冷霞 孫曉柯 周曉蕾 鄺紅萍 李福利

我國是結(jié)核病高負擔國家，2020WHO發(fā)布的全球結(jié)核病報告顯示，2019年我國結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)位于全球第三；全球肺結(jié)核病原學陽性率為57%[1]。2019年我國報告肺結(jié)核病原學陽性332697例，病原學陰性351599例，報告無病原學結(jié)果74858例，病原學陽性率為45.03%[2]。病原學陰性肺結(jié)核比例高，診斷較為困難，往往依靠臨床診斷，具有較高的漏診率及誤診率，導致疾病加重、結(jié)核傳播，提高病原學陰性肺結(jié)核早期診斷及治療水平尤為重要。隨著分子生物學診斷技術(shù)的發(fā)展，Xpert MTB/RIF逐漸進入人們的視線，受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，其在涂陽肺結(jié)核患者中的診斷價值已經(jīng)得到了廣泛的認可[3-4]。但大部分涂陰肺結(jié)核痰量少或無痰，診斷較為困難，氣管鏡送檢灌洗液標本并排除其他診斷是一項重要的檢查方法，本文主要探討Xpert MTB/RIF在涂陰及無痰疑似肺結(jié)核患者灌洗液中的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取河南省胸科醫(yī)院結(jié)核科2020年1月1日至2020年6月30日期間收治的疑似肺結(jié)核患者98例為研究對象，所有入選患者行氣管鏡檢查，送檢灌洗液涂片抗酸染色、灌洗液基因Xpert MTB/RIF檢測、灌洗液分枝桿菌液體培養(yǎng)。入組標準：1)胸部影像學改變(斑片、結(jié)節(jié)、索條影、空洞、胸腔積液中一項或多項)；2)痰涂片抗酸染色3次陰性或無痰難以留取痰標本；3)有氣管鏡檢查適應(yīng)癥且同意行氣管鏡檢查；4)入院前未行抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療不足1月；或既往有抗結(jié)核治療史且停止抗結(jié)核治療半年。排除標準：1)有氣管鏡檢查禁忌癥;2)HIV感染。

二、研究方法

1 氣管鏡檢查，結(jié)合患者胸部CT影像學表現(xiàn)，對相應(yīng)病變部位進行肺泡灌洗：將20 mL 生理鹽水灌入病變的支氣管肺段內(nèi)，負壓吸引回收灌洗液，將其放置于無菌瓶內(nèi)，可重復進行灌洗，直至收集10 mL灌洗液；將收集的灌洗液平均放置于 A、B、C 試管內(nèi)封存，對3支試管進行離心，速度為3 000 r/min，待20 min離心后備檢。

2 抗酸染液購自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。MGIT液體培養(yǎng) BACTEC MGIT960 系統(tǒng)、MGIT培養(yǎng)管及利福平藥物敏感性試驗試劑均購自美國BD公司；操作步驟均按照實驗室檢查規(guī)程進行操作。

3 Xpert MTB/RIF：將離心后的灌洗液棄去上清液留取 1 mL與含氫氧化鈉及異丙醇的處理 液，按1 ∶2比例均勻混合。震蕩 15 s，靜止15 min，充分消化后取2 mL加入試劑匣樣品部位。采用 Gene Xpert 儀器對反應(yīng)盒進行全自動檢測，2 h讀取并記錄檢測結(jié)果。

4 診斷標準

根據(jù)灌洗液分枝桿菌液體培養(yǎng)結(jié)果、病理診斷結(jié)果、臨床治療轉(zhuǎn)歸為診斷標準(即復合診斷標準為金標準)，將入組患者分為結(jié)核組及非結(jié)核組。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、診斷結(jié)果

98例研究對象中，灌洗液集菌抗酸染色陽性11例，其中1例最終診斷為非結(jié)核分枝桿菌肺病；灌洗液Xpert檢測陽性39例，陰性59例；分枝桿菌液體培養(yǎng)陽性22例，其中5例菌型鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，余17例為結(jié)核分枝桿菌。肺部感染9例，非結(jié)核分枝桿菌肺病5例，機化性肺炎1例，肺平滑肌瘤1例，肺癌8例，EB病毒感染1例，肺真菌病1例，陳舊性肺結(jié)核1例，臨床診斷未明確3例。結(jié)合灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果/病理診斷結(jié)果/臨床治療轉(zhuǎn)歸，排除臨床診斷未明確3例，最終入組95例，其中肺結(jié)核組68例，非結(jié)核組27例。其一般資料及檢測結(jié)果如下：研究對象一般資料及主要臨床表現(xiàn)(見表1)，檢測結(jié)果(見圖1)。

圖1 研究對象灌洗液檢測結(jié)果

表1 研究對象一般資料及主要臨床表現(xiàn)

二、灌洗液抗酸染色、Xpert MTB/RIF檢測、分枝桿菌液體培養(yǎng)三種檢測方法診斷結(jié)果比較

結(jié)核組中，灌洗液抗酸染色陽性10例，陰性58例；Xpert MTB/RIF檢測陽性39例，陰性29例；分枝桿菌培養(yǎng)陽性17例，陰性51例。三種檢測方法敏感度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.775,P<0.001)，三種檢測方法敏感度的兩兩比較，Xpert MTB/RIF檢測敏感度高于液體培養(yǎng)(χ2=14.693,P=0.000<0.016 7),差異有統(tǒng)計學意義；Xpert MTB/RIF檢測敏感度高于抗酸染色(χ2=26.830,P<0.016 7)，差異有統(tǒng)計學意義；液體培養(yǎng)法與抗酸染色法敏感度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.264,P=0.132>0.016 7)。三種檢測方法特異度比較Fisher精確檢驗P=0.043, 其兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.016 7)。灌洗液抗酸染色診斷肺結(jié)核的敏感度14.70%，特異度96.29%，陽性預(yù)測值90.90%，陰性預(yù)測值30.95% ,準確度37.89%. Xpert MTB/RIF診斷肺結(jié)核的敏感度57.35%，特異度100%，陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值48.21%，準確度69.47%；灌洗液結(jié)核菌液體培養(yǎng)診斷肺結(jié)核的敏感度25%，特異度81.48%，陽性預(yù)測值77.27%，陰性預(yù)測值30.13%，準確度41.05%。Xpert MTB/RIF診斷肺結(jié)核的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確度均高于抗酸染色和液體培養(yǎng)。具體(見表2)。

表2 灌洗液抗酸染色、Xpert MTB/RIF檢測、分枝桿菌液體培養(yǎng)三種檢測方法診斷結(jié)果

討 論

結(jié)核病目前主要的確診依據(jù)仍然是細菌學與病理學，涂片抗酸染色是診斷結(jié)核病最常用、快速的診斷方法，但敏感度低，且涂片抗酸染色陽性，無法區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌；而針對少痰或無痰的疑似患者，痰中含菌量較少，通過涂片抗酸染色難以達到診斷的目的，影響肺結(jié)核患者的臨床診治[5]。分枝桿菌培養(yǎng)能提高診斷的陽性率，同時可以區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌，但培養(yǎng)時間長，一定程度上延誤疾病的診斷，增加疾病傳播的風險性。如何提高涂片陰性肺結(jié)核的病原學檢出率，對結(jié)核病的防治工作有重要意義。氣管鏡檢查是提高結(jié)核病檢出率的重要手段，尤其對于涂片陰性及無痰患者，可進一步行灌洗液細菌學、分子生物、病理活檢等。Xpert MTB/RIF檢測技術(shù)是一種新型的分子生物學快速診斷技術(shù)， 具有快速、敏感、準確等優(yōu)點，自2010年起世界衛(wèi)生組織就推薦其作為活動性結(jié)核病及利福平耐藥的快速診斷方法，目前國內(nèi)外研究均表明該方法檢測的敏感度和特異度都高于目前實驗室常規(guī)的檢測方法[6-7]，同時可提供利福平耐藥性的確診依據(jù) 。

越來越多的研究者開始關(guān)注涂片陰性的疑似肺結(jié)核患者，研究支氣管灌洗液Xpert MTB/RIF 檢測效能[8]，韓丹[9]等人的研究中，纖支鏡灌洗液抗酸涂片、結(jié)核培養(yǎng)和Xpert MTB/RIF檢測結(jié)核分枝桿菌診斷肺結(jié)核的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確度分別為20.3%、39.9%、62.1%；90.0%、95.0%、100.0%；88.6%、96.8%、100.0%；22.8%、29.2%、40.8%；34.7%、51.3%、69.9%；提出Xpert MTB/BIF技術(shù)對結(jié)核輔助診斷的臨床價值優(yōu)于抗酸涂片和結(jié)核培養(yǎng)。李丹[10]等也進行了灌洗液Xpert MTB/RIF檢測對菌陰肺結(jié)核的價值研究，亦表明氣管肺泡灌洗液行Xpert MTB/RIF檢測診斷菌陰肺結(jié)核的臨床價值高。本研究中，氣管鏡灌洗液抗酸染色涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)和Xpert MTB/RIF檢測診斷肺結(jié)核的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確度分別為：14.70%、25%、57.35%；96.29%、81.48%、100%；90.9%、77.27%、100%；30.95%、30.13%、48.21%；37.89%、41.05%、69.47%，Xpert MTB/BIF診斷肺結(jié)核的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確度均高于抗酸染色和液體培養(yǎng)，其敏感度高于液體培養(yǎng)(χ2=14.693,P<0.001<0.0167),差異有統(tǒng)計學意義；Xpert MTB/RIF檢測敏感度高于抗酸染色(χ2=26.830,P<0.001<0.0167)，差異有統(tǒng)計學意義；液體培養(yǎng)法與抗酸染色法敏感度比較差異無統(tǒng)計學意義。三種檢測方法特異度比較Fisher精確檢驗P=0.043, 其兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05>0.0167)，考慮與非結(jié)核組樣本量稍小有關(guān)，下一步需擴大樣本量進一步研究。

涂片抗酸染色無法區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌，本研究中灌洗液集菌抗酸染色陽性11例，11例抗酸染色陽性患者中10例Xpert MTB/BIF檢測陽性；1例Xpert MTB/BIF檢測陰性，其最終培養(yǎng)陽性，菌型鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，最終診斷為非結(jié)核分枝桿菌肺病。Xpert MTB/RIF檢測對結(jié)核桿菌有特異性，與非結(jié)核分枝桿菌無交叉反應(yīng)，臨床上遇到涂片陽性但Xpert MTB/RIF 檢測陰性者，需考慮非結(jié)核分枝桿菌的可能，與徐禮鋒等研究一致[11]。

結(jié)核菌培養(yǎng)可區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌，但培養(yǎng)時間長，本研究中，灌洗液培養(yǎng)陽性22例，其中5例菌型鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，17例為結(jié)核分枝桿菌，在一定程度上延誤了診斷及治療。且研究中有23例Xpert MTB/RIF檢測陽性，最終液體培養(yǎng)結(jié)果陰性，Xpert MTB/RIF檢測結(jié)果提示檢測值低或極低，考慮也是液體培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因，與李妍[12]等的報道類似，提示Xpert MTB/RIF在檢測結(jié)核時敏感度高于培養(yǎng)法，更具有臨床價值。

綜上，肺泡灌洗液行Xpert MTB/RIF檢測診斷涂陰及無痰肺結(jié)核的臨床價值高，診斷效能優(yōu)于抗酸染色及液體培養(yǎng)，在涂片陰性或無痰疑似肺結(jié)核患者中，常規(guī)行氣管鏡灌洗液基因Xpert MTB/RIF檢測有助于提高診斷陽性率。