潘艷春 王 敬 張文文 王玉丹 李曉穎

腹脹是晚期惡性腫瘤患者最常見并發(fā)癥之一，常常合并納差、惡心嘔吐、疼痛、便秘等癥狀。在臨床治療過程中，如果處理不當(dāng)將導(dǎo)致腸梗阻、腸粘連、腸源性感染等并發(fā)癥發(fā)生,甚至導(dǎo)致死亡[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以胃腸動力藥、緩瀉劑、灌腸、肛管排氣等治療方法為主，但對于脾胃虛弱、正氣虧虛的晚期惡性腫瘤患者來說，口服給藥往往會增加患者胃腸道負(fù)擔(dān)，灌腸、肛管排氣也會給患者身心帶來極大痛苦，從而導(dǎo)致患者依從性變差。相關(guān)研究也表明，西醫(yī)治療腹脹手段局限，且治療效果不理想[2]。近年來，中醫(yī)外治法在腫瘤防治及預(yù)防并發(fā)癥中得到了廣泛應(yīng)用且效果顯著。中醫(yī)外治法主要通過對局部皮膚理化刺激來促進藥物吸收，從而有效緩解局部臨床癥狀，而且也不會增加患者胃腸道負(fù)擔(dān)。本研究旨在觀察應(yīng)用中藥膏摩護理技術(shù)以緩解晚期惡性腫瘤患者腹脹癥狀，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科2021年5月—2021年11月晚期惡性腫瘤并伴有腹脹癥狀患者60例，依據(jù)是否愿意接受中醫(yī)治療，分為治療組和對照組各30例。2組性別、年齡、病種方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料對比 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為惡性腫瘤的基礎(chǔ)上合并腹脹者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]為參考，脾胃不和臨床診斷主要包括：主癥：①胃脘脹滿；②食少納呆；③噯氣；④排便困難。次癥：①惡心嘔吐；②神疲乏力；③氣短懶言；④舌淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)。需具備主癥2項，或主癥1項加次癥2項即可診斷。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的晚期惡性腫瘤患者，合并伴有明顯腹部脹滿患者；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③患者自覺腹部脹滿者或腹部叩診鼓音明顯者，腹部平片、CT、彩超提示腸脹氣者；④預(yù)計生存期大于3個月；⑤患者自愿接受治療，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部存在皮膚破潰、感染；②腹水引起腹脹；③臨床診斷存在完全性腸梗阻；④對中藥膏摩方劑中單藥過敏；⑤存在精神疾病，不能配合治療者或不能正常交流者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗者依從性差，未完整接受治療者；②不接受臨床觀察者；③在試驗過程中病情發(fā)生惡化，不能繼續(xù)接受治療者。

1.4 方法對照組：治療期間，給予患者實施腫瘤專科舒適護理，主要包含以下幾點：①構(gòu)建舒適病房環(huán)境。病房走廊內(nèi)設(shè)置“心愿墻”和“中藥展覽墻”，病室門口放置香薰中藥包，病室安裝電視。②轉(zhuǎn)移注意力。每日下午治療結(jié)束后，播放舒緩音樂，晚上7：00—9：00觀看電視。③鼓勵下床活動。每日下午帶領(lǐng)能下床活動的患者做腹部按摩操，對長期臥床患者給予床上被動鍛煉,并配合順時針腹部按摩。④飲食護理。以視頻形式向患者講解腹脹患者中醫(yī)飲食調(diào)護，鼓勵患者少食多餐，多食理氣、健脾胃之品；禁食生冷蔬菜和水果；禁食易產(chǎn)氣的食物和易引起便秘的食品。⑤情志護理。在治療和護理過程中加強與患者及家屬溝通，多方面了解其需求，盡可能滿足其需求。發(fā)現(xiàn)患者及家屬存在消極情緒時，主動對其進行安撫，耐心傾聽其訴說，使其得到心理支持，并向其講解治療成功案例，增強患者治療的信心，緩解其負(fù)面情緒。⑥構(gòu)建和諧護患關(guān)系，每月舉辦一次患教會、健康講座，元旦、春節(jié)等傳統(tǒng)節(jié)日向患者發(fā)放節(jié)日賀卡。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，由取得全國中醫(yī)護理骨干人才認(rèn)證護士或中醫(yī)治療?？谱o士給予患者實施中藥膏摩中醫(yī)護理技術(shù)。具體操作流程如下：操作前護理：①病室溫度適宜，注意保暖；②向患者講解操作目的及注意事項，詢問患者既往史、過敏史及月經(jīng)期；③觀察患者操作部位皮膚；④用物準(zhǔn)備：將厚樸、枳實、桃仁等消脹理氣中藥顆粒打成粉劑，用200目篩子過篩去除較粗藥渣，裝瓶備用，取10 g藥粉，加入適量黃酒和蜂蜜調(diào)成稀糊狀藥膏，電熱砭石按摩儀、普通食品用保鮮膜、計時器、一次性紗布、治療巾。操作中護理：①穴位點按：協(xié)助患者取仰臥位，暴露患者腹部，選取天樞、中脘、氣海，用食指和中指指端著力，對準(zhǔn)穴位行揉按法，每個穴位按揉50次，力度適中；②電熱砭石按摩儀按摩：用恒溫箱預(yù)熱好的中藥糊劑均勻涂抹于患者臍周，調(diào)試電熱砭石按摩儀溫度，以神闕穴為中心，手持電熱砭石按摩儀貼緊患者皮膚用手腕力量帶動電熱砭石按摩儀進行順時針緩慢按摩，用力均勻，范圍為上到中脘、左右到天樞，下到氣海，溫度及力度以患者能耐受為宜，時間為15 min，每日1次，按摩結(jié)束后用保鮮膜包裹腹部，利用余熱將剩余藥物更好吸收，10 min后揭除保鮮膜，用紗布將剩余藥漬擦拭干凈。持續(xù)治療時間為2周。操作后護理：①協(xié)助患者整理衣物，取舒適體位，整理床單位；②觀察患者操作部位皮膚情況。注意事項：①在操作過程中詢問患者溫度及力度是否適宜及患者感受;②注意觀察患者皮膚是否出現(xiàn)過敏現(xiàn)象；③手法要持久、有力、均勻；④孕婦腹部、空腹、飽食后不宜進行中藥膏摩技術(shù)；⑤治療后4 h內(nèi)不可洗澡；⑥操作者宜修剪指甲，避免劃傷患者皮膚。2組均于治療2周后進行療效觀察。

1.5 觀察指標(biāo)中醫(yī)癥狀評分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]，擬定脾胃不和證候積分表，主要分為4級，正常為0分，輕度為2分，中度為4分，中度為6分，得分越高，代表不良癥狀越明顯。見表2。

表2 脾胃不和證候積分表

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案[4]結(jié)合項目組既往經(jīng)驗制定：腹脹療效。顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：癥狀無明顯改善，證候積分減少<30%。計算公式：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癌性腹脹癥狀改善方面2組未給予中醫(yī)護理技術(shù)操作干預(yù)時，治療前積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過2周干預(yù)后，2組治療后積分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者癌性腹脹癥狀改善方面對比 (分，

2.2 臨床療效2組經(jīng)過給予2周治療后，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效對比 (例，%)

2.3 不良事件在臨床應(yīng)用過程中未出現(xiàn)過敏、燙傷等不良事件。提示中藥膏摩療法具有較高的安全性。

3 討論

惡性腫瘤患者常伴有乏力、納差、疼痛、嘔吐、腹脹等臨床癥狀，其中腹脹是中晚期惡性腫瘤患者最常見的癥狀。近些年來隨著中國腫瘤發(fā)病率逐年增加，癌性腹脹發(fā)生率也在隨之增長。但針對腹脹癥狀，臨床治療過程中對術(shù)后腹脹研究較多，對腫瘤患者腹脹專項研究較少。癌性腹脹主要與惡性腫瘤發(fā)病機制、分泌代謝、生理影響等因素有關(guān)，主要包括以下幾個方面原因：①鎮(zhèn)痛藥物影響；②胃腸功能紊亂；③胃納減少；④電解質(zhì)紊亂；⑤長期臥床；⑥飲食不當(dāng)；⑦合并心功能障礙。由于晚期腫瘤患者病情復(fù)雜，癥狀嚴(yán)重，多為各種因素之間相互作用的結(jié)果，臨床上缺乏行之有效的治療手段，多以胃腸促動劑、導(dǎo)瀉劑、灌腸、肛管排氣、調(diào)整飲食、適量鍛煉等對癥治療、緩解臨床癥狀為主，治療方法比較局限，且效果不理想。而中醫(yī)藥治療癌性腹脹具有鮮明的特點和優(yōu)勢，治療方法也是多種多樣。劉亞萍[5]通過消脹散臍灸緩解晚期肝癌頑固性腹脹癥狀。劉抒玉等[6]發(fā)現(xiàn)，通腑貼穴位貼敷胃俞、內(nèi)關(guān)、脾俞、大腸俞、足三里可顯著緩解化療后患者的腹脹、干嘔及惡心癥狀。馬馨[7]自擬藥包熱敷臍能夠緩解腫瘤患者氣滯型腹脹癥狀。以上臨床研究表明，灸法、穴位貼敷、中藥敷臍等中醫(yī)外治法在緩解癌性腹脹癥狀中效果顯著。

西醫(yī)認(rèn)為，癌性腹脹是指因腫瘤相關(guān)性因素直接或間接的作用影響胃腸功能正常蠕動，進而出現(xiàn)的腹脹[8]。而中醫(yī)認(rèn)為，癌性腹脹多與感受寒邪、飲食不節(jié)、肝郁氣滯、濕熱蘊結(jié)有關(guān)[7]。其中《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》所云:“腹?jié)M時減，復(fù)如故,此為寒，應(yīng)當(dāng)溫藥，即脾胃虛寒使運化功能降低、氣機不暢，出現(xiàn)脹滿”。因此，在臨床實踐治療過程中應(yīng)以溫陽通絡(luò)健脾理氣散寒之法為主要治療原則[9]。本研究運用厚樸、枳實、桃仁等溫中理氣、健脾和胃中藥，正切和腹脹治療原則。

膏摩療法在古籍中早有記載，其中《圣濟總錄》中指出：“按之弗摩，摩之弗按，按止以手，摩或兼以藥，曰按曰摩，適所用也”。即膏摩療法將腹部按摩與藥膏涂擦兩者有機結(jié)合，既發(fā)揮了手法解痙止痛、溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，又發(fā)揮了藥物本身的治療效果，從而更好地提高臨床療效[10]。按摩手法通過對局部皮膚摩擦刺激能夠使表皮發(fā)熱，皮質(zhì)黏度降低，局部血管擴張，另外藥膏輔以按摩手法作用于皮膚時，藥物與體表的接觸面積達到最大，并且溫?zé)岽碳ぜ涌炝怂幬锏尼尫?，從而促進藥物分子快速透皮進入毛細(xì)血管，加速藥物滲透吸收過程[11]。在進行按摩前先在患者腹部分別選取天樞、中脘、氣海，對以上穴位進行按揉。天樞位于足陽明胃經(jīng)上的腧穴，能夠調(diào)理脾胃運化，促進腸道氣體排出。中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，起到和胃氣、理中焦的作用。氣海為任脈、沖脈、督脈所起之處，可起到疏通經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)氣宣上導(dǎo)下的作用，能夠?qū)⑷蚊}水氣吸熱后氣化脹散。通過手指端在以上穴位上適當(dāng)用力，靈活運用點、按、掐、叩等手法刺激，從而達到疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣血、溫陽行氣之功效, 進一步松緩胃腸道緊張，促使體內(nèi)積氣排出[12]。本研究在電熱砭石按摩儀按摩刺激作用下，不僅發(fā)揮了潤滑皮膚的作用，所選穴位也具有理氣消脹、行氣導(dǎo)滯功效，并且更能促進藥物充分吸收，繼而提高臨床療效。依據(jù)中醫(yī)按摩“補瀉”原則及人體排泄方向在腹部緩慢進行順時針按摩，可促進腸道蠕動。

中藥膏摩技術(shù)是將中藥膏劑涂于體表的治療部位上，并施以摩、擦等推拿按摩手法，以發(fā)揮推拿按摩和藥物綜合治療作用來預(yù)防疾病的一種中醫(yī)外治法[13]。中藥膏摩療法是基于中醫(yī)外治法以及中醫(yī)推拿所發(fā)展而來的一種新型中醫(yī)特色療法，不僅避免了口服藥對胃腸道的刺激，減輕了患者痛苦，還保證了治療效果，同時可在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，具有安全、療效肯定以及操作簡便等特點。本研究中，在腹部相應(yīng)穴位采用中藥膏摩法治療，不但可以使藥物快速通過表皮吸收直達病所產(chǎn)生理氣消脹之用，還可以通過電熱砭石刺激腧穴進而調(diào)節(jié)全身經(jīng)絡(luò)運行，使得患者腹脹癥狀得以改善。

癌性腹脹病因復(fù)雜且易復(fù)發(fā)，往往合并納差、惡心嘔吐、疼痛、便秘等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著患者病情變化，患者極易出現(xiàn)乏力、營養(yǎng)不良、水腫、貧血等癥狀，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等狀態(tài)，這些不良情緒導(dǎo)致人體內(nèi)環(huán)境改變，腦-腸軸間接對消化系統(tǒng)進行調(diào)控，使消化器官及腺體反射性抑制延長，從而加重腹脹癥狀[14]。因此，在護理過程中，不僅關(guān)注患者臨床癥狀，更應(yīng)重視綜合護理干預(yù)，注重人文關(guān)懷，堅持“以人為本”的護理理念，將舒適護理貫穿于整個護理過程當(dāng)中，最大程度使患者心理、生理方面達到舒適狀態(tài)。本研究通過對病房環(huán)境的改善可減少因異味導(dǎo)致惡心嘔吐癥狀發(fā)生幾率。帶領(lǐng)患者做腹部按摩操，不但能夠鼓勵患者下床活動，還能轉(zhuǎn)移患者注意力，同時增加病患之間的交流。結(jié)合藥食同源理論，為其提供中醫(yī)飲食調(diào)護，達到促進腸蠕動、加強營養(yǎng)的目的。通過護患溝通了解患者需求，滿足患者生理、心理各方面需求，以減輕焦慮、抑郁的心理狀態(tài)。多方面、多角度為患者提供舒適護理，使其積極配合治療，增強治療疾病的信心，從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，治療組在患者腹部實施砭石中藥膏摩技術(shù)，觀察其療效及安全性。結(jié)果顯示干預(yù)2周后，與對照組癥狀改善情況相比，治療組治療效果更佳，安全系數(shù)更高，進而證明了砭石膏摩中藥透入療法對有效緩解腫瘤患者腹脹癥狀具有天然優(yōu)勢，為今后治療腫瘤患者腹脹癥狀提供新的思路，值得臨床推廣。