卞月秋，戴文慧，王 茜，喬書琴，胡莉莉，周麗娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

維持性血液透析是臨床治療終末期腎臟疾病的主要方式，可顯著降低病患的腎臟壓力、減輕臨床癥狀、提升生活質(zhì)量。值得注意的是，終末期腎臟疾病患者往往伴隨著漫長的透析療程，在此期間透析容量的異常則會促使患者體液以及血壓發(fā)生波動，增加心血管損害等并發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[1]。而容量管理則是針對此情況，通過實施容量負(fù)荷監(jiān)測來規(guī)避容量風(fēng)險的自我管理方法[2]。大量研究證實，透析患者的臨床療效及生命質(zhì)量與容量管理息息相關(guān)[3]。而常規(guī)的健康教育模式早已無法滿足透析患者對于熟練掌握容量管理的護理需求[4]。故更需要一種適合且完善的教育模式，以提高患者對于容量管理更多的認(rèn)知以及治療依從性。回授法是指對教育者進行健康教育后，通過患者復(fù)述、演示來評估其理解及掌握程度，對于其未理解或理解偏差的信息，則再次進行教育，直到完全掌握為止[5]。該方法適用于所有的人群，近年來也被臨床逐步應(yīng)用于各類慢性疾病患者的健康教育中，力求提高患者對疾病的認(rèn)知[6]。目前，針對維持血液透析患者容量管理中健康教育應(yīng)用回授法的研究相對較少。因此本研究將回授法應(yīng)用于血液透析患者容量管理的健康教育中，以期為該類患者開展回授法教育模式提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月至2022年2月，本院血液透析中心行血液透析治療的68例患者作為研究對象。隨機分為對照組34例與觀察組34例，對照組中21例男性，13例女性；年齡在48～76歲之間，平均為（62.35±4.53）歲；觀察組中20例男性，14例女性；年齡在50～78 歲之間，平均為（61.25±4.76）歲。對象組間一般基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診尿毒癥、糖尿病腎病、慢性腎小球炎等腎臟疾病，且均處于終末期；（2）透析超過6個月者，臨床病歷完整清晰，具一定治療依從性；（3）無其它心、肝、肺等重大器官或功能性疾?。唬?）對象自愿原則簽訂同意書。排除指標(biāo)：（1）惡性腫瘤者；（2）精神疾病、溝通障礙者；（3）病情加重或其他原因而無法堅持參與本研究者。

1.2 研究方法 對照組予常規(guī)干預(yù)及健康教育，醫(yī)護人員需血液透析治療過程中告知患者及其家屬有關(guān)容量管理的方法、目的、效果、注意事項等。加深患者及其家屬對容量管理的了解，樹立正確認(rèn)知。統(tǒng)一分發(fā)健康教育手冊及容量管理資料手冊，由患者自行設(shè)置容量管理計劃，之后遵照計劃實施容量管理。觀察組則就對照組基礎(chǔ)上予以回授法健康教育模式，具體如下：（1）成立專項小組：小組包含本院1 名專業(yè)的腎內(nèi)科醫(yī)生（小組長，主要責(zé)任包括制定教育方向、計劃以及效果評價等）、2 名以上血液凈化?？谱o士（教育成員，主要責(zé)任包括實施健康教育）。成立小組后立即開展基于回授法相關(guān)理論健康教育的技巧培訓(xùn)。再依據(jù)組員自身臨床經(jīng)驗、梳理相關(guān)知識制作健康教育手冊、視頻，并保持對回授法實施的統(tǒng)一性。（2）初步教育：運用通俗易懂的語言與患者進行交流，詳細講解健康教育手冊、視頻內(nèi)的相關(guān)知識，讓患者充分了解容量管理的具體內(nèi)容、目的等。講解中需注意語言、態(tài)度，保持循序漸進的節(jié)奏。講解內(nèi)容需突出主題，并爭取讓患者掌握，講解可保持一定時間（半小時）反復(fù)進行。（3）內(nèi)容復(fù)述：當(dāng)完成最初的教育內(nèi)容后，需讓患者復(fù)述其講解的具體內(nèi)容，耐心的提問，必要時可讓患者予以演示。演示中需營造輕松的氣氛，注意患者態(tài)度、配合程度，若患者出現(xiàn)焦慮、不耐等負(fù)面情緒及時疏導(dǎo)。（4）效果評價：待患者復(fù)述與演示結(jié)束后，對其掌握程度作出客觀的評價，讓患者充分認(rèn)識自身的狀態(tài)。若掌握程度不理想則可反復(fù)進行上述操作。（5）澄清及結(jié)尾提問：針對患者未理解或掌握的內(nèi)容再次進行詳細的詮釋，必要時可聯(lián)系前后知識再次予講解。若發(fā)生反復(fù)講解后患者仍無法理解的情況，可更換宣教方式或宣教者，力求患者充分掌握健康教育內(nèi)容。當(dāng)全部教育結(jié)束后，應(yīng)采用開放式的提問予以結(jié)尾，諸如“您還有不懂的嗎？”。若患者能夠保證全面理解教育內(nèi)容則本次教育結(jié)束，若不能則可重復(fù)上述操作。

1.3 觀察指標(biāo) 判別比對兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)、生活質(zhì)量以及容量管理、治療依從性評分情況。首先依據(jù)焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）評定兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)，得分越高提示病患心理狀態(tài)越差。其次依據(jù)健康調(diào)查簡表（SF-36）評定兩組干預(yù)3 個月后生活質(zhì)量情況，內(nèi)容涉及：生理功能、社會功能、情感職能、精神狀況4個維度，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示病患生活質(zhì)量越好。最后依據(jù)本院自行擬定設(shè)計的《容量管理行為調(diào)查量表》與《治療依從性量表》評估兩組干預(yù)前后容量管理與治療依從性評分，容量管理量表涉及透析相關(guān)指標(biāo)、飲食以及并發(fā)癥等多個維度，共計9 個條目，每個條目賦予（Likert4 級評分法）0 至3 分，總分27 分，得分越高提示容量管理越理想；容量管理行為調(diào)查量表內(nèi)容效度為0.882，總體Cronbach′sa系數(shù)為0.818，總量表的重測信度系數(shù)為0.981；治療依從性量表則涉及液體攝入依從、用藥依從、透析依從等多個維度，共計10個條目，每個條目賦予0至3分，總分30分，得分越高提示治療依從性越理想；治療依從性量表內(nèi)容效度為0.891，總體Cronbach′sa系數(shù)為0.823，總量表的重測信度系數(shù)為0.989。

1.4 統(tǒng)計處理 本研究選用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料（若呈非正態(tài)分布則以中位數(shù)表示）均予±s表示，t 檢驗進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài) 干預(yù)前，兩組2 項心理狀態(tài)評分比對所得未體現(xiàn)顯著區(qū)別（P＞0.05）；通過干預(yù)，觀察組的焦慮自評量表與抑郁自評量表評分均低于對照組，2項比對所得提示均擁有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比對表 s，分）

表1 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比對表 s，分）

組別對照組（n=34）觀察組（n=34）t/P值組間（干預(yù)前）t/P值組間（干預(yù)后）時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后焦慮自評量表58.32±4.16 44.23±3.62 58.40±4.13 33.57±3.11-0.080/0.936 13.024/＜0.001抑郁自評量表59.05±4.22 43.56±3.58 58.97±4.21 32.84±3.26 0.078/0.938 12.910/＜0.001

2.2 兩組干預(yù)3 個月后各項生活質(zhì)量評分比對觀察組干預(yù)3個月后4項生活質(zhì)量（生理功能、社會功能、情感職能、精神狀況）評分及總分均高于對照組，5 項比對所得提示均擁有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），表2。

表2 兩組干預(yù)3個月后各項生活質(zhì)量評分比對表 ± s，分）

表2 兩組干預(yù)3個月后各項生活質(zhì)量評分比對表 ± s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)34 34生理功能16.52±1.62 19.33±1.98-6.405＜0.001社會功能16.03±1.31 18.01±1.69-5.399＜0.001情感職能17.05±1.27 19.16±1.98-5.230＜0.001精神狀況17.84±1.62 20.33±2.02-5.607＜0.001總分65.78±3.81 81.63±4.21-16.277＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后容量管理與治療依從性評分比對 干預(yù)前，兩組容量管理與治療依從性評分比對所得均未體現(xiàn)顯著區(qū)別（P＞0.05）；通過干預(yù)，觀察組容量管理與治療依從性評分均高于對照組，2項比對所得提示均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），表3。

表3 兩組干預(yù)前后容量管理與治療依從性評分比對表± s，分）

表3 兩組干預(yù)前后容量管理與治療依從性評分比對表± s，分）

組別對照組（n=34）觀察組（n=34）t/P值組間（干預(yù)前）t/P值組間（干預(yù)后）時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后容量管理13.45±2.26 18.72±3.12 13.37±2.23 22.25±3.40 0.147/0.884-4.460/＜0.001治療依從性15.15±2.46 20.81±2.86 15.11±2.44 25.32±3.11 0.067/0.947-6.224/＜0.001

3 討論

依據(jù)調(diào)查顯示，腎臟疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，但由于初期癥狀不明顯，多數(shù)患者在確診時已經(jīng)處于終末期，腎臟功能已經(jīng)被嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致人體代謝功能異常，有毒物質(zhì)難以排除，給患者的身體健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅[7]。目前，維持性血液透析是治療終末期腎病的常用方式，該治療措施能有效代替人體腎臟功能，幫助體內(nèi)多余的電解質(zhì)和有毒物質(zhì)被清除，進而糾正腎臟衰竭導(dǎo)致的代謝紊亂問題。研究證實，維持性血液透析對改善患者的癥狀，提升生活質(zhì)量，延長患者的生命周期具有重要意義。但需要注意，維持性血液透析治療不僅會將患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)帶出體外，還會降低其身體免疫力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀，同時還會伴隨多種并發(fā)癥，促使患者的耐受性變差，影響治療效果。此外，長時間維持性血液透析還會給患者造成嚴(yán)重的心理壓力，導(dǎo)致患者的治療依從性降低[8]。

容量管理是透析患者通過實施容量負(fù)荷監(jiān)測來規(guī)避容量風(fēng)險的自我管理方法。大量研究證實，透析患者的臨床療效及生命質(zhì)量與容量管理息息相關(guān)[9]。而如何讓患者熟練地掌握容量管理，正確的健康教育必不可少?；厥诜ń】到逃龑儆凇半p向”傳遞信息的教育模式，其不受年齡及教育水平的限制，強調(diào)患者主動參與，反復(fù)學(xué)習(xí)。過程中尊重患者主觀感受，重視患者對于教育內(nèi)容的反饋結(jié)果,滿足了患者對健康知識的需求,適應(yīng)了以患者為中心的服務(wù)理念[10]。教育中一改常規(guī)健康教育書面或口頭宣講的方式，成立研究小組后，擬定相關(guān)的容量管理教育資料，將難以理解的疾病知識等內(nèi)容制作成小視頻，通過視頻教育模式對患者進行健康教育。宣講中增強了護患的交流溝通，使患者感受到被重視、被關(guān)心、被愛護，充分調(diào)動了患者的學(xué)習(xí)積極性，通過在患者主動認(rèn)知疾病的基礎(chǔ)上積極參與進健康教育中[11]。同時，該教育方式也能明顯增強患者的自我管理效能，使其意識到自身對于容量管理的主導(dǎo)地位，通過對于教育內(nèi)容的反復(fù)理解、演示，進一步提高自我容量管理的能力，有效改善生活質(zhì)量以及治療依從性，更有利于臨床治療的開展。而依據(jù)本次研究結(jié)果提示，觀察組干預(yù)后焦慮自評量表與抑郁自評量表評分均低于對照組（P＜0.001）；觀察組干預(yù)后4 項生活質(zhì)量（生理功能、社會功能、情感職能、精神狀況）評分及總分均高于對照組（P＜0.001）；且該組容量管理與治療依從性評分均高于對照組（P＜0.001）。結(jié)果充分應(yīng)證了回授法健康教育模式對于透析患者容量管理的理想效果。

綜上，針對血液透析患者容量管理中運用回授法健康教育模式效果優(yōu)異，其能明顯調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，增強患者容量管理能力與治療依從性，更有利于臨床治療的開展與疾病的恢復(fù)。