王志汕，陳凱麗，陳則鋼，肖紹堅(jiān)*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

咳嗽是兒科常見(jiàn)的肺系疾病之一，臨床上以外感咳嗽多見(jiàn)，然小兒咳嗽常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，易成久咳［1］。肖紹堅(jiān)是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、老年病及慢性病的診治。現(xiàn)將其治療小兒咳嗽經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從虛實(shí)論治

萬(wàn)全提出“三不足、二有余”的觀點(diǎn)，認(rèn)為小兒“腎常虛、脾常不足、肺常不足、肝常有余、心常有余”［1］，即小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，加之“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也?！保市阂装l(fā)病，病時(shí)易于變化，虛實(shí)寒熱易錯(cuò)雜為病。小兒咳嗽，多外感發(fā)病，此時(shí)多邪實(shí)，易夾痰夾積，然小兒本是“脾常虛、肺常虛”，因邪傷其正，容易由實(shí)轉(zhuǎn)虛。此時(shí)若失治誤治，病情極易轉(zhuǎn)重轉(zhuǎn)危，因?qū)嵵绿摗堝a純對(duì)此有言：“用藥攻病……用對(duì)癥之藥一二味，專(zhuān)攻其處?！旨友a(bǔ)藥以為之使，是以邪去正氣無(wú)損傷?！保?］故肖師常攻邪不忘扶正，注意顧護(hù)肺脾。若肺脾氣虛，常投太子參、白術(shù)、白扁豆、茯苓、陳皮；若肺胃上逆，喜用黃芩、杏仁、蘇子、桔梗、枇杷葉；若腑氣不通，加用全瓜蔞、杏仁、麻子仁、蜜麻黃、蜜款冬花。

2 從風(fēng)、痰論治

2.1 從風(fēng)論治 《素問(wèn)·骨空論》曰：“風(fēng)者，百病之始也?！毙熣J(rèn)為小兒新病咳嗽，多屬外感風(fēng)邪。蓋風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易兼夾他邪為病。因肺合皮毛，皮毛者，人之藩籬也，故有外邪襲表，首犯皮毛，而風(fēng)邪其性清揚(yáng)開(kāi)泄，易犯皮毛，邪中而傷肺。先賢言外感之咳，因傷風(fēng)感寒而致，然無(wú)論初起是風(fēng)寒抑或是風(fēng)熱，皆是傷風(fēng)感邪，以致肺失宣降，肺氣上逆而咳。同時(shí)邪自外來(lái)，入體皆可從化，或從陰化寒，或從陽(yáng)化熱，小兒稚陰稚陽(yáng)之體，容易從化，這也便是錢(qián)乙所言小兒患病“易寒易熱”。故肖師喜用三拗湯加減，以疏風(fēng)宣肺為要。本方中麻黃宜蜜制，取其性溫潤(rùn)，蜜制后緩其辛散發(fā)汗之功，增強(qiáng)潤(rùn)肺止咳之效。若見(jiàn)發(fā)熱，可投石膏、青蒿、柴胡、黃芩、板藍(lán)根；若伴鼻塞流涕，可予蒼耳子、辛夷花、細(xì)辛；兼見(jiàn)咽痛，可加山豆根、射干、馬勃、桔梗、牛蒡子。

2.2 從痰論治 小兒咳嗽，其病多夾痰。劉完素認(rèn)為痰為咳嗽之病因，在《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集》言：“咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動(dòng)于脾濕”，可見(jiàn)痰的生成與肺、脾相關(guān)。肖師認(rèn)為治咳當(dāng)先治痰，治痰需從脾入手。小兒多見(jiàn)“脾常不足”，加之現(xiàn)今小兒寒溫不適，喜食冷飲，易傷肺脾，使水液無(wú)以吸收、轉(zhuǎn)輸和布散，水停而成痰飲。故黃元御有曰：“肺腎為痰飲之標(biāo)，脾胃為痰飲之本?！敝委熒?，肖師在“溫藥和之”的基礎(chǔ)上，重視脾胃，投白術(shù)、太子參、山藥、茯苓以健脾，陳皮、藿香、木香以醒脾運(yùn)脾。并予加減：痰熱者用黃芩、浙貝母、桑白皮、瓜蔞、竹茹；寒痰投干姜、細(xì)辛、紫蘇子、萊菔子；痰濕予茯苓、半夏、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)；頑痰加僵蠶、海浮石、膽南星。

3 臟腑同治，標(biāo)本兼顧

《素問(wèn)·咳論》言：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！鄙w咳發(fā)于肺，因肺氣上逆，而臟腑相關(guān)，一臟受邪，易累及他臟他腑，故有“五臟之咳”“六腑之咳”。張錫純?cè)撌鲅裕骸叭酥K腑，一氣貫通，若營(yíng)壘連絡(luò)，互為犄角。一處受攻，則他處可為之救應(yīng)?！保?］在治療上，肖師亦認(rèn)為臟腑一氣相通，宜臟腑同治，標(biāo)本兼顧。使其互為犄角，攻其受邪之臟，并安其相關(guān)之臟腑。

3.1 從肺胃相關(guān)論治 馬蒔在注釋《內(nèi)經(jīng)》時(shí)言：“以胃為五臟六腑之主也，關(guān)之于肺，以肺先受邪，而后傳之于別臟別腑也?！保?］因肺司呼吸，而小兒肺常不足，感邪易致宣降失序，肺氣上逆為咳；若夾胃氣上逆，亦可見(jiàn)之嘔吐。又肺通調(diào)水道，賴(lài)于氣機(jī)之宣降，若肺氣上逆，因津液不降反逆，在上多涕唾，在下肺與大腸相表里，可見(jiàn)津虧便結(jié)。故肖師認(rèn)為肺胃之氣宜降，若胃氣降，可助肺氣之降，以復(fù)肺之宣降。臨床上，肖師常用苦杏仁、枇杷葉、炒蘇子、炒萊菔子、全瓜蔞以通降肺胃之氣。若肺熱咳嗽，投以浙貝母、竹茹、地骨皮、桑白皮；若肺寒咳嗽，食滯納呆，喜用炒蘇子、炒萊菔子、建神曲；若燥咳，辨其溫涼，習(xí)用桑葉、北沙參、杏仁、紫蘇葉、前胡、陳皮。

3.2 從肺腸表里論治 《靈樞·本輸》言：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑?！倍呋楸砝铮市熣J(rèn)為小兒咳嗽，在于肺氣上逆。而肺失肅降，不利于大腸的傳導(dǎo)，此時(shí)可見(jiàn)小兒咳嗽，多伴大便不通，而腑氣不通，又加重咳嗽，故治以宣肺、潤(rùn)肺以通腑為大法，以蜜麻黃、苦杏仁、桔梗、蜜紫菀、蜜款冬花、全瓜蔞等宣肺、潤(rùn)肺，提壺揭蓋。肺氣得降，大腸得以傳導(dǎo)，以冀止咳、通便。

3.3 從肺脾同治論治 《諸病源候論·百病候》云：“小兒百病者，由將養(yǎng)乖節(jié)……致令血?dú)獠焕?，腸胃不調(diào)?！毙盒螝馕闯洌荒惋L(fēng)寒，臟腑氣弱，加之“脾常不足”［4］，又小兒饑飽不自節(jié)，若喂養(yǎng)不當(dāng)，寒溫不適，易損脾臟，使脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，水液代謝失常，聚而生痰。故失攝感邪、多食生痰是小兒咳嗽的重要根源［5］。肖師喜用健脾消食、理氣化痰之品，如陳皮、枳殼、炒萊菔子、神曲。若小兒平素納呆，或挑食，厭食，蓋因脾氣素虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，易食積于內(nèi)，化痰生濕，投太子參、藿香、木香、白術(shù)、麥芽、谷芽、雞內(nèi)金。因“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，治咳不理脾，如揚(yáng)湯止沸。唯釜底抽薪，健脾運(yùn)脾，截生痰之源，方能標(biāo)本兼治，脾健痰化。

4 久咳傷氣陰

中醫(yī)將慢性咳嗽納入“久咳”“內(nèi)傷咳嗽”范疇。若小兒咳嗽，遷延不愈，易傷其氣，耗津液，損其陰，故多見(jiàn)氣陰兩虛［4］。肖師認(rèn)為肺為嬌臟，加之小兒“肺常不足，脾常不足”，若早期攻伐太過(guò)，或?yàn)E用抗生素和鎮(zhèn)咳藥物，或貪涼飲冷，極易傷正；又小兒嗜食肥甘厚味，不節(jié)煎炸、膨化之品，易釀痰生熱，耗傷津液。而此類(lèi)兒童多見(jiàn)神疲乏力，面色少華，自汗或盜汗，易外感，多伴有納呆，挑食乃至厭食，大便不調(diào)等癥狀。故肖師認(rèn)為小兒久咳耗氣傷陰，尤損肺脾二臟。肺脾一虛，易生痰濁積滯，治療上應(yīng)以顧護(hù)肺脾、益氣養(yǎng)陰為主，法“培土生金”之意，健脾以補(bǔ)肺，常以太子參、白術(shù)、黃芪益氣，佐以北沙參、百部、麥冬、玉竹，一以防補(bǔ)氣生火，二則滋陰潤(rùn)肺。又咳嗽初起多為外感風(fēng)邪，若辛散太過(guò)，極易傷陰耗氣，故以五味子、訶子一以斂肺氣，收陰氣，二使散斂相宜，攻補(bǔ)相施。若痰少，無(wú)痰，則以蜜款冬花、蜜紫菀潤(rùn)肺，通降腑氣。再對(duì)癥稍攻其邪，或清熱熄風(fēng)，或溫陽(yáng)化痰，或理氣消食，不一而足，有是證用是藥。

病例介紹

徐某，男，130天，2019年12月9日初診。主訴：咳嗽1個(gè)月余。1個(gè)月前因發(fā)熱，咳嗽，雙肺聞及濕啰音，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)提示細(xì)菌感染，予抗生素抗感染、補(bǔ)液治療后，發(fā)熱已愈，余咳嗽反復(fù)，遂予頭孢、阿奇霉素等抗生素口服，硫酸特布他林、沐舒坦霧化治療，仍咳嗽不愈，遂至肖師門(mén)診就診。辰下癥見(jiàn)：咳嗽，白天較甚，喉部可聞及痰鳴，咽部稍紅，扁桃體無(wú)腫大，右下肺聞及濕啰音，納少，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白厚稍膩，指紋紅，見(jiàn)于風(fēng)關(guān)。其病屬小兒久咳，證屬虛實(shí)錯(cuò)雜，治當(dāng)解表散寒，宣肺止咳，方選三拗湯加減。處方：蜜麻黃2 g，苦杏仁3 g，黃芩6 g，桔梗4 g，蘇子4 g，地龍3 g，浙貝母6 g，甘草2 g，白術(shù)6 g，桑白皮6 g，茯苓6 g，陳皮4 g，法半夏5 g，枇杷葉6 g。3 劑，配方顆粒，每日1劑，50 mL開(kāi)水沖泡，分?jǐn)?shù)次溫服，早晚分服。囑患兒飲食宜清淡，忌生冷油膩，辛辣刺激，患兒藥后需避風(fēng)寒。

2019年12月14日二診。咳嗽癥減，咽部紅消，食欲漸開(kāi)，舌質(zhì)紅，苔白稍厚，指紋淡紅，見(jiàn)于風(fēng)關(guān)。仍守上方續(xù)進(jìn)5劑，服法如前。

2019年12月20日三診?？人耘甲鳎归g較甚，右下肺散在少量濕啰音，納欠佳，小便調(diào)，大便干，舌質(zhì)稍紅，苔白，指紋淡紫紅，見(jiàn)于風(fēng)關(guān)?；純嚎人园Y狀好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，多發(fā)于夜間，右下肺濕啰音基本吸收、消散。肖師言邪已衰其大半，仍有余邪留戀，加之咳嗽日久，氣陰已損，肺脾見(jiàn)虛，治以斂肺止咳，健脾化痰，方予止嗽散合六君子湯加減，處方：百部6 g，蜜紫菀8 g，桔梗4 g，太子參4 g，法半夏4 g，陳皮4 g，地骨皮6 g，白術(shù)6 g，茯苓8 g，五味子4 g，麥冬6 g，蟬蛻3 g，甘草3 g。服5劑后余癥皆去。

按：此案患兒是咳嗽日久，遷延不愈，先因外感發(fā)熱，后經(jīng)抗生素等治療后，熱雖退，然咳嗽反復(fù)?？紤]患兒年齡不過(guò)百余日，其形體嬌嫩，臟氣未充，極易感邪，故雖為久咳，并非純?yōu)樘撟C，應(yīng)是虛實(shí)夾雜證。時(shí)值冬令，外有風(fēng)邪襲表，內(nèi)因臟氣未充，正氣未實(shí)。故治療上宜攻補(bǔ)兼施，可先攻邪緩其補(bǔ)益，故初診以三拗湯加減，以解表散寒，宣肺止咳為主，佐以健脾，顧護(hù)正氣，使攻邪不致再損其正。二診時(shí)，咳嗽癥減，效不更方，守方續(xù)進(jìn)，仍攻邪為主，以白術(shù)、茯苓益氣健脾，顧護(hù)脾胃。三診時(shí)，患兒咳嗽偶作，多發(fā)于夜間，考慮久咳傷氣陰，故以止嗽散加減清余邪，取其溫潤(rùn)平和之性；再以六君子湯益氣健脾，燥濕化痰，加五味子、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺。全方一清余邪，一補(bǔ)氣陰，遂成攻補(bǔ)兼施之則。