呂婷婷，牛彤彤，王海林，尹蓉實(shí)，安 燕

特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)是視網(wǎng)膜前纖維增生形成的機(jī)化膜[1]，好發(fā)于50歲以上人群，其發(fā)病可能與玻璃體后脫離和視網(wǎng)膜細(xì)胞向黃斑區(qū)遷移積聚有關(guān)。目前臨床主要采取手術(shù)治療IMEM，黃斑前膜撕除術(shù)成為主要的治療手段[2-3]。但術(shù)后部分患者存在視網(wǎng)膜表層褶皺或黃斑水腫現(xiàn)象[4]。隨著玻璃體切除術(shù)的成熟，25G等微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床[5]。相關(guān)研究表明，在黃斑前膜撕除術(shù)時(shí)采取25G玻璃體切除術(shù)能夠顯著提高臨床療效[6]。本文回顧性分析黃斑前膜撕除術(shù)聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)治療對(duì)IMEM患者最佳矯正視力(BCVA)、對(duì)比敏感度及黃斑中心凹厚度(CMT)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1納入對(duì)象及分組 選取我院2015年12月—2018年2月收治的90例IMEM，患者經(jīng)裂隙燈顯微鏡、前置鏡及光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)檢查明確診斷為IMEM[7]；年齡50～78歲。90例根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和對(duì)照組各45例(45眼)。觀察組男25例，女20例；年齡50～77(64.53±5.31)歲；病程6～35(20.36±3.47)個(gè)月；眼別：左眼22例，右眼23例。對(duì)照組男26例，女19例；年齡50～78(64.82±5.54)歲；病程5～36(20.52±3.75)個(gè)月；眼別：左眼21例，右眼24例。2組性別、年齡、病程及眼別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 所有患者手術(shù)前后以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表查BCVA，并行自動(dòng)眼壓計(jì)、裂隙燈顯微鏡和OCT檢查。手術(shù)由同一術(shù)者進(jìn)行。對(duì)照組給予黃斑前膜撕除術(shù)：球后神經(jīng)阻滯麻醉，剝離前膜時(shí)選擇前膜與視網(wǎng)膜粘連不緊密部進(jìn)入，將前膜鉤起分離視網(wǎng)膜，并夾住前膜斷端后撕除，若前膜范圍廣應(yīng)多方位剝離，最后切除周邊玻璃體，必要時(shí)行氣體交換，眼內(nèi)填充消毒空氣。觀察組給予黃斑前膜撕除術(shù)聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)：首先行25G玻璃體切除術(shù)，然后行黃斑前膜撕除術(shù)。于距角膜邊緣3.5 mm處，用25G穿刺刀建立經(jīng)睫狀體平坦部鞏膜三切口通道，顳下放置灌注管，行閉合式玻璃體切除術(shù)，先切除軸心部玻璃體，從視盤附近吸引玻璃體界膜脫離后予以切除。剔除前膜時(shí)選擇前膜與視網(wǎng)膜粘連不緊密的部位進(jìn)入，使用25G穿刺刀鉤起前膜分離視網(wǎng)膜，夾住前膜斷端后與視網(wǎng)膜呈切線方向撕除，切除周邊玻璃體，必要時(shí)可行氣液交換，眼內(nèi)填充消毒空氣。2組術(shù)后予常規(guī)抗生素滴眼液滴眼。

1.3觀察指標(biāo) ①BCVA：借助國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)定，轉(zhuǎn)化結(jié)果為最小分辨角的對(duì)數(shù)值以利于統(tǒng)計(jì)；②采用iTrace型視功能分析儀測(cè)定2組手術(shù)前后各空間頻率對(duì)比敏感度變化情況；③采用德國(guó)海德堡SPECTRALIS-OCT型OCT測(cè)量2組手術(shù)前后CMT；④統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后BCVA比較 術(shù)前2組BCVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組BCVA優(yōu)于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 特發(fā)性黃斑前膜2組手術(shù)前后BCVA比較

2.2手術(shù)前后對(duì)比敏感度比較 術(shù)前2組各空間頻率對(duì)比敏感度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組各空間頻率對(duì)比敏感度均升高，觀察組各空間頻率對(duì)比敏感度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 特發(fā)性黃斑前膜2組手術(shù)前后對(duì)比敏感度比較

2.3手術(shù)前后CMT比較 術(shù)前2組CMT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組CMT均降低，觀察組CMT顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 特發(fā)性黃斑前膜2組手術(shù)前后CMT比較

2.4并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組并發(fā)癥總發(fā)生發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。2組并發(fā)癥均未做特殊處理，術(shù)后7 d點(diǎn)狀出血自行消失，眼壓恢復(fù)正常，且未出現(xiàn)異物感、腫脹等不適癥狀。

表4 特發(fā)性黃斑前膜2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

吳瑛潔等[8]研究顯示，IMEM發(fā)病率為2.25%～28.90%，其中90%為50歲以上的老年人。黃斑前膜收縮會(huì)產(chǎn)生對(duì)視網(wǎng)膜切線方向和玻璃體后界膜牽引力，從而導(dǎo)致黃斑水腫和視細(xì)胞功能異常，最終導(dǎo)致視力下降[9-10]。近年來(lái)隨著外科技術(shù)的發(fā)展，黃斑前膜撕除術(shù)聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)應(yīng)用于IMEM治療中，具有創(chuàng)傷小及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可清除增殖膜，解除前膜對(duì)視網(wǎng)膜組織的牽拉，減輕水腫，恢復(fù)其原解剖形態(tài)，從而達(dá)到改善及恢復(fù)視功能的目的；此外還可避免再次手術(shù)對(duì)患者身心的影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

呂喆等[12]報(bào)道，黃斑前膜撕除術(shù)聯(lián)合玻璃體切除術(shù)可顯著改善IMEM患者視力。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后觀察組BCVA優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明黃斑前膜撕除術(shù)聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)能解除視網(wǎng)膜牽引力，減輕黃斑中心凹水腫，促使其恢復(fù)正常解剖形態(tài)和視網(wǎng)膜功能，從而促進(jìn)患者視力恢復(fù)[13]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組各空間頻率對(duì)比敏感度均升高，觀察組對(duì)比敏感度均顯著高于對(duì)照組，這與趙婷婷等[14]研究結(jié)果相符。說(shuō)明黃斑前膜撕除術(shù)聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)能逐步恢復(fù)視神經(jīng)纖維層結(jié)構(gòu)，改善視功能。對(duì)比敏感度是衡量物體時(shí)所需要的物體表面最低對(duì)比度的物理量，高頻、中頻及低頻區(qū)對(duì)比敏感度分別反映視敏度、中心視力和視覺(jué)對(duì)比度綜合情況，可用于評(píng)價(jià)視功能[15-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組CMT均降低，觀察組CMT顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明撕除黃斑前膜后解除了對(duì)視網(wǎng)膜牽引，加快消除黃斑水腫，同時(shí)黃斑前膜的撕除使細(xì)胞移行增殖失去了支架，能夠抑制黃斑前膜的復(fù)發(fā)，改善視功能[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)顯著差異，提示2種術(shù)式安全性均較高。此外本研究認(rèn)為，由于長(zhǎng)時(shí)間的黃斑病變會(huì)損害視功能，因此在患者黃斑結(jié)構(gòu)損害相對(duì)較輕時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，有利于視功能的恢復(fù)[18-19]。

綜上，黃斑前膜撕除術(shù)聯(lián)合25G玻璃體切除術(shù)能夠提高IMEM患者視力和對(duì)比敏感度，減輕黃斑水腫。