曾麗玲，劉燕玲，陳柳妃

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州510010)

剖宮產(chǎn)是臨床常見的分娩方式，可為難產(chǎn)或其他無法自然分娩的產(chǎn)婦提供安全保障。近年來，我國剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用率逐年升高，多數(shù)醫(yī)院同期產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為40%～50%，更有甚者達(dá)70%[1]。該術(shù)式雖可有效降低生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但產(chǎn)后切口疼痛及惡露排出等經(jīng)歷，易引發(fā)產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼，產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。同時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)帶來的實(shí)質(zhì)性傷害，影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，降低母乳分泌，不利于嬰兒成長[2]。因此，科學(xué)合理的術(shù)后護(hù)理措施，是幫助產(chǎn)婦減少疼痛、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。行為研究法以批判、循證思維為指導(dǎo)，可通過不斷反思總結(jié)，解決實(shí)踐中的困難，為產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。而快速康復(fù)干預(yù)可在產(chǎn)婦圍術(shù)期采取一系列針對(duì)性措施，以緩解產(chǎn)婦剖宮術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)[3]。本研究選取我院2020年4月1日～11月30日收治的300例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，探討基于行為研究法的快速康復(fù)護(hù)理對(duì)其影響效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月1日～7月31日產(chǎn)科收治的150例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為對(duì)照組；選取2020年8月1日～11月30日收治的150例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查，符合剖宮產(chǎn)指征[4]或自愿剖宮分娩者；②單胎且足月妊娠者；③產(chǎn)婦及胎兒生命體征平穩(wěn)者；④對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能異常者；②存在溝通障礙或精神疾病者；③合并乳腺疾病或母乳喂養(yǎng)禁忌者；④存在妊娠期高血壓或糖尿病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出本研究者；②研究過程中配合度較差，影響結(jié)果分析者。實(shí)驗(yàn)組年齡(31.71±5.26)歲；孕周(39.21±2.42)周；生育史：初產(chǎn)婦89例(59.33%)，經(jīng)產(chǎn)婦61例(40.67%)；剖宮產(chǎn)原因：胎位異常30例(20.00%)，前置胎盤19例(12.67%)，過期妊娠27例(18.00%)，其他74例(49.33%)；受教育程度：初中33例(22.00%)，高中66例(44.00%)，大專及以上51例(34.00%)。對(duì)照組年齡(32.07±6.13)歲；孕周(39.46±2.17)周；生育史：初產(chǎn)婦78例(52.00%)，經(jīng)產(chǎn)婦72例(48.00%)；剖宮產(chǎn)原因：胎位異常34例(22.67%)，前置胎盤21例(14.00%)，過期妊娠30例(20.00%)，其他65例(43.33%)；受教育程度：初中27例(18.00%)，高中69例(46.00%)，大專及以上54例(36.00%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施剖宮產(chǎn)常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮及切口出血情況；給予產(chǎn)婦術(shù)后排氣、排尿及飲食指導(dǎo)；鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)并采取母乳喂養(yǎng)，給予產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)；適當(dāng)使用抗生素及鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)等，減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛；加強(qiáng)與產(chǎn)婦的溝通，注意其情緒變化，防止發(fā)生產(chǎn)后抑郁。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于行為研究法的快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)。以行為研究法的螺旋式改進(jìn)路線為思想核心，以快速康復(fù)干預(yù)為行為指導(dǎo)，具體操作如下。①確定問題：分析影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦康復(fù)的原因，將提高產(chǎn)婦分娩的舒適度感受、心理健康水平、母乳喂養(yǎng)率及自護(hù)能力為主題。②計(jì)劃：根據(jù)存在的問題制訂實(shí)施方案，主要分為3個(gè)階段。第一階段為術(shù)前健康教育與家庭支持；第二階段為產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)的行為指導(dǎo)；第三階段為護(hù)理方案的反思與優(yōu)化。該計(jì)劃以提高產(chǎn)婦及家屬的分娩認(rèn)知、縮短產(chǎn)婦康復(fù)進(jìn)程為目標(biāo)。③以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)的行動(dòng)：a.術(shù)前健康教育。入院后，護(hù)理人員向產(chǎn)婦及家屬講解目前產(chǎn)婦及嬰兒的健康狀況，科普剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)；術(shù)前，向產(chǎn)婦及家屬科普母乳喂養(yǎng)的不可替代性。b.術(shù)后功能恢復(fù)指導(dǎo)。指導(dǎo)產(chǎn)婦平躺并學(xué)習(xí)腹部呼吸，以減輕術(shù)后應(yīng)激；產(chǎn)婦進(jìn)入平穩(wěn)期后，根據(jù)其狀態(tài)，給予上下肢及腹盆肌訓(xùn)練，每天2～3次，循序漸進(jìn)。c.舒適度護(hù)理。保持產(chǎn)婦口腔及衣物清潔，降低產(chǎn)后不適；術(shù)后麻醉消退及子宮收縮會(huì)引起切口疼痛，適當(dāng)采取藥物干預(yù)，囑產(chǎn)婦保持創(chuàng)面清潔，不要抓撓，如有感染及時(shí)就醫(yī)。d.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早喂奶，遵循“早接觸、早吮吸、早開奶”的原則，注意乳頭衛(wèi)生護(hù)理。e.心理護(hù)理。注意產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒變化，鼓勵(lì)產(chǎn)婦與家屬及其他產(chǎn)婦交流溝通，降低產(chǎn)后情緒落差。④觀察、反思、完善護(hù)理流程。第一輪循環(huán)：a.觀察、反思。經(jīng)首次術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)后，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的臨床反饋。其中，60%的產(chǎn)婦反映其家屬對(duì)育兒知識(shí)及剖宮產(chǎn)護(hù)理了解甚少，造成照顧能力不足；70%的產(chǎn)婦提出希望可以得到系統(tǒng)的產(chǎn)后恢復(fù)指導(dǎo)，以縮短住院時(shí)間。b.修正實(shí)施。護(hù)理人員以床旁講解PPT的形式，向家屬及產(chǎn)婦講解剖宮術(shù)中易出現(xiàn)的緊急情況及術(shù)后并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；給予家屬及產(chǎn)婦新生兒喂養(yǎng)及健康護(hù)理指導(dǎo)，發(fā)放“新生嬰兒護(hù)理手冊”；指導(dǎo)產(chǎn)婦在術(shù)后12～24 h盡早拔除導(dǎo)尿管(盡量減少導(dǎo)尿管滯留時(shí)間)，防止尿路感染；剖宮術(shù)后12 h，產(chǎn)婦出血量<500 ml時(shí)，可指導(dǎo)其逐漸展開離床活動(dòng)；產(chǎn)婦排氣前，禁飲食，可采用間斷性飲用少量溫開水或床上肢體活動(dòng)的措施促進(jìn)排氣；排氣后食用流質(zhì)易消化食物，有利于腸胃健康；給予產(chǎn)婦床頭高度調(diào)整、變化睡姿等舒適度指導(dǎo)；指導(dǎo)家屬對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；注意產(chǎn)婦陰部衛(wèi)生，防止惡露感染。第二輪循環(huán)：a.觀察、反思。經(jīng)第一輪循環(huán)后，90%的產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)及其護(hù)理知識(shí)有了更全面的了解，但仍有40%的產(chǎn)婦因家庭及社會(huì)支持不足，出現(xiàn)產(chǎn)后情緒波動(dòng)較大情況。b.修正實(shí)施。了解產(chǎn)婦需求，鼓勵(lì)家屬多與產(chǎn)婦溝通，不能因關(guān)注新生兒而忽略產(chǎn)婦；醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使其感受到家庭以外的社會(huì)支持；鼓勵(lì)產(chǎn)婦與同事、朋友多互動(dòng)或定期參加新手媽媽交流會(huì)，合理釋放自身情緒；對(duì)高危抑郁或已確診抑郁者，及時(shí)進(jìn)行專業(yè)的心理治療。第三輪循環(huán)：a.觀察、反思。經(jīng)前兩輪的循環(huán)，已滿足95%的產(chǎn)婦需求，但仍有部分產(chǎn)婦反映母乳喂養(yǎng)困難。b.修正實(shí)施。對(duì)乳汁分泌不足的產(chǎn)婦，指導(dǎo)其對(duì)乳房進(jìn)行熱敷或行專業(yè)按摩治療，防止發(fā)生乳腺炎，促進(jìn)乳汁分泌；對(duì)存在母乳喂養(yǎng)禁忌的產(chǎn)婦，指導(dǎo)其合理選擇母乳替代品，保證新生兒成長發(fā)育?；谛袨檠芯糠ǖ目焖倏祻?fù)護(hù)理干預(yù)可在上述觀察、反思、修正的過程，不斷完善護(hù)理流程。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較術(shù)后3 d兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況：包括下床活動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)后排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間。②比較兩組母乳喂養(yǎng)狀況：包括泌乳初始時(shí)間、喂養(yǎng)成功率及乳汁分泌充足率。③比較兩組疼痛情況：采用數(shù)字疼痛評(píng)分表(NRS)[5]對(duì)產(chǎn)婦的疼痛狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，總分0～10分，分值越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。疼痛程度標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛(影響睡眠)，10分表示劇痛。④比較兩組心理狀況：采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[6]評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的抑郁情況。該量表包括10項(xiàng)條目，每項(xiàng)采用0～3分，4級(jí)計(jì)分法?？偡?～30分，分值越高表明產(chǎn)婦抑郁水平越高。抑郁程度標(biāo)準(zhǔn)：總分<9分為正常，9～13分為高危狀態(tài)，≥13分為產(chǎn)后抑郁。⑤比較兩組自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[7]評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的自護(hù)能力。該量表從自我概念、自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)4個(gè)方面對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)價(jià)。每項(xiàng)采用0～4分，0分表示“非常不像我”，4分表示“非常像我”，總分0～172分，分值越高表明產(chǎn)婦自理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組母乳喂養(yǎng)情況比較 見表2。

表2 兩組母乳喂養(yǎng)情況比較

2.3 兩組疼痛情況比較 見表3。

表3 兩組疼痛情況比較

2.4 兩組心理狀態(tài)比較 見表4。

表4 兩組心理狀態(tài)比較

2.5 兩組ESCA評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組ESCA評(píng)分比較(分，

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠的主要手段，可有效避免自然分娩對(duì)嬰兒及母體的損傷。但剖宮產(chǎn)作為一種創(chuàng)傷性外科手術(shù)，不僅有術(shù)后大出血及多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也易引發(fā)泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[8]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，產(chǎn)婦的產(chǎn)后護(hù)理已不再是簡單的流程化操作，而需兼顧其生理及心理需求?；谛袨檠芯糠ǖ目焖倏祻?fù)護(hù)理干預(yù)以計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思為執(zhí)行路線，將理論與實(shí)踐結(jié)合，不斷探索適合產(chǎn)婦的最佳護(hù)理方案，預(yù)后較好[9]。

剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉、牽拉、創(chuàng)傷刺激等因素，均會(huì)影響產(chǎn)婦的胃腸功能，使產(chǎn)婦出現(xiàn)腹脹、排氣困難等情況[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、自主排氣時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。原因可能為：基于行為研究法的快速康復(fù)護(hù)理可在不斷的反思循環(huán)中，為產(chǎn)婦提供系統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，如何在產(chǎn)婦術(shù)后給予其床上肢體鍛煉及間斷性飲用溫開水指導(dǎo)，均有利于術(shù)后排氣。另外，盡早拔除導(dǎo)尿管和采取離床活動(dòng)，也是促進(jìn)產(chǎn)婦腸道功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)[11]。良好的護(hù)理能力是推進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)進(jìn)程及縮短住院時(shí)間的直接因素。本研究實(shí)驗(yàn)組盡早進(jìn)行肢體鍛煉，可有效提高其自護(hù)能力。

母乳喂養(yǎng)是新生兒主要的營養(yǎng)獲取方式，然而多數(shù)產(chǎn)婦受剖宮術(shù)影響，易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難的情況[12]。本研究實(shí)驗(yàn)組母乳喂養(yǎng)成功率及乳汁分泌充足率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)可幫助產(chǎn)婦提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量，可能與該護(hù)理模式可給予產(chǎn)婦良好的術(shù)前健康教育及術(shù)后哺乳指導(dǎo)相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前向產(chǎn)婦及家屬科普母乳對(duì)新生兒成長的不可替代性，提高母乳喂養(yǎng)的選擇率。“早接觸、早吮吸、早開奶”的術(shù)后喂養(yǎng)指導(dǎo)，是成功喂養(yǎng)的保障。第三輪反思觀察中，針對(duì)少數(shù)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)困難問題給予科學(xué)的指導(dǎo)，可減少乳腺炎的發(fā)生，促進(jìn)乳汁分泌。

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的疼痛及產(chǎn)后情緒變化是影響其產(chǎn)后舒適度的重要因素[13]。本研究表明，基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)可有效改善產(chǎn)婦術(shù)后疼痛及抑郁情緒。原因可能為：基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)可在不斷的反思循環(huán)中給予產(chǎn)婦肢體按摩、切口護(hù)理等恢復(fù)指導(dǎo)，有效降低其術(shù)后疼痛。同時(shí)，加強(qiáng)口腔、衣物等個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理，有利于提高產(chǎn)婦分娩舒適度。臨床實(shí)踐證明，產(chǎn)婦分娩后由于機(jī)體激素水平及周邊環(huán)境的改變，常引發(fā)抑郁、煩躁等不良情緒[14]。本研究中醫(yī)護(hù)人員通過不斷改進(jìn)護(hù)理方案、密切關(guān)注產(chǎn)婦的心理變化、鼓勵(lì)產(chǎn)婦之間相互交流，以降低分娩后的不適感。此外，家庭支持是促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的關(guān)鍵，術(shù)前健康教育可有效避免家屬因過度關(guān)注新生兒，而忽略產(chǎn)婦感受的情況發(fā)生，有利于為產(chǎn)婦營造溫馨氛圍[15]。

綜上所述，基于行為研究法的快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)可在不影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦安全的基礎(chǔ)上，加速其康復(fù)進(jìn)程。該護(hù)理模式可對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行螺旋式改進(jìn)，有效改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后不適感及抑郁狀態(tài)，提高母乳喂養(yǎng)成功率，具有臨床實(shí)踐意義。