(shù)中體位

通過術(shù)前CT 確定腫瘤位置?；颊咴谛g(shù)前進行體位擺放時，應(yīng)以使腫瘤處于高位為原則，體位可為左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位或仰臥位等。

1.4 麻醉方法

本研究中的所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.5 潛在并發(fā)癥的預防方法

防止腹腔氣體過多影響呼吸：內(nèi)鏡注氣均采用二氧化碳氣體代替空氣，并將俯臥位患者的右肩鎖骨處墊海綿墊略抬高，利于患者通氣。防止頭面部壓瘡：俯臥位時，以膠凍圈枕保護患者頭面部，胸部墊軟海綿墊。防止墜床：給予床擋、約束帶保護。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

根據(jù)CT 所示腫瘤位置及內(nèi)鏡下觀察，患者術(shù)中體位擺放為左側(cè)臥位者20 例、右側(cè)臥位者10 例、仰臥位者5 例、俯臥位者2 例。所有患者的腫瘤均被成功切除，無大出血、腫瘤掉入腹腔、顯性腹膜炎征象發(fā)生。

2.2 典型病例

患者男，56 歲。CT 提示：胃后壁處有一占位（附圖A）?；颊卟扇〕Ｒ?guī)左側(cè)臥位進鏡，見腫瘤在胃底體交界部，沖洗胃腔后發(fā)現(xiàn)：腫瘤被腔內(nèi)液體部分淹沒（附圖B）。遂將患者體位改為俯臥位使腫瘤處于高位（附圖C），可見鏡下手術(shù)區(qū)視野清晰，無胃腔內(nèi)液體遮擋，便于鏡下操作（附圖D），隨后實施EFTR 將腫瘤切除，在重力的作用下，切除后的瘤體直接落入胃腔（附圖E 和F）。由于手術(shù)切口處于高位，胃腔內(nèi)液體通過手術(shù)切口流入腹腔的風險較低，使用結(jié)扎環(huán)和金屬夾縫合胃壁切口。

附圖 典型病例Attached fig. A typical case

3 討論

EFTR 是近些年興起的治療不適合常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜切除或內(nèi)鏡黏膜下剝離的胃腸道黏膜下病變的重要技術(shù)[16-21]。EFTR 在切除胃黏膜下巨大腫瘤時，對內(nèi)鏡操作技巧要求較高，當前大多數(shù)研究主要關(guān)注如何切除病變、止血以及縫合創(chuàng)口等技術(shù)問題[7-15]。隨著內(nèi)鏡下技術(shù)的進步，EFTR 的安全性和有效性已大幅提高，但筆者認為，簡單易行且不增加醫(yī)療費用的體位管理在EFTR中也具有重要價值。本研究中，術(shù)中腫瘤處于高位的體位管理，降低了EFTR 的操作難度，增加了手術(shù)安全性，縮短了手術(shù)時間。

處于高位的術(shù)中體位管理讓術(shù)野更為清晰，有助于內(nèi)鏡下操作。由于手術(shù)過程中胃腔內(nèi)會存留一些胃液、沖洗液，甚至血液，當腫瘤處于低位時，這些液體會因重力作用聚集在腫瘤附近，妨礙了內(nèi)鏡下操作；若間斷將胃腔內(nèi)液體吸出，會增加手術(shù)時間和患者麻醉時間。有研究[22]報道，對537 例病變直徑＞2.0 cm 的黏膜下病變進行EFTR 治療，術(shù)中大出血僅為0.2%（1/537）。另一項研究[23]顯示，EFTR 術(shù)中出血的比例為2.0%（2/100），其中1例因大出血終止手術(shù)，后轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡手術(shù)治療。雖然EFTR術(shù)中大出血概率較低，但是大出血后的處理較復雜，患者的死亡風險高，應(yīng)該受到重視。當腫瘤處于低位時發(fā)生大量快速的出血，血液會迅速覆蓋整個手術(shù)視野，增加內(nèi)鏡下止血的困難度，甚至可能危及患者生命；而當腫瘤處于高位時，手術(shù)視野暴露充分，內(nèi)鏡下的止血操作難度將大大降低。

處于高位的術(shù)中體位管理易于暴露腫瘤基底部，使腫瘤的剝離與切除相對容易。當腫瘤處于高位時，腫瘤因重力作用下垂，可暴露出腫瘤基底部與胃壁的連接處，易于內(nèi)鏡下操作；也易于發(fā)現(xiàn)附近的較大血管，并進行預防性止血，從而減少誤切血管所致的大出血風險。

處于高位的術(shù)中體位管理減少了腫瘤掉入腹腔的風險。腫瘤處于低位時，切除后的腫瘤有通過胃壁缺損掉入腹腔的風險，在腹腔臟器間隙尋找腫瘤會延長手術(shù)時間和麻醉時間，甚至因掉入腹腔的腫瘤難以取出而轉(zhuǎn)至外科處理。此外，因切除的腫瘤并非無菌，腫瘤一旦掉入腹腔，即使能在內(nèi)鏡下從腹腔取出腫瘤，患者仍存在較高的腹腔感染可能。而當腫瘤處于高位時，上述風險將大大降低。

處于高位的術(shù)中體位管理可以預防胃腔內(nèi)液體流入腹腔，降低了術(shù)后腹腔感染的風險。一項對100例胃黏膜下腫瘤（直徑為0.6～4.0 cm）患者行EFTR 的研究顯示，術(shù)后出現(xiàn)顯性腹膜炎的比例為7.0%（7/100）[23]。使腫瘤處于高位的體位管理，可以防止胃腔內(nèi)液體通過胃壁缺損流入腹腔，從而降低腹膜炎發(fā)生率。

患者的術(shù)中體位可能是影響EFTR效果的重要因素之一。雖然常規(guī)左側(cè)臥位或仰臥位對于大多數(shù)胃黏膜下巨大腫瘤患者來說足以完成手術(shù)，但有時它并不是最理想的體位，術(shù)中應(yīng)該根據(jù)不同的腫瘤位置選擇不同的術(shù)中體位。筆者認為，患者術(shù)中體位的擺放應(yīng)以使腫瘤處于高位為原則，根據(jù)術(shù)前CT 確認腫瘤的位置，如果腫瘤位于胃小彎處，術(shù)中體位推薦使用左側(cè)臥位；腫瘤位于胃大彎處推薦右側(cè)臥位；腫瘤位于胃前壁推薦仰臥位；腫瘤位于胃后壁推薦俯臥位。此外，在行EFTR之前，可先向胃腔內(nèi)注水來確認所選體位是否合適，體位也可以在術(shù)中根據(jù)具體操作目的來進行改變。

本研究尚存在一些缺陷。第一，本研究納入病例較少，需進一步擴大樣本量；第二，本研究初步對腫瘤處于高位的手術(shù)進行了效果評估，還需進一步與常規(guī)體位的手術(shù)效果進行比較分析；第三，本研究僅報道了體位管理在EFTR切除胃黏膜下巨大腫瘤中的價值，還需評估體位管理在食管、下消化道腫瘤切除中所具備的優(yōu)勢。

綜上所述，使腫瘤處于高位的術(shù)中體位管理在EFTR中具有重要價值。通過術(shù)前CT確認腫瘤位置或內(nèi)鏡下注水后觀察手術(shù)視野，均可為患者體位的選擇提供建議。腫瘤處于高位的體位管理簡單易行且不增加醫(yī)療負擔，可降低內(nèi)鏡下操作難度，增加手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時間，值得臨床推廣。