艾運(yùn)政， 王曉剛， 賴杰宇， 李創(chuàng)忠， 王二威， 董金鵬， 梁國(guó)標(biāo)

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.大連醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016

腦卒中是我國(guó)居民主要的死因之一，具有較高的致殘率[1-2]。缺血性腦卒中約占腦卒中的80%，其中，25%～30%患者發(fā)病與頸動(dòng)脈狹窄關(guān)系密切[3-4]。臨床上，將改良Rankin評(píng)分≤3分的卒中定義為小卒中。有研究表明，頸動(dòng)脈狹窄程度>50%的小卒中患者早期腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，早期進(jìn)行頸動(dòng)脈剝脫術(shù)干預(yù)可有效降低短期內(nèi)卒中再發(fā)[5-6]。但是，早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍術(shù)期并發(fā)癥。因此，尋找合適的手術(shù)時(shí)期顯得尤為重要。本研究回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年1月至2020年12月收治的372例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的小卒中頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，旨在比較不同手術(shù)時(shí)間的術(shù)后效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年1月至2020年12月收治的372例頸動(dòng)脈狹窄的小卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后經(jīng)頸部CT血管成像或全腦血管造影明確診斷為小卒中；(2)影像學(xué)彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)檢查未見明顯高信號(hào)或見點(diǎn)灶狀高信號(hào)影；(3)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)改良Rankin評(píng)分系統(tǒng)，腦卒中后功能恢復(fù)結(jié)果評(píng)分≥4分者；(2)DWI檢查見片狀高信號(hào)影者；(3)頸動(dòng)脈完全閉塞者；(4)體檢發(fā)現(xiàn)者；(5)合并動(dòng)脈瘤或其他嚴(yán)重血管病變者；(6)無法耐受手術(shù)者。根據(jù)不同手術(shù)時(shí)間將患者分為A組(2周內(nèi)手術(shù)，n=55)、B組(2～4周手術(shù)，n=107)、C組(4周以上手術(shù)，n=210)。A組中，男性44例，女性11例；年齡59～76歲，平均年齡(65.88±5.34)歲；血管狹窄程度(82.30%±6.52%)；合并高血壓32例，糖尿病12例；吸煙史41例，飲酒史27例。B組中，男性95例，女性12例；年齡54～80歲，平均年齡(65.15±5.03)歲；血管狹窄程度(87.45%±3.57%)；合并高血壓58例，糖尿病35例；吸煙史77例，飲酒史51例。C組中，男性186例，女性24例；年齡51～74歲，平均年齡(64.64±7.09)歲；血管狹窄程度(80.51%±7.39%)；合并高血壓140例，糖尿病48例；吸煙史155例，飲酒史108例。各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前詢問卒中病史，按改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)評(píng)估卒中后患者功能恢復(fù)情況[7-8]，衡量手術(shù)對(duì)患者日常生活改善情況及手術(shù)必要性。常規(guī)行DWI、全腦血管造影、頭部灌注CT等檢查，分析梗塞情況，頸動(dòng)脈狹窄程度及雙側(cè)大腦半球灌注情況。完善心電圖，心臟彩超，冠狀動(dòng)脈CT等檢查，聯(lián)合麻醉醫(yī)師及心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估術(shù)中及術(shù)后心臟相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。明確診斷后，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林腸溶片和(或)硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療，每天1次，服用時(shí)間≥5 d，調(diào)整血壓、血糖、血脂達(dá)手術(shù)指標(biāo)。入組患者均采用傳統(tǒng)縱切式內(nèi)膜切除術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(95.2±16.3)min，平均阻斷時(shí)間(22.5±2.8)min。

1.3 術(shù)后隨訪 平均隨訪時(shí)間(11.7±2.2)個(gè)月。隨訪終點(diǎn)為患者出現(xiàn)主要不良事件：腦卒中、心肌梗塞、死亡等。次要不良事件：主要局部并發(fā)癥，切口血腫壓迫氣道，感染，化膿等；血流動(dòng)力學(xué)抑制事件，患者出現(xiàn)低血壓和(或)心動(dòng)過緩，無論是否有癥狀，需升壓藥(如去甲腎上腺素，多巴胺，間羥胺等)、阿托品和(或)安裝起搏器來維持血壓及心率[9]；高灌注綜合征，伴或不伴惡心，嘔吐的額、顳部及眼窩處搏動(dòng)性疼痛，或影像學(xué)未提示腦梗塞的單側(cè)局灶性發(fā)作或局灶性功能缺損[10]，臨床中常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、躁動(dòng)等，需應(yīng)用甲氧氯普胺或右美等藥物控制癥狀。比較各組患者術(shù)后mRS評(píng)分量表評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 各組患者主要不良事件比較 A組腦卒中發(fā)生率為1.8%(1/55)，死亡發(fā)生率為1.8%(1/55)。B組腦卒中發(fā)生率為1.9%(2/107)。C組腦卒中發(fā)生率為2.4%(5/210)。各組患者腦卒中發(fā)生率、死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組患者次要不良事件比較 A組血流動(dòng)力學(xué)抑制事件發(fā)生率為3.6%(2/55)，高灌注綜合征發(fā)生率為5.5%(3/55)。B組主要局部并發(fā)癥發(fā)生率為0.9%(1/107)，血流動(dòng)力學(xué)抑制事件發(fā)生率為4.7%(5/107)，高灌注綜合征發(fā)生率為5.6%(6/107)。C組主要局部并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%(3/210)，血流動(dòng)力學(xué)抑制事件發(fā)生率為5.2%(11/210)，高灌注綜合征發(fā)生率為3.3%(7/210)。各組患者血流動(dòng)力學(xué)抑制事件發(fā)生率、主要局部并發(fā)癥發(fā)生率、高灌注綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 各組患者mRS量表評(píng)分比較 A組mRS量表評(píng)分為(2.05±1.44)分，B組為(1.87±1.67)分，C組為(1.98±1.53)分。各組患者mRS量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，缺血事件發(fā)生后應(yīng)在4～6周后行手術(shù)治療，主要考慮短期內(nèi)缺血再灌注損傷使原有的缺血灶發(fā)生出血；術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈后，血流量減少使腦組織缺血發(fā)展為缺血性梗塞；術(shù)中不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致新發(fā)梗塞等。但臨床上，反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作及可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙患者常因此錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，逐漸發(fā)展成為大面積腦梗塞，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。有研究報(bào)道，頸動(dòng)脈狹窄程度>50%的短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，卒中發(fā)生后2～3 d內(nèi)復(fù)發(fā)率為6.4%，7 d內(nèi)為19.5%，14 d內(nèi)為26.1%[11-12]。本研究中，2周內(nèi)行手術(shù)治療患者仍較少，完善相關(guān)檢查后，擇期手術(shù)時(shí)間往往超過48 h。但有國(guó)外研究報(bào)道指出，可提前至超早期(48 h內(nèi))行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，但各研究中心數(shù)據(jù)結(jié)果并不一致[13-14]。

本研究中，各組患者主要不良事件，次要不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示，對(duì)發(fā)生小卒中的頸動(dòng)脈狹窄患者，可適當(dāng)提前手術(shù)時(shí)間，但術(shù)前應(yīng)完善全面檢查，在無明顯禁忌癥的前提下，患者均應(yīng)行全腦血管造影，明確頸動(dòng)脈狹窄程度及對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)代償情況，代償良好者，可適當(dāng)延長(zhǎng)阻斷時(shí)間。本研究A組中1例患者術(shù)后發(fā)生腦卒中，術(shù)中阻斷時(shí)間約20 min，解除頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷后觀察遠(yuǎn)端血管返血緩慢，麻醉清醒后患者無特殊不適，術(shù)后4 h對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)不靈，頸部CT血管成像提示剝脫處新發(fā)血栓形成，考慮內(nèi)膜損傷過重產(chǎn)生新的斑塊或殘存逆向血流斑塊所致。這提示，術(shù)前應(yīng)根據(jù)全腦血管造影評(píng)估其他血管側(cè)支循環(huán)代償情況，對(duì)于血管條件較差者，應(yīng)減少阻斷時(shí)間，術(shù)中仔細(xì)剝離[15]。A組1例患者出現(xiàn)術(shù)后死亡，于出院4 d后發(fā)生，考慮術(shù)后腦出血，隨訪知患者血壓平穩(wěn)后未規(guī)律服用降壓藥物，血管重建后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，突然升高的血壓、血流量可能超過正常腦血管灌注壓力導(dǎo)致出血。因此，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)血壓，按需調(diào)整用藥，甚至應(yīng)用靜脈降壓藥物。

本研究各組患者主要不良事件發(fā)生率均較低，無心肌梗塞發(fā)生，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頸動(dòng)脈剝脫術(shù)中可觸及或破壞頸動(dòng)脈體感受器，反射性引起患者心率減慢等相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前完善冠狀動(dòng)脈CT、心肌酶譜檢查，明確有無冠狀動(dòng)脈狹窄可有效預(yù)防心肌梗塞。次要不良事件常在術(shù)后初期發(fā)生，預(yù)防應(yīng)重于治療，術(shù)中應(yīng)充分止血，術(shù)后保持切口清潔干燥，可減少感染發(fā)生率。其次，當(dāng)術(shù)中牽拉、壓迫、損傷頸動(dòng)脈體時(shí)可反射引起血流動(dòng)力學(xué)抑制事件，表現(xiàn)為心率降低，此時(shí)可加快補(bǔ)液速度，應(yīng)用利多卡因浸潤(rùn)頸動(dòng)脈體等。若術(shù)后血壓偏低，則需應(yīng)用升壓藥物。Bouri等[16]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后收縮壓>150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是腦高灌注綜合征的高發(fā)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，當(dāng)收縮壓>180 mmHg時(shí)，80%的患者發(fā)生腦高灌注綜合征，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、煩躁，嚴(yán)重者需應(yīng)用甲氧氯普胺、鹽酸右美托咪定等藥物控制癥狀。因此，圍術(shù)期控制和監(jiān)測(cè)血壓是防止高灌注綜合征的重要舉措。本研究中，3組患者術(shù)后mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也未增加患者新的功能障礙，表明頸動(dòng)脈剝脫手術(shù)是預(yù)防腦卒中發(fā)生的重要手段。

綜上所述，對(duì)于發(fā)生小卒中的頸動(dòng)脈狹窄患者，可適當(dāng)提前手術(shù)時(shí)間，解除血管狹窄，起到預(yù)防腦梗塞的作用。本研究存在一定不足，本研究為小樣本回顧性分析，仍需增加樣本量深入研究。