陳立剛， 孫琳琳， 楊芳宇， 朱廷準(zhǔn)， 董玉書， 王曉剛， 于春泳， 賴杰宇， 高 旭， 梁國標(biāo)

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高為非器質(zhì)性顱內(nèi)壓升高，臨床少見，存在潛在致命危險(xiǎn)，多見于兒童和青年女性，尤其是育齡期婦女和口服避孕藥人群。特發(fā)性顱內(nèi)壓增高患者多伴有顱內(nèi)靜脈竇狹窄(cerebral venous sinus stenosis，CVSS)，臨床表現(xiàn)為頑固頭痛、視盤水腫、進(jìn)行性視力障礙等，約30%的患者會出現(xiàn)永久性視力損害，甚至視力喪失[1-2]。目前，越來越多的證據(jù)支持對靜脈竇狹窄患者行支架置入治療[3]。應(yīng)用支架解除靜脈竇狹窄后，患者顱內(nèi)高壓癥狀可明顯緩解[4]。本研究旨在觀察靜脈竇支架置入術(shù)治療CVSS的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2015年7月至2020年7月收治的31例行支架置入術(shù)的CVSS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CVSS診斷標(biāo)準(zhǔn)，①頭痛、視盤水腫等顱內(nèi)高壓癥狀持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重，眼底檢查存在明確視盤水腫癥狀，②顱腦影像學(xué)檢查無血管性病變、無腦積水致腦室擴(kuò)大、無占位病變，③腰椎穿刺腦脊液壓力≥200 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，④顱腦數(shù)字減影血管造影確定存在靜脈竇狹窄[5]。(2)磁共振或磁共振靜脈造影顯示存在CVSS，腦實(shí)質(zhì)正常。(3)常規(guī)腰椎穿刺壓力>250 mmH2O，腦脊液成分正常。(4)眼底檢查見雙側(cè)視盤水腫。(5)數(shù)字減影血管造影明確CVSS，且動靜脈循環(huán)時(shí)間延長，靜脈排空延遲。(6)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)磁共振或磁共振靜脈造影提示明確占位性病變或靜脈竇血栓形成；(2)內(nèi)科保守治療癥狀好轉(zhuǎn)；(3)兒童患者有明顯側(cè)支循環(huán)建立；(4)有明確出血傾向。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者在術(shù)前1周內(nèi)接受診斷性腰椎穿刺術(shù)檢查(包括腦脊液壓力測定、腦脊液生化、常規(guī)檢查)、凝血功能檢查及血栓彈力圖檢查。血栓彈力圖檢查中，花生四烯酸抑制率>50%、二磷酸腺苷抑制率>30%提示抗血小板聚集治療達(dá)標(biāo)。顱腦數(shù)字減影血管造影檢查、靜脈竇測壓及靜脈竇狹窄支架術(shù)：全身麻醉下，Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈、股靜脈，分別置入5F、8F鞘管；經(jīng)股靜脈置入8F導(dǎo)引導(dǎo)管，選入患側(cè)頸內(nèi)靜脈；4F造影管至患側(cè)頸動脈和椎動脈內(nèi)行腦血管造影，確認(rèn)靜脈竇狹窄位置；Transend導(dǎo)絲(美國波士頓科學(xué)公司)引導(dǎo)Prowler Plus微導(dǎo)管(美國強(qiáng)生公司)通過狹窄段遠(yuǎn)端、近端并測壓；泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)6F Navien中間導(dǎo)管(美國柯惠公司)經(jīng)8F導(dǎo)引導(dǎo)管送入乙狀竇；球囊經(jīng)Navien中間導(dǎo)管送入狹窄段，由遠(yuǎn)及近依次擴(kuò)張，造影了解引流靜脈是否通暢，撤出球囊，送入并釋放支架。CVSS支架置入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)高壓癥狀持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重，短期內(nèi)視力急劇下降，傳統(tǒng)治療效果不佳，減重失敗，需要反復(fù)腰椎穿刺降顱壓治療，數(shù)字減影血管造影提示顱內(nèi)靜脈竇狹窄>50%，靜脈竇狹窄遠(yuǎn)近端壓力差≥8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]；具有以上一種或多種情況即符合標(biāo)準(zhǔn)。圍術(shù)期管理：根據(jù)CYP2C19基因篩查結(jié)果，術(shù)前給予3 d聯(lián)合抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)；術(shù)后給予皮下注射低分子肝素5 000 U/d，持續(xù)1周，并按原劑量口服抗血小板藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程(從發(fā)病至就診的持續(xù)時(shí)間)、主要臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)等。在術(shù)前和術(shù)后24、48、72 h行腰椎穿刺檢查，測定腦脊液壓力變化。觀察術(shù)后1周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性血栓形成、顱內(nèi)出血等。對患者進(jìn)行門診或電話隨訪。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查數(shù)字減影血管造影、CT靜脈造影、磁共振靜脈造影，根據(jù)影像學(xué)復(fù)查情況確定是否停用氯吡格雷/替格瑞洛，阿司匹林維持治療12個(gè)月。

2 結(jié)果

31例患者中，男性13例，女性18例；中位年齡28(15～62)歲；中位體質(zhì)量指數(shù)26.6(17.4～40.6)kg/m2；中位病程7.6(0.4～80.0)個(gè)月；視力障礙27例，頭痛21例；優(yōu)勢側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄24例，非優(yōu)勢側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄3例，雙側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄4例。共置入33條Precise支架和1條Solitaire支架，所有支架在術(shù)中均順利置入?；颊咧Ъ苤萌胄g(shù)后24、48、72 h的腦脊液壓力均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。支架置入術(shù)前遠(yuǎn)端腦脊液壓力為(24.2±2.4)mmHg，近端為(10.5±1.1)mmHg，壓力差為(13.7±2.7)mmHg；術(shù)后遠(yuǎn)端腦脊液壓力為(12.6±1.4)mmHg，近端為(10.6±1.1)mmHg，壓力差為(2.0±1.6)mmHg。支架置入術(shù)后腦脊液壓力差低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。圍術(shù)期無患者發(fā)生急性血栓形成或顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。28例患者完成了1年的臨床隨訪。27例視力障礙患者中，20例明顯好轉(zhuǎn)，7例無明顯變化；21例頭痛患者中，19例頭痛減輕或消失。24例患者接受CT靜脈造影檢查，其中，2例支架后再狹窄：1例在右側(cè)橫竇-乙狀竇(Solitaire支架，6 mm×30 mm)，術(shù)后腰椎穿刺壓力為170 mmH2O；1例在左側(cè)橫竇-乙狀竇(Precise支架，9 mm×40 mm)，術(shù)后腰椎穿刺壓力為300 mmH2O。

圖1 支架置入前后腦脊液壓力比較 圖2 支架置入前后狹窄近端和遠(yuǎn)端腦脊液壓力比較

3 典型病例

患者女性，20歲，左側(cè)臥4個(gè)月后頭痛，視盤水腫1個(gè)月。術(shù)前腰椎穿刺壓力>400 mmH2O。治療過程影像學(xué)檢查資料見圖3。

圖3 典型病例影像學(xué)檢查資料[a～b.數(shù)字減影血管造影提示左側(cè)橫乙竇管腔狹窄(紅色箭頭)，靜脈期較對側(cè)明顯延遲；c～d.術(shù)中靜脈竇測定腦脊液壓力，狹窄遠(yuǎn)端壓力為28 mmHg，近端壓力為10 mmHg，壓力差為18 mmHg，在狹窄處置入球囊擴(kuò)張；e～f.支架置入(Precise支架，7 mm×40 mm和7 mm×30 mm)，術(shù)后靜脈竇測定腦脊液壓力，狹窄遠(yuǎn)端壓力為15 mmHg，近端壓力為15 mmHg，壓力差為0 mmHg；g～h.術(shù)后靜脈竇狹窄消失，腰椎穿刺壓力為200 mmH2O]

4 討論

特發(fā)性顱內(nèi)高壓是一類發(fā)病原因不明的，表現(xiàn)為頭痛、視盤水腫、視力下降等顱內(nèi)高壓癥狀的綜合征，在育齡和超重女性中發(fā)病率較高[7-8]。93%的特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者會合并CVSS，給予此類患者支架治療可明顯緩解顱內(nèi)高壓癥狀[4]。靜脈竇測壓可快速評價(jià)術(shù)中支架置入效果，并為是否需要再擴(kuò)張及再置入提供參考依據(jù)[9]。本研究中，支架置入前先將連接壓力傳感器的微導(dǎo)管置于上矢狀竇后，歸位調(diào)零測量狹窄遠(yuǎn)端和近端壓力，置入支架后，復(fù)測結(jié)果提示狹窄遠(yuǎn)端和近端的壓力差基本消失，這說明，支架治療術(shù)降低了顱內(nèi)壓，改善了顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)回流。隨訪結(jié)果顯示，19例患者頭痛減輕或消失，20例患者視力障礙得到改善，這說明，支架置入治療改善了顱內(nèi)高壓患者的臨床癥狀。

在臨床實(shí)踐中，靜脈竇支架成形術(shù)的常見并發(fā)癥為急性血栓形成和支架后再狹窄[10]。本研究中，圍術(shù)期無患者發(fā)生急性血栓形成或顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥?？赡茉?yàn)椋浩湟唬g(shù)前根據(jù)CYP2C19基因篩查結(jié)果給予抗血小板藥物，并根據(jù)血栓彈力圖檢測抗血小板聚集治療是否達(dá)標(biāo)以作為能否進(jìn)行支架置入治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)；其二，在支架的選擇上，多選擇小尺寸、支撐力較好的支架；其三，參考術(shù)中測壓結(jié)果決定支架置入后是否需要再擴(kuò)張及再置入可顯著改善顱內(nèi)靜脈回流。一項(xiàng)Meta分析研究顯示，靜脈竇支架再狹窄的發(fā)生率是14%，這可能與手術(shù)次數(shù)和支架類型有關(guān)[11]。本研究出現(xiàn)2例支架后再狹窄，再狹窄率為8.3%(2/31)，其中，1例考慮為體質(zhì)量指數(shù)較高(體質(zhì)量指數(shù)為30.2 kg/m2)，且術(shù)后體質(zhì)量未減輕，危險(xiǎn)因素未減少，另外1例支架置入后遠(yuǎn)端和近端壓力差為5 mmHg，考慮為支架置入后斑塊經(jīng)支架網(wǎng)眼膨出所致。

多項(xiàng)研究表明，肥胖與靜脈竇狹窄顯著相關(guān)[12-13]。筆者認(rèn)為，短期體質(zhì)量指數(shù)增加可能是靜脈竇狹窄的危險(xiǎn)因素，這有待于進(jìn)一步研究。在圍術(shù)期，目前多采用術(shù)前3～5 d雙聯(lián)抗血小板藥物治療，術(shù)后繼續(xù)3～6個(gè)月，隨后改為單藥維持12個(gè)月或更久[5，14-15]。本研究在術(shù)前根據(jù)CYP2C19基因檢測結(jié)果決定是否應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物，抗凝治療3 d后檢測花生四烯酸和二磷酸腺苷抑制率，術(shù)后皮下注射低分子肝素5 000 U/d，持續(xù)1周。針對存在高凝狀態(tài)的患者可適當(dāng)延長抗凝治療。

綜上所述，靜脈竇支架置入術(shù)是治療CVSS的一種安全、有效的方式。本研究存在一定局限性：樣本量較少；為單中心回顧性分析；入組個(gè)別患者未完成術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，未能精確反映支架置入術(shù)的改善程度；未通過量化分析的方式體現(xiàn)抗凝治療效果。