王金瑩， 郝俊祥， ,熊 蕾， 高志強， 丁 潔， 劉玉霞

唐山市協(xié)和醫(yī)院 口腔修復科，河北 唐山 063000

合理咬牙合設計及控制是保證種植固定修復體治療成功的關鍵。種植體與骨結合后缺乏天然牙牙周膜結構緩沖，會造成種植體骨感覺靈敏度和定位能力較天然牙明顯下降[1-2]，這一特征導致患者佩戴種植修復體后易發(fā)生咬牙合過載，嚴重者甚至出現(xiàn)多種機械并發(fā)癥，包括崩瓷、松動或折斷等，影響種植修復效果和患者生活質量[3-4]。目前，臨床上多采用輕咬牙合時無接觸/重咬牙合時均勻或輕接觸的設計以降低種植單冠修復后咬牙合過載的發(fā)生率[5]，但天然牙列易受多種因素影響，導致種植單冠力分布和咬牙合接觸持續(xù)變化[6-7]。本研究旨在探討牙列缺損患者行后牙種植單冠修復后的遠期局部咬牙合趨勢變化?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析唐山市協(xié)和醫(yī)院自2014年1月至2016年1月收治的66例行后牙種植單冠修復的牙列缺損患者的臨床資料。納入標準：牙列缺損后由同一位牙科醫(yī)師完成種植單冠修復；采用螺絲、粘接或摩擦固位種植單冠；年齡≥20歲；牙周健康或接受規(guī)范牙周治療；對牙合及鄰牙均為天然牙；術前咬牙合正常。排除標準：牙周炎無法控制；顳下頜關節(jié)疾??；修復后出現(xiàn)生物學或機械并發(fā)癥。66例患者中，男性32例，女性34例；平均年齡(43.16±12.85)歲；種植單冠74件；修復牙位26、36、46分別為34件、16件、24件。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法及觀察指標 種植系統(tǒng)均為Bicon型，采取摩擦固位及金合金烤瓷進行單冠修復。分別在種植單冠佩戴2周、12周、24周、1年、2年、3年、4年時復診。采用T-Scan Ⅲ系統(tǒng)完成咬牙合檢查。檢查前要求患者牙尖交錯位下最大力練習緊咬牙，直至每次緊咬牙時可正確在牙尖交錯位咬牙合并維持2 s，連續(xù)完成3次緊咬牙運動。所有患者由同一名主治醫(yī)師進行檢查。(1)咬牙合力百分率：調(diào)節(jié)患者坐姿，使眶耳平面與地面平行，選擇合適的力感應器(美國Tekscan)置于牙弓平面上，在牙尖交錯位達最大咬牙合接觸面積時由軟件自動計算獲得咬牙合力百分率，記錄種植單冠、近中鄰牙及對照牙(種植單冠同頜對側同名牙)的咬牙合力百分率，連測3次取均值。(2)種植單冠咬牙合時間比：指種植單冠咬牙合時間(從種植單冠與對頜牙開始出現(xiàn)咬牙合接觸至全牙列咬牙合平衡穩(wěn)定的時間)與牙列咬牙合時間(上下牙列開始出現(xiàn)咬牙合接觸至全牙列咬牙合平衡穩(wěn)定的時間)的比值，以T-Scan Ⅲ系統(tǒng)顯示的咬牙合力保持不變判定為咬牙合平衡穩(wěn)定，由檢測醫(yī)師記錄時間。(3)鄰接觸喪失：由檢測醫(yī)師用牙線和鄰接觸金屬檢查片(厚度30 μm)檢查鄰接觸，鄰接觸區(qū)喪失為牙線或鄰接觸金屬檢查片無阻力通過鄰接觸區(qū)。(4)種植體周圍骨組織高度：拍攝X線影像計算種植體周圍骨組織高度的變化，測量時由檢測醫(yī)師在X線影像上沿種植體兩平行側壁，于種植體根端作垂線作為基線，種植體周圍骨組織高度即邊緣骨與種植體結合最低點至基線的垂直距離。初始高度(修復當日邊緣骨高度)記為h0，修復后2周、12周、24周、1年、2年、3年、4年的骨組織高度分別記為h1、h2、h3、h4、h5、h6、h7。骨吸收量正數(shù)為增長，負數(shù)為吸收。

鄰接觸喪失發(fā)生率=(修復后4年鄰接觸位點喪失累計個數(shù)/鄰接觸位點總數(shù))×100%[8]

骨吸收量=不同隨訪時間點骨組織高度-h0

2 結果

2.1 咬牙合力百分率比較 對照牙、近中鄰牙各隨訪時間點的咬牙合力百分率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。修復后12周、24周、3年、4年的種植單冠咬牙合力百分率均顯著高于前一隨訪時間點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。修復后2周，種植單冠的咬牙合力百分率低于對照牙和近中鄰牙，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。修復后3年、4年，種植單冠的咬牙合力百分率高于對照牙和近中鄰牙，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。除修復后2年外，隨著隨訪時間的延長，不同修復牙位各相鄰隨訪時間點的咬牙合力百分率均呈逐漸增大趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同修復牙位在相同隨訪時間點的咬牙合力百分率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 種植單冠不同隨訪時間點咬牙合時間比比較 種植單冠修復后2周、12周、24周的咬牙合時間比分別為(0.49±0.15)、(0.60±0.17)、(0.70±0.22)，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 種植單冠不同隨訪時間點骨吸收量比較 種植單冠修復后2周、12周、24周、1年、2年、3年、4年的骨吸收量分別為(-0.12±0.05)mm、(-0.12±0.05)mm、(-0.12±0.06)mm、(-0.12±0.06)mm、(-0.13±0.07)mm、(-0.14±0.08)mm、(-0.15±0.08)mm，兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 鄰接觸喪失情況 隨訪過程中，未見咬牙合不適、種植體松動或脫落；74件種植單冠中，136個鄰接觸位點出現(xiàn)44個喪失，發(fā)生率為32.35%(44/136)。

3 討論

對于種植單冠，臨床醫(yī)師所采用的咬牙合設計理念以種植單冠咬牙合接觸應輕于相鄰天然牙為主，原因在于能夠保證延遲咬牙合接觸達成[9]，這一理念可通過減少修復體面徑、降低后牙牙尖斜度、增加排溢道數(shù)量和深度等措施實現(xiàn)[10]。種植單冠佩戴采用輕咬牙合接觸設計，患者對頜天然牙持續(xù)萌出可能是造成種植單冠佩戴后力和咬牙合時間增加的關鍵原因。成年人群天然牙可持續(xù)緩慢萌出并向近中移動，而種植體無法隨天然牙移動，進而導致咬牙合接觸改變[11]。有研究顯示，對頜牙缺失后，牙中90%以上存在過長問題，這可在一定程度上解釋單冠修復后短期內(nèi)即出現(xiàn)咬牙合改變這一特征的原因[12]。

余留天然牙面磨耗被證實可能參與到種植單冠修復后的咬牙合變化中[13]。目前認為，種植修復體佩戴后短期和未達咬牙合接觸前，余留牙磨損可刺激種植修復體，使咬牙合接觸變化加快；種植修復體與對頜牙咬牙合建立后同樣可形成磨損；此外，修復體材料與對頜天然牙釉質間的磨損速率差異也可影響局部力分布情況[14]。有研究顯示，種植體和天然牙同時承載力時，下沉量并不一致，種植體承擔力往往更大，早期即與對頜牙形成咬牙合接觸，加劇種植修復體咬牙合接觸改變[5]。后牙缺失后可見咀嚼肌力和效能顯著下降，而種植修復后修復側咀嚼概率提高，肌力隨之升高并可恢復至健康水平。種植修復后咀嚼肌力升高也可能影響種植單冠的咬牙合力百分率持續(xù)增加[15]。

既往研究表明，種植修復后局部剩余天然牙牙面磨損和持續(xù)萌出可能導致咬牙合接觸縱向改變，主要特征為咬牙合力百分率持續(xù)升高和咬牙合時間提前[16]。有學者發(fā)現(xiàn)，后牙種植后單冠咬牙合力百分率隨著時間延長而增加，但修復后12周至2年與對照牙比較并無統(tǒng)計學差異[17]。本研究結果顯示：在輕咬牙合接觸設計理念指導下，后牙單冠修復后患者咬牙合時間變化主要出現(xiàn)在修復后24周內(nèi)，但咬牙合力百分率的升高則在修復后4年內(nèi)持續(xù)發(fā)生，修復后4年種植單冠咬牙合力百分率比對照牙更大。咬牙合力通過修復體對種植體周圍牙槽嵴產(chǎn)生應力作用，促進成骨細胞增殖和分化，有利于刺激骨組織形成，但應力過大時會引起骨吸收。本研究中：修復后12周、24周、3年、4年的種植單冠咬牙合力百分率均顯著高于前一隨訪時間點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；種植單冠修復后不同隨訪時間點骨吸收量變化不明顯，相鄰隨訪時間點兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。考慮與骨吸收量會受到咬牙合方式、負載程度、種植體設計等多種因素影響有關。這一結果說明，種植單冠咬牙合力百分率增大提示種植體負重能力增強，但并不會造成應力與負重過大，反而形成的適當負重能夠提高種植體骨結合率和周圍骨密度，降低邊緣骨吸收或骨結合喪失的風險[18]。

綜上所述，牙列缺損患者行后牙種植單冠修復后的遠期局部咬牙合隨著時間延長而出現(xiàn)力增加和咬牙合時間縮短，臨床應重視牙種植固定修復后的定期咬牙合檢查并進行適當?shù)囊а篮险{(diào)整。