蔡衛(wèi)平 盧奕進 陳麗娟

腎結石指因尿液中某種成分在腎臟內(nèi)形成結石，導致患者出現(xiàn)相應癥狀的情況，該病在泌尿科較為常見。腎結石患者多有腰部、腹部疼痛以及血尿癥狀，部分伴隨惡心、嘔吐、煩躁不安等表現(xiàn)[1-2]。糖尿病是一種因胰島素分泌不足導致代謝紊亂的疾病，高血糖是其主要標志，由于患者長期處于高血糖影響下，容易引發(fā)多種系統(tǒng)性并發(fā)癥狀，如血管病變等[3]。對于常規(guī)腎結石患者而言，經(jīng)皮腎鏡取石術可對其發(fā)揮較好治療效果。但由于糖尿病患者創(chuàng)口恢復更為緩慢，出現(xiàn)術后感染的風險更高，因此，在選擇手術治療方式時，應考慮采用創(chuàng)口更小，術后恢復更快的方式[4]。有學者提出，輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，可作為1～2 cm腎下盞結石的金標準術式[5]。但由于輸尿管操作路徑較為復雜，導致手術取石效率較低，且手術時間較長，可能加重手術對患者腎臟功能造成的損傷。超細經(jīng)皮腎鏡碎石術（super mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）與傳統(tǒng)標準通道、微創(chuàng)通道相比創(chuàng)傷更小，在處理1～2 cm腎下盞結石方面具有顯著優(yōu)勢，近年來在臨床應用頻率有所升高[6]。本研究旨在探究SMP對糖尿病腎結石患者治療效果，分析其術后感染的影響因素，以期為后續(xù)糖尿病腎結石治療提供參考。文章的研究結果為《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]后期分析手術感染相關標準制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福能集團總醫(yī)院泌尿外科2019年7月1日—2021年12月30日收入并進行SMP手術的糖尿病腎結石患者62例為觀察組，根據(jù)觀察組患者性別、年齡資料匹配同時段于福能集團總醫(yī)院內(nèi)泌尿外科行RIRS的糖尿病腎結石患者30例為對照組。其中，觀察組男性38例，女性24例；年齡37～64歲，平均（48.13±5.64）歲；結石直徑平均（1.14±0.46）cm。對照組男性19例，女性11例；年齡35～61歲，平均（48.23±5.48）歲；結石直徑平均（1.17±0.43）cm。兩組患者性別、年齡、結石直徑比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

1.2 診斷標準

糖尿病診斷指南參照《ADA糖尿病診治指南2013版》[8]：（1）空腹時（超過8 h無熱量攝入）空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7 mmol/L；（2）糖化血紅蛋白≥6.5%；（3）耐糖測試過程2 h血糖≥11.1 mmol/L；（4）對于高血糖、高血糖危象癥狀者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。腎結石診斷標準參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]擬定：（1）存在單側、雙側突發(fā)性腰疼，呈現(xiàn)進行性加重；（2）伴隨肉眼血尿、排尿不適癥狀；（3）尿常規(guī)檢驗提示存在大量紅細胞；（4）泌尿系統(tǒng)B超檢查、腎臟CT檢查可見高密度影，提示存在結石。

1.3 納入與排除標準

納入標準：（1）符合上述診斷，入院后并明確診斷為糖尿病腎結石；（2）術前針對性控制血糖、血壓至正常水平；（3）年齡在18～75周歲內(nèi)；（4）屬于腎下盞結石結石；（5）結石直徑不超過2 cm；（6）入組前2周未有阿司匹林等抗凝藥物使用，凝血時間檢查正常；（7）了解研究內(nèi)容，知曉利弊，已簽署知情同意書。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、凝血功能、免疫功能異常；（2）腎結核患者；（3）嚴重腎積水；（4）腎畸形者；（5）心肺功能異常，存在手術禁忌證；（6）溝通、配合能力差；（7）入組前1個月內(nèi)有開放性外科手術或入組時有外傷；（8）既往有排石史、輸尿管擴張史。

1.4 方法

1.4.1 SMP手術 予患者全麻，取截石位，于膀胱鏡下逆行，置入F5輸尿?qū)Ч?，建立人工腎積水。轉俯臥位，于超聲下定位，16G穿刺針穿刺腎盞，尿液順暢說明穿刺成功。留置J形金屬導絲，超聲觀察導絲末端達到腎集合系統(tǒng)。于穿刺點做4 mm切口，沿導絲用F10、F14筋膜擴張通道，推入F12 SMP金屬鞘，置入超細腎鏡定位結石，用200 μm鈥激光碎石，功率設定為10 W，將結石碎至小于3 mm/片，使用輸尿?qū)Ч?、外鞘?nèi)壁沖水于鏡體前形成渦流將碎石經(jīng)鏡鞘沖出，結束后不留雙J，退出腎鏡等工具。

1.4.2 RIRS手術 術前兩周留置F6雙J管，予患者全麻，取截石位，輸尿管硬鏡下拔除雙J管，于斑馬導絲下上鏡達腎盂，觀察輸尿管狀況，留置斑馬導絲。將輸尿管軟鏡鞘沿斑馬導絲置入，后置入輸尿管軟鏡，上行進入腎盂，觀察腎上、中、下盞，定位結石。將鏡體退至軟鏡鞘，200 μm鈥激光碎石，功率設定為8～15 W，將結石碎至小于3 mm/片，留置斑馬導絲，于導絲下置入F6雙J管。

1.4.3 術后處理 術后第2天行腹部的X線攝影，確定碎石情況及雙J管位置，術后2周拔除雙J管，并于術后1個月影像學復查結石情況。

1.5 觀察指標

（1）結石總清除率，根據(jù)術后1個月CT結果評估結石清除情況，顯效為未有殘留結石，有效為殘留結石直徑在3 mm以內(nèi)，且患者無明顯癥狀；無效指未達到上述標準[9]。結石總清除率=顯效率+有效率；（2）臨床指標，記錄患者手術時間、術中出血量、自主活動時間、住院時間；（3）血清中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL），于術前、術后12、24、72 h取患者靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取血清用酶聯(lián)免疫吸附法測患者NGAL水平；（4）并發(fā)癥發(fā)生率，記錄患者術后出現(xiàn)腎絞痛、血尿、腎包膜下血腫、感染等并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)均由統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進行處理，計數(shù)資料如結石清除率用n（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料如臨床指標、NGAL水平用（±s）表示，行t檢驗；兩組不同時點指標比較用重復測量方差分析；影響因素分析用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率比較

觀察組結石總清潔率約為98.39%（61/62）顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組結石總清除率比較 [例（%）]

2.2 兩組臨床指標比較

觀察組手術時間短于對照組，術中出血量多于對照組，自主活動時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表2 兩組臨床指標比較（±s）

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2.3 兩組NGAL水平比較

重復測量分析顯示，NGAL水平主體內(nèi)效應及主體間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示NGAL水平有隨時間變化趨勢，且因組別不同而存在差異。術前NGAL水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后12、24、72 h，觀察組NGAL水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NGAL水平比較（ng/mL，±s）

表3 兩組NGAL水平比較（ng/mL，±s）

注：a表示與觀察組組術前比較，at=9．588、8．056，aP＜0．05；b表示與對照組術前相比，bt=10．341、10．841、6．411，bP＜0．05；c表示與對照組同一時間比較，ct=3．929、3．521、6．816，cP＜0．05。F1/P1值表示時點效應比較，F(xiàn)2/P2值表示同時點組間效應比較，F(xiàn)3/P3值表示不同時點組間交互效應比較。

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2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

2.5 觀察組術后感染單因素分析

觀察組62例患者中7例出現(xiàn)尿路感染、5例傷口感染，對術后感染發(fā)生率19.35%（12/62）。其中，與未感染組患者相比，感染組年齡、結石直徑更高，手術時間更長，術前尿路感染患者占比更多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 糖尿病腎結石患者術后感染的影響因素分析

將表5中存比較有統(tǒng)計學意義指標納入，以術前尿路感染（有=1，無=0）、年齡、結石直徑、手術時間為自變量，糖尿病腎結石患者UMP術后感染為因變量（感染組=1，未感染組=0），Logistic回歸分析顯示年齡、結石直徑、手術時間、術前尿路感染是糖尿病腎結石患者UMP術后感染的影響因素（P＜0.05）。見表6。

表5 觀察組術后感染單因素分析

表5 （續(xù)）

表6 糖尿病腎結石患者術后感染的影響因素分析

3 討論

腎結石是臨床常見疾病，相關數(shù)據(jù)顯示，我國腎結石發(fā)病概率約可高達20.54%，多發(fā)于30～50歲中年群體，且南方發(fā)病率高于北方，夏季高于冬季[10]。隨著全球變暖節(jié)奏加快，世界范圍內(nèi)腎結石發(fā)病概率都出現(xiàn)一定上升。高血糖是糖尿病患者的典型特征，由于患者長期有高血糖現(xiàn)象，機體多個器官及系統(tǒng)容易出現(xiàn)遠期并發(fā)癥狀，如血管病變等。對于糖尿病腎結石患者而言，其術后出現(xiàn)的出血以及并發(fā)感染非常值得關注，有研究已證實，糖尿病腎結石患者與普通腎結石患者相比，由于其胰島素缺乏，對手術傷口愈合有一定影響，更易出現(xiàn)術后出血與感染[11]。因此，在治療糖尿病腎結石患者時，需重點考慮其手術創(chuàng)口帶來的損害與感染問題。

目前臨床常用腎結石治療方式有保守治療、體外碎石治療、開放手術治療、RIRS與經(jīng)皮腎鏡碎石術。保守治療和體外碎石治療適用于部分結石，開放手術雖結石清除率較高，但其創(chuàng)傷較大，應用存在一定局限[12]。RIRS是對于腎下盞結石清除率較低，主要針對輸尿管上段結石和小于2 cm腎結石。SMP是近年來推出的新型經(jīng)皮腎臟碎石方式，采用了領域最細內(nèi)窺鏡，于F12外鞘通道進入，術后也無需滯留雙J管，對2 cm以內(nèi)的腎結石有較好清除效果，尤其腎下盞結石優(yōu)于RIRS。本研究結果顯示，觀察組結石總清潔率約為98.39%（61/62）顯著高于對照組。說明與RIRS手術方式相比，SMP結石清除效率更好，這與陳科梁等[13]對160例腎結石患者實施SMP治療時所得結論一致。原因可能是，RIRS手術容易受到患者腎盂、腎盞積水情況以及腎臟解剖結構影響，降低取石率。同時，對于存在血凝塊沉積的患者，RIRS容易增加視野盲區(qū)，影響取石，而SMP能夠直達腎下盞結石位置，提高取石效率。同時，在本研究中，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量多于對照組，自主活動時間、住院時間短于對照組，術后12、24、72 h，觀察組NGAL水平低于對照組。NGAL多用于評估腎損傷情況，這說明觀察組患者手術與恢復時間更短，對腎損傷更小，但其術中出血量較多。原因在于，SMP操作雖然可以直達腎下盞，但需要輔助多個經(jīng)皮腎通道，容易增加術中出血量，但其穿刺通道較小，且術后無需滯留雙J管，恢復更快。而RIRS受到輸尿管結構影響，輸尿軟管到達腎下盞有一定難度，加上術中視野受限，不光會增加碎石難度，還會延長手術時間，增加手術風險[14]。

除SMP手術效果外，本研究還分析了影響糖尿病腎結石患者SMP術后感染的因素，結果顯示，與未感染組患者相比，感染組年齡、結石直徑更高，手術時間更長，術前尿路感染患者占比更多。Logistic回歸分析顯示年齡、結石直徑、手術時間、術前尿路感染是糖尿病腎結石患者SMP術后感染的影響因素。分析原因在于，結石直徑、術前尿路感染均屬于病情嚴重程度反應指標，結石直徑越大、術前尿路感染患者病情更為嚴重，結石引發(fā)的機體炎性反應更明顯，更容易出現(xiàn)術后感染[11]。年齡越大患者其免疫能力越低，尤其對于糖尿病患者而言，其術后出現(xiàn)感染的風險更大。手術時間對感染的影響在于手術時間越長，對機體造成的損傷越嚴重，術后機體內(nèi)環(huán)境更容易紊亂，炎性因子釋放會增多。

綜上所述，與RIRS相比，采用SMP治療結石清除率更高，手術時間更短，對腎功能影響更小，但術中出血量更多。要想降低糖尿病結石患者術后感染風險，還需重點關注患者年齡、結石直徑、手術時間、術前尿路感染情況。本研究不足之處在于，納入樣本過少，且來源單一，未來還需進一步開展大樣本、多中心研究證實。