韋坤璇 羅 俊 覃福禮 劉國萍

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部 廣西南寧 530021）

隨著我們國家國力不斷提高，信息技術日新月異，在不斷深化醫(yī)療改革大背景下，醫(yī)院開始向數字化、物聯網化、遠程移動化、互聯互通化轉型。大數據挖掘、健康云平臺、5G技術、人工智能已經開始在新時代醫(yī)院生根發(fā)芽。當前信息化不僅僅是三級以上醫(yī)院實現了全覆蓋，甚至是基層醫(yī)療機構信息化都有了長足進步?！笆濉逼陂g，我國開展了包括基層衛(wèi)生業(yè)務系統(tǒng)、大數據中心、終端設備配置等信息化基礎設施建設；《“十三五”全國人口健康信息化發(fā)展規(guī)劃》出臺后，經濟較發(fā)達地區(qū)相繼出臺了信息化發(fā)展規(guī)劃并開始探索基層醫(yī)療機構信息化建設模式，包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構在內的電子健康檔案管理、健康信息服務、慢病管理、雙向轉診等為慢性病的早期發(fā)現及全程跟蹤管理提供了可能[1-2]。上海一些經濟較發(fā)達地區(qū)，2000年開始構建以居民健康檔案為基礎的社區(qū)衛(wèi)生信息化平臺及應用體系，實現全人全程健康管理的新型社區(qū)衛(wèi)生服務模式，對優(yōu)化我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、慢性病管理及提升醫(yī)療衛(wèi)生質量和效率是有著重要的作用[3]。

一、課程建立背景介紹

根據《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，到2020年我國醫(yī)療機構已達102萬個，其中二級以上醫(yī)院有1.3萬個（其中三級醫(yī)院2996個），這些醫(yī)院基本上已經完成醫(yī)療信息化改造[4]。在經濟最發(fā)達的江蘇省，2020年就有超過50%的基層醫(yī)療機構具有完整的信息化系統(tǒng)[5]。而藥學服務具有廣覆蓋的特點，藥學信息服務是對醫(yī)院整體醫(yī)療質量、臨床用藥決策、患者用藥安全起著重要的支撐作用，是醫(yī)院藥學工作的重要組成部分[6]。藥學信息服務水平可直接影響整個醫(yī)療環(huán)節(jié)，而信息藥師能力則決定了藥學信息服務水平高低。相同來源的HIS在不同醫(yī)院使用，由于信息藥師能力水平不同，導致HIS在院實現效果有巨大差別。

信息藥師是一個全新的概念，從日本引進，2002年正式在北京提出［7-8］具體地說，就是具有現代醫(yī)藥學知識背景和醫(yī)藥信息處理的基本理論與實踐技能，掌握扎實的藥學信息基礎知識，以藥學信息服務為核心，能運用現代信息技術對各類藥學信息進行加工、處理、開發(fā)和服務的復合型藥學人才[7-8]。但是在我國信息藥師基本框架和工作模式還沒有建立、醫(yī)院對信息藥師不重視、醫(yī)院藥學整體人員緊缺及信息藥師職業(yè)前景不明等原因，信息藥師崗位在我國的設置進程緩慢，進而導致信息藥師概念教育并未納入本科教學課程范圍中。據調查，截止至2017年北上廣深信息藥師不足百名，超過一半還是兼職信息藥師崗位[9]。盡管廣東省藥學會早在2017年就率先在全國啟動信息化藥師培訓，但每年60個信息藥師培訓人數，相比于當前全國各級醫(yī)療機構突飛猛進信息化建設而產生的動輒十萬級數量需求潛力相比，無疑是杯水車薪[10]。因此，本文就藥學本科生實習階段建立醫(yī)院信息藥師課程，將藥學信息化課程的授課實踐和教學體會進行總結，旨在為建立標準藥學信息化課程提供一些經驗和參考。

二、課程目標

本課程的學習目標包括知識技能目標和能力培養(yǎng)目標。知識技能目標主要是要求學生掌握常用辦公軟件的使用、數據庫基礎知識、循證藥學等內容，能力培養(yǎng)目標主要是培養(yǎng)學生在日常工作如何運信息化技術提高日常工作效率、同時發(fā)現問題后如何運用信息化的知識技能去解決實際問題等方面的內容。并且，選取校內理論課程難以講透的盲區(qū)開展教學活動——吸入藥物教學課程，旨在希望藥學實習生能熟練掌握吸入制劑裝置的使用技巧與注意事項，完成本科學生的“我為中心”到工作實踐的“患者為中心”心理轉換過程，從而更好地適應臨床。

三、課程教學實踐

1.課程參考標準

由于國家層面尚未出臺正式的信息藥師職業(yè)崗位名稱，因此沒有國家級別的教學標準，目前教學體系主要參考廣東藥學會制定的《醫(yī)院信息藥師能力素質模型和崗位職責（試行）》方案[11]。該方案明確醫(yī)療機構信息藥師需要具備藥學相關基礎知識、熟悉醫(yī)院藥學業(yè)務流程、掌握計算機相關基礎知識等幾個方面專業(yè)知識[12]。信息藥師實際工作需要可劃分為業(yè)務信息管理型、情報及決策咨詢型、數據與科研管理型三個方向[13]。

2.教學方法和課程設置

在本科實習階段引入信息藥師概念并不等同于入職后繼續(xù)教育。由于實習生剛剛走出校門，對工作環(huán)境是陌生的，工作流程是不熟悉的，工作心態(tài)是不穩(wěn)定的。因此建立信息藥師教學體系應更著重未來就業(yè)工作實際需求，結合教學單位現有軟硬件、師資力量等條件進行靈活設置。并且根據本科實習階段要求，將主要課程內容要求程度設置為了解為主，具有一定數量的實踐操作工作項目。

（1）以翻轉課堂模式進行理論學習

本科實習生信息方向理論學習以學習較為常用的軟件為主。主要學習軟件包括Office/Wps辦公軟件、數據庫基礎、循證藥學、信息需求管理與項目溝通技巧、醫(yī)院藥學智慧化建設發(fā)展概述、信息新技術在醫(yī)院藥學的應用等。通過在線視頻學習方式，讓實習學生利用實習以外時間完成學習內容，并進行相關理論考試。

（2）以理論實踐一體化模式進行實踐學習

由于本科實習最長只有12個月，因此無法將三類信息藥師工作內容全部了解清楚，只能挑選部分具有代表性內容進行實踐學習，通過實踐活動獲得感性認識和部分經驗。

業(yè)務信息管理方向實踐，選取業(yè)務流程優(yōu)化和需求收集作為重點教學內容。通過第一個月在門診藥房、住院藥房、靜配中心幾個部門輪轉過程，讓學生了解每個藥房每個工作環(huán)節(jié)流程，信息系統(tǒng)大致運行流程，并收集在實習過程中發(fā)現的不合理環(huán)節(jié)或可以改進的細節(jié)，并讓學生提出自己的解決辦法，最后通過老師引導或提示，得到較為可行的模擬解決方案。該階段時長約1個月。

情報及決策咨詢方向實踐，以解決醫(yī)、護、患者用藥咨詢、用藥教育、文獻檢索工作作為重點教學內容。對進修生進行用藥教育，如：吸入制劑如何使用、循證藥學技能、文獻檢索技能培訓后，將學生分為3-5人一個小組，對吸入制劑用法考核；對在臨床和藥房工作中發(fā)現的問題，按PICO的方法進行循證藥學實踐，最后以PPT匯報的形式進行考核。該階段時長約為3個月。

數據與科研管理方向實踐，以處方點評工作作為重點教學內容，如每月完成一定數量的抗菌藥物處方點評和重點監(jiān)控藥品處方點評等。另外，部分基礎較好的學生可以在老師的指導下，參與或完成部分科研工作內容，如論文數據處理、專利設計等。該階段時長約為2-8個月。

（3）課程設置亮點：課程內容設置上，主要選取校內理論課程難以講透的盲區(qū)開展教學活動——吸入藥物教學課程。

慢性呼吸道疾病是一個日益嚴重的全球公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，全球有超過10億人口遭受著慢性呼吸道疾病的折磨。因此，WHO把慢性呼吸疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病與代謝性疾病列為四大慢病，強調要給予同等重視。中日友好醫(yī)院王辰院士及其團隊發(fā)表在《柳葉刀》雜志的流調研究顯示，中國慢阻肺患者人數約1億，成人哮喘患者約4500萬，其疾病診斷率低且治療不足，多數患者的臨床癥狀未能很好控制。

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）和哮喘是呼吸科病區(qū)最常見的兩種慢性疾病。國內COPD發(fā)病率超過300/10萬，哮喘發(fā)病率（14歲以上人群段的哮喘患病率）為1.24%，新診斷的哮喘患者占26%[14-15]。吸入制劑在兩種疾病的治療過程中，占據極為重要的作用：吸入制劑是COPD控制性藥物，同時是COPD和哮喘急性發(fā)作時緩解性用藥。吸入療法作為慢性氣道疾病的一線基礎治療方法，與口服和靜脈等給藥方式相比，吸入療法的藥物直接作用與肺部，具有起效迅速、療效佳、安全性好的優(yōu)勢，具有全身用藥不可替代的治療地位。

然而，調查顯示，86.8%的患者在使用吸入裝置過程中至少出現1次使用錯誤。吸入裝置的不規(guī)范使用，直接導致了吸入藥物不能充分到達肺部，無法正常發(fā)揮吸入藥物的作用，不能有效地控制患者癥狀，從而影響患者治療的積極性和依從性。此外，絕大多數患者對于哮喘、慢阻肺以及吸入療法的認識存在不足，只有少數患者能夠保持良好的依從性。例如，在哮喘領域，約有50%的成人或兒童沒有遵從醫(yī)囑使用控制藥物，從而導致其癥狀控制不佳且易反復發(fā)作，也使得臨床治療變得更為棘手。因此，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）及全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）指南中均強調醫(yī)務人員應關注患者吸入用藥的指導及依從性管理。而以上問題在某些特殊人群中更為顯著，如兒童常需家長協(xié)助給藥，吸入錯誤更為普遍，家長過于擔心吸入激素對患兒生長發(fā)育的影響、迷信民間偏方等導致的用藥依從性不佳。

藥師對患者進行吸入制劑用藥教育方面，國外已經做了較多工作和研究。藥師在吸入劑用藥教育和管理方面的作用突出。一個呼吸道慢性疾病自我管理的系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現，藥師對患者疾病的教育可以改善肺功能，減少活動受限的時間，并且可以減少急性發(fā)作的次數。為了給患者提供一種最優(yōu)的吸入劑選擇方案，國外藥師總結了一些有用的相關問題，以及不同吸入裝置的優(yōu)缺點，以利于藥師可以更好地為患者做出選擇。藥師會根據指南的分級治療指導、哮喘的控制情況以及患者自身條件合理地為患者選擇吸入藥物。

國外藥師在實施吸入制劑藥學監(jiān)護中，已經形成由簡單、分散的用藥教育轉向標準化、規(guī)?；盟幗逃?，使藥學監(jiān)護形成更為系統(tǒng)、更為標準的工作模式。

國內許多藥師也逐步意識到，吸入制劑的正確使用將直接影響到慢性呼吸道疾病的治療效果。因此，許多醫(yī)院藥師也開展了許多關于吸入制劑的用藥教育工作，并取得了良好的效果。

因此，2020年，在中國藥學會藥學服務專委會、中華醫(yī)學會呼吸病學分會以及中國醫(yī)師協(xié)會呼吸病學分會的牽頭帶領下，呼吸與危重癥醫(yī)學科咳喘藥學服務門診（CWPC）孕項目育而生，旨在提升我國咳喘疾病患者的合理用藥水平?！犊却帉W服務評估專家指導意見（試行稿）》《咳喘藥學服務門診驗收標準（試行稿）》中指出咳喘藥學服務門診診間內應配有常用慢性氣道疾病科普宣傳資料，并對患者進行用藥教育、關注其用藥依從性。隨著CWPC項目在全國各地的深入推廣，目前全國已設立36家咳喘藥學服務門診國家示范中心、44家區(qū)域示范中心以及104家標準化門診。

所以，正確掌握吸入制劑如何使用直接關系到患者預后情況。但由于吸入制劑裝置復雜性，操作上技巧性，產品價格昂貴等因素，目前校內吸入制劑教學課程僅限于課本中理論層面上的教學。但是藥學實習生作為未來對患者進行用藥教育的主力軍，未能熟練吸入制劑裝置使用技巧與注意事項，是當前本科教育實踐中的盲區(qū)。

所以本課程將吸入制劑教學課程引入信息化教學中，讓藥學實習學生在實踐過程中，能夠對COPD患者進行正確、規(guī)范、熟練地吸入制劑用藥教育，進而實現藥學本科教育由“以學生為中心”到“以病人為中心”的藥學服務培養(yǎng)過程。讓本科實習學生由純理論知識學習階段平穩(wěn)過渡到為病人提供臨床服務的實踐階段，完成本科學生的“我為中心”到工作實踐的“患者為中心”心理轉換過程，從而更好地適應臨床。

四、教學體會

1.信息藥師教學特點

信息藥師是需要具備綜合性知識體系的崗位，在現代醫(yī)院藥學服務中，發(fā)揮著越來越重要的作用。而由于信息化內容較多，實踐性較強，單一的教學方法已經不能滿足實際教學需求。翻轉課堂結合理論實踐一體化兩種教學方法相結合，更為符合藥學本科信息化教育實踐的要求。

2.翻轉課堂的優(yōu)勢

翻轉課堂不僅可以讓學生進行自學和相關問題的思考，還可以在課堂上進行交流討論、解決問題。翻轉課堂對學生學習可產生積極的影響，其形成性評價應用對教學本身有一定的效果，可以構建形成性評價體系。翻轉課堂教學能夠對學生的形成性評價提供基礎，也取得了一定的成效。構建起與移動信息化翻轉課堂教學模式相匹配的學生形成性評價體系勢在必行。只有這樣，才能真正做好教學模式的配套改革，才能真正從根本上調動起學生學習的動力，這樣彌補了本科學生在實習階段，學習時間不足的缺陷，可以充分利用好學生實習工作的時間，在實際工作中學習，效果比純理論學習更具有實效性。

3.開展理論實踐一體化教學

理論實踐一體化教學模式主要是強調在整個教學環(huán)節(jié)的理論和實踐進行交替教學，這是在借鑒德國的“雙元制”教學模式基礎上發(fā)展起來的一種創(chuàng)新教學模式，這樣的做法不僅可以突出學生的動手能力，還可以培養(yǎng)學生的專業(yè)技能，還可以更好地把學生的學習積極性調動起來。理實一體化教學模式的優(yōu)點在于不僅可以將理論與實踐相結合的教學思想，依照一定的程序形成相對穩(wěn)定、系統(tǒng)和可操作的教學模式，還可以將這樣的模式運用到學校和醫(yī)院的實際工作中，從而實現理實一體化教學的無縫鏈接。

4.翻轉課堂與理論實踐一體化教學模式相結合

我們在實踐中發(fā)現這兩種教學方法各有特點與優(yōu)勢。由于信息化教學內容較多，單一教學方法并不能完全覆蓋完整個教學過程，一次兩種甚至是兩種以上的教學方法相結合并靈活運用才能更好地完成教學任務，實現教學目標，為醫(yī)院輸送更多滿足當前醫(yī)學發(fā)展需要的藥學人才。

5.教學反饋

學生可根據在藥學部每個部門輪轉中發(fā)現的問題為導向，通過“發(fā)現問題-提出解決方案-改進后實踐-總結”為方法，了解信息藥師基本工作方法和解決問題思路。如果學生沒有發(fā)現問題，可由老師實現準備的虛擬問題進行模擬學習。每個學習小組均完成1次提出項目需求過程。

在學習用吸入制劑用藥教育階段，教師采用翻轉課堂的模式，學生學習吸入制劑使用方法視頻，然后由老師當面指點使用技巧，最后對學生使用方法跟技巧進行考核。

在學習循證藥學PICO階段，在帶教老師帶領下，采用翻轉課堂的模式，學生先進行相關視頻學習，如：吸入制劑的使用方式、文獻檢索的方式和方法學等相關教學視頻，然后再跟帶教老師共同討論并制定PICO主題。每個小組均各自完成：制定PICO主題，文獻檢索，文獻篩選，以及PPT文獻匯報等學習任務。在此過程中有團隊合作，如制定主題等；有分工獨自完成，如PPT制作、PPT匯報等。在學習過程中，學生可以面詢、微信群等方式隨時跟帶教老師進行交流溝通，取得了很好的效果。每個小組基本上都能按要求完成1例基于循證藥學的文獻檢索案例，基本上掌握循證藥學流程和步驟。

結語

隨著醫(yī)學信息化的不斷發(fā)展，信息藥師的作用將越來越大，但目前藥學本科教學并未針對信息藥師教學開展課程，信息藥師人才缺口很大。在藥學本科實習階段，采用翻轉課堂結合理論實踐一體化教學，可以很好完成信息化藥師培訓活動，能較好地減少藥學本科生適應醫(yī)院藥學工作的時間，能夠為醫(yī)療機構提供高水準的來及即可用的藥學人才。