顧吉瑞

經(jīng)絡(luò)在人體左右兩側(cè)對(duì)稱(chēng)分布，通過(guò)奇經(jīng)八脈相互貫通、連結(jié)，某些經(jīng)脈在循行過(guò)程中左右相互交會(huì)，如大腸經(jīng)“左之右，右之左，上夾鼻孔”。加之經(jīng)別和經(jīng)筋的循行分布特性[1]，使得脈氣左右相通，故能“左病取右，右病取左”，由此衍生出巨刺法這一古典針刺療法。其臨床療效顯著，現(xiàn)代基礎(chǔ)研究也不乏從現(xiàn)代分子生物學(xué)、神經(jīng)學(xué)及影像學(xué)等方面對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行探索。

1 巨刺法的由來(lái)及針刺操作

1.1 巨刺法的由來(lái)巨刺針?lè)ㄊ滓?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“凡刺有九，以應(yīng)九變……八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左”。闡釋巨刺可左右交叉取穴治病[2]。自古以來(lái)，各醫(yī)家流派對(duì)“巨刺”理解不盡相同，都試圖通過(guò)釋義來(lái)更好地服務(wù)臨床。古代醫(yī)家認(rèn)為：“巨，大也，謂當(dāng)以長(zhǎng)針取之”。強(qiáng)調(diào)巨刺應(yīng)以長(zhǎng)針為針刺工具，“巨刺, 大經(jīng)之刺也”，取大經(jīng)脈而刺。當(dāng)代醫(yī)家更是眾說(shuō)紛紜：“巨”系“互” 字誤寫(xiě)；“矩其陰陽(yáng)”，陰為患側(cè)，陽(yáng)為健側(cè)，當(dāng)患側(cè)不適, 即在健側(cè)進(jìn)行“刻識(shí)”找到與之對(duì)應(yīng)的點(diǎn), 給予針刺治療，這種觀點(diǎn)的臨床運(yùn)用最為廣泛且沿用至今[3]。

1.2 巨刺法的操作病位有深淺之別，病中有經(jīng)絡(luò)之分，根據(jù)所患疾病的具體特性，刺法也有深淺之別，中經(jīng)中絡(luò)之分?；仡櫧?jīng)典，“巨刺”“繆刺”均在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有所提及，既指出二者的共同之處，又詳盡了二者的區(qū)別。《素問(wèn)·繆刺論》曰：“帝曰:愿聞繆刺，以左取右，以右取左，奈何？其與巨刺何以別之”？可見(jiàn)二者具有共同的“左取右，右取左”取穴原則；黃元御言:“繆刺, 即巨刺之淺者也”。可見(jiàn)二者的區(qū)別在于針刺深淺、中經(jīng)或中絡(luò)。清楚二者的區(qū)別也為巨刺法的臨床操作規(guī)范提供了依據(jù)[3]。

2 臨床運(yùn)用方面

2.1 巨刺法在中風(fēng)偏癱方面的研究現(xiàn)狀明代醫(yī)者喻昌認(rèn)為：“凡治一偏之病，治宜從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，從左引右，從右引左”。提示巨刺針?lè)ㄊ峭ㄟ^(guò)刺激健側(cè)肢體經(jīng)氣從而激發(fā)患側(cè)殘余經(jīng)氣即潛在的恢復(fù)能力的一種針刺療法，其廣泛運(yùn)用于改善腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。陳立典等[4]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于偏癱患肢腧穴處于低功能狀態(tài)，針刺患側(cè)穴位影響得氣，從而使療效無(wú)法達(dá)到最理想狀態(tài)；此時(shí)若刺激健側(cè)腧穴，反而可促進(jìn)得氣，提高療效，于是采用健側(cè)取穴、強(qiáng)刺激的方法促進(jìn)偏癱早期上肢功能的恢復(fù)，取得了不錯(cuò)的療效，并為良好的遠(yuǎn)期療效打下基礎(chǔ)。林奕君[5]將42例腦卒中后上肢痙攣患者分成治療組和對(duì)照組，分別采用巨刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練、患側(cè)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，研究表明治療組在改善患肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、緩解患肢痙攣等方面與對(duì)照組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明“巨刺法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練”在改善腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)具有一定臨床可行性，值得一提的是，巨刺法還可避免針刺患側(cè)引起痙攣加重。葉祥明[6]發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療配合巨刺法能在偏癱早期加快肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，縮短病程。筆者對(duì)近10年文獻(xiàn)進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)巨刺法在調(diào)動(dòng)肢體同經(jīng)真氣、驅(qū)逐邪氣、快速提高患肢肌張力、恢復(fù)大腦皮層對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制等方面具有一定的臨床療效。

2.2 巨刺(灸)法在消炎鎮(zhèn)痛方面的研究現(xiàn)狀巨刺法還在消炎鎮(zhèn)痛方面有一定的作用, 關(guān)于這方面的臨床研究不在少數(shù)。Zuo等[7]分別對(duì)福爾馬林誘導(dǎo)的炎痛小鼠足三里穴位進(jìn)行患側(cè)灸和健側(cè)灸，發(fā)現(xiàn)無(wú)論灸哪一側(cè)，均可在一定程度上縮短小鼠舔咬痛處的時(shí)間，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明艾灸健側(cè)和患側(cè)均可用于緩解疼痛，且2組具有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效力。Miurai等[8]根據(jù)“面口合谷收”經(jīng)典理論，分別對(duì)福爾馬林誘導(dǎo)的唇周炎痛大鼠合谷穴位進(jìn)行患側(cè)針刺、健側(cè)針刺及腹腔注射納洛酮鎮(zhèn)痛處理，研究發(fā)現(xiàn)針刺具有與納洛酮相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，明顯抑制了早期和晚期的炎性反應(yīng)，且患側(cè)針刺組與健側(cè)針刺組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2組具有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效力。郭涵甄[9]將50例急性腰扭傷患者分為治療組30例、對(duì)照組20例，治療組采用三才巨刺導(dǎo)氣法進(jìn)行治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺取穴進(jìn)行治療，結(jié)果治療組總有效率達(dá)96.6%，對(duì)照組總有效率達(dá)50%，不難看出治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 巨刺法在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)限度方面的研究現(xiàn)狀有相關(guān)臨床研究表明巨刺法在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)限度方面有一定療效。Zhang等[10]對(duì)20例慢性肩痛患者條口穴分別進(jìn)行患側(cè)針刺、健側(cè)針刺，發(fā)現(xiàn)2組患者在治療后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)限度均有改善，且巨刺組肩關(guān)節(jié)功能的平均客觀改善優(yōu)于患側(cè)針刺組。關(guān)于巨刺法能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)限度的臨床研究發(fā)現(xiàn)，筆者認(rèn)為很有可能與其消炎鎮(zhèn)痛作用密切相關(guān)，即巨刺通過(guò)消炎鎮(zhèn)痛間接改善肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)限度。

3 作用機(jī)制方面

3.1 周?chē)窠?jīng)肌肉系統(tǒng)有研究表明，脊髓不僅是針刺信號(hào)傳遞的中繼站,還是針刺效應(yīng)產(chǎn)生的初級(jí)中樞[11]。周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)主要可以通過(guò)以下3種途徑產(chǎn)生“巨刺”效應(yīng)：神經(jīng)元的中介作用、后根纖維的直接作用、脊髓上行傳導(dǎo)束對(duì)高位中樞的直接或間接影響。有些后根纖維能跨過(guò)中線并止于對(duì)側(cè)后角，意味著針刺一側(cè)穴位可通過(guò)這類(lèi)纖維，直接刺激對(duì)側(cè)后角神經(jīng)元,從而在對(duì)側(cè)引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)。此外，針刺信號(hào)還可通過(guò)脊髓網(wǎng)狀束和舊脊丘束對(duì)腦干及上位的高級(jí)中樞產(chǎn)生雙側(cè)影響，從而發(fā)揮“巨刺”效應(yīng)[12]。早在20世紀(jì)90年代就有研究發(fā)現(xiàn)[13]，刺激健側(cè)肌力較強(qiáng)的肌肉產(chǎn)生隨意收縮后可使整個(gè)傳導(dǎo)中所涉及的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元產(chǎn)生興奮聚集效應(yīng)，從而增強(qiáng)患側(cè)肌肉力量，借此促進(jìn)恢復(fù)進(jìn)程的起始、縮短病程，更有利于肌張力和肌力的恢復(fù)。所以，如果從運(yùn)動(dòng)生理學(xué)角度看[11]，巨刺發(fā)揮效應(yīng)主要與交叉遷移理論相關(guān)，即刺激一側(cè)肌肉帶動(dòng)未受刺激一側(cè)的同源肌肉收縮[13]；此外有相關(guān)研究表明[11]，針刺結(jié)合康復(fù)療法在抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生及側(cè)支循環(huán)建立方面均有積極作用，并可在一定程度上抑制細(xì)胞凋亡。

3.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)有研究發(fā)現(xiàn)[14]，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性投射系統(tǒng)以及大腦皮質(zhì)等是“巨刺法”發(fā)揮效應(yīng)所依賴(lài)的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。當(dāng)針刺信號(hào)傳遞到腦干水平，刺激的傳導(dǎo)不僅是雙側(cè)的，更是彌漫、廣泛的，這一特性決定了“巨刺”不僅適用于疼痛性疾病,還適用于偏癱及某些運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。CHEN等[15]對(duì)10例缺血性腦卒中左偏癱患者的右側(cè)曲池和右側(cè)足三里進(jìn)行針刺治療，針刺前后均進(jìn)行功能磁共振成像(fMRI)檢查。采用ReHo分析法，用REST軟件比較針刺前后患者的腦區(qū)反應(yīng)，結(jié)果顯示，針刺后患肢產(chǎn)生了明顯不同于針刺前的神經(jīng)活動(dòng)；同時(shí)顯示右側(cè)中央前回和額上回ReHo值升高，右側(cè)頂葉上小葉、左側(cè)梭狀回和左側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)ReHo值降低。這一現(xiàn)象說(shuō)明單側(cè)針刺可刺激雙側(cè)區(qū)域。研究還發(fā)現(xiàn)針刺健側(cè)可喚醒腦回，這可能為巨刺法改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能提供客觀支持。另有研究發(fā)現(xiàn)[16]，巨刺法可通過(guò)調(diào)節(jié)環(huán)磷酸腺苷-蛋白激酶A-環(huán)磷腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(cAMP-PKA-CREB)信號(hào)傳導(dǎo)通路改善腦缺血再灌注損傷，這條通路在腦缺血恢復(fù)中起到了重要的作用。cAMP信號(hào)被激活后轉(zhuǎn)錄相關(guān)基因，進(jìn)而表達(dá)某些蛋白分子，這些基因產(chǎn)物可以影響神經(jīng)細(xì)胞膜蛋白的結(jié)構(gòu)和功能，參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸傳遞，調(diào)節(jié)著神經(jīng)元在應(yīng)激損傷后的再生、存活及修復(fù)等， 因此cAMP在神經(jīng)系統(tǒng)損傷中發(fā)揮重要的調(diào)控作用，而cAMP的含量在很大程度上受到ATP、腺苷酸環(huán)化酶的影響。江一靜等[16]將大鼠分為針刺組和非針刺組，其中針刺組又分為巨刺組和非巨刺組，研究人員通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺組的大鼠體內(nèi)AC、cAMP、PKA活性均高于非針刺組大鼠，針刺組中，巨刺組大鼠體內(nèi)AC、cAMP、PKA活性較高，說(shuō)明針刺尤其是巨刺對(duì)提高大鼠體內(nèi)AC、cAMP、PKA活性有更強(qiáng)的效應(yīng)。此實(shí)驗(yàn)還觀察到針刺組的大鼠腦梗死體積明顯小于非針刺組，巨刺組大鼠腦梗死體積小于非巨刺組。

4 思考與展望

通過(guò)歸納中國(guó)古代典籍，研究梳理現(xiàn)代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，不難看出巨刺法作為中國(guó)針灸的古典特色針?lè)ㄖ?，歷史悠久，療效確切，具有高臨床價(jià)值的特性和優(yōu)勢(shì)。隨著科研進(jìn)入到新的高度，多學(xué)科交叉融合已是常態(tài)，不論是從分子生物學(xué)角度探究巨刺法的作用機(jī)制，還是輔助影像學(xué)研究巨刺法作用下的腦功能成像，都在一定程度上為巨刺法確切的臨床療效提供了客觀可視化的數(shù)據(jù)理論支持。本文通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，梳理目前巨刺法涉及的部分臨床優(yōu)勢(shì)及作用機(jī)制，希望為今后的科研方向提供參考價(jià)值，以期巨刺法得到更廣泛的認(rèn)可，充分發(fā)揮其治療優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，從而推動(dòng)中醫(yī)發(fā)展。