王嘉賓 ，馬天峰 ，郭 偉

1 中國人民解放軍醫(yī)學院，北京 100853

2 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心血管外科，北京 100853

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈局限性擴張超過正常血管管徑50%的一種主動脈疾病，發(fā)病率較低，但破裂后病死率高，可達90%以上[1-2]。對于破裂風險高、預期壽命長的AAA患者，應積極進行手術治療。傳統(tǒng)開放式手術是AAA的標準治療方式，但隨著AAA腔內(nèi)修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）相關器械和技術的發(fā)展，對于解剖合適和有較長預期壽命的患者，EVAR已經(jīng)成為AAA的一線治療方式，與此同時，越來越多的新型器械用于復雜AAA（包括瘤頸短、瘤頸成角、入路血管狹窄和瘤頸鈣化等）的治療。本文就EVAR的治療現(xiàn)狀及相關器械的發(fā)展情況進行綜述。

1 EVAR治療現(xiàn)狀

EVAR最早可追溯至20世紀末期，經(jīng)過20年的發(fā)展，逐漸成為一種成熟的技術。EVAR與傳統(tǒng)開放式手術治療AAA的優(yōu)劣情況是自EVAR技術開展以來血管外科醫(yī)師一直在探索的問題?；诖藛栴}，目前，仍有4個大型隨機對照試驗（randomized control trail，RCT）正在進行隨訪研究，分別為腔內(nèi)技術與開放式手術治療AAA療效對比研究

1（comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm-1，EVAR-1）[3]、荷蘭隨機腔內(nèi)動脈瘤治療研究（Dutch randomized endovascular aneurysm management，DREAM）[4]、開放手術與腔內(nèi)技術治療AAA的療效對比研究（anévrysme de l'aorte abdominale，chirurgie versus endoprothèse，ACE）[5]、開放手術與腔內(nèi)技術治療AAA的療效對比研究（open versus endovascular repair trial for abdominal aortic aneurysms，OVER）[6]。4個RCT研究的初步結果及其相關薈萃分析結果提示以下結論：（1）EVAR的早期（6個月內(nèi)）病死率明顯低于開放式手術，但兩種手術方式的中長期病死率并無明顯統(tǒng)計學差異；（2）EVAR術后3年，動脈瘤相關病死率較開放式手術明顯升高；（3）在不考慮切口疝、腸梗阻和其他開腹相關并發(fā)癥時，EVAR術后再干預率明顯高于開放式手術[3-7]?；谝陨涎芯?，2019年歐洲血管外科協(xié)會發(fā)布的《腹部主髂動脈瘤治療指南》指出，對于解剖條件合適、有較長預期壽命的患者，EVAR是推薦的治療方法（推薦等級Ⅱa，證據(jù)等級B）[8]。另外，隨著腔內(nèi)治療器械和技術的發(fā)展，相較于第一代和第二代支架，新型支架更能滿足臨床需求。多項研究結果顯示，接受新型支架治療的EVAR術后患者的30 d病死率約為1%，明顯低于接受開放式手術患者的10%[9-11]。由于既往RCT研究的部分結論并不能反映真實情況，故新型支架的臨床預后情況仍有待進一步總結。

2 腎下型AAA的腔內(nèi)治療

2.1 常規(guī)分體式分叉型支架

（1）Endurant支架是一款用于治療腎下型AAA的常規(guī)支架，其在Talent支架的基礎上進行改進[12]，采用了模塊化和腎上錨定的設計，可應用于復雜AAA的治療。ENGAGE研究是關于Endurant支架的全球最大的臨床注冊研究，共納入1263例患者。2019年，Teijink等[13]公布了ENGAGE研究隨訪5年的中期研究結果，結果顯示，應用Endurant支架患者的5年累積生存率為67.4%，免于動脈瘤相關病死率為97.8%。此外，即使有17.8%的患者解剖條件并不適用于該支架，但這部分患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較低，患者5年免于Ⅰa型內(nèi)漏和免于Ⅲ型內(nèi)漏率分別為95.2%和97.4%，動脈瘤破裂和再次行開放式手術的發(fā)生率亦很低，分別是1.4%和2.1%。該研究證實了Endurant支架的安全性、有效性和耐用性。

（2）Excluder覆膜支架包括Excluder覆膜支架和C3支架輸送裝置。Excluder覆膜支架的膜材料已改進為低滲透性材料。C3支架輸送裝置可通過多次收放Excluder覆膜支架來調(diào)整近端錨定區(qū)的位置，從而實現(xiàn)Excluder覆膜支架的精準釋放。目前，已有多個研究對Excluder覆膜支架的臨床應用效果進行了驗證。關于Excluder覆膜支架的長期臨床研究結果顯示，該支架具有較高的技術成功率和較低的再干預率，5年、10年總體生存率分別為68.4%和49.0%[14]。此外，當Excluder覆膜支架應用于瘤頸復雜的AAA患者時，雖然相較于常規(guī)患者具有較高的再干預率（23.5%），但并無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

（3）Zenith支架采取三模塊化設計，包括主體分叉支架和兩個髂分支支架。支架金屬骨骼為自膨式不銹鋼“Z”形支架，外覆編織滌綸材料，近端為帶有倒刺的金屬裸支架，具有腎上錨定的作用。Verzini等[16]公布了使用Zenith支架的610例患者的14年隨訪情況，結果顯示，患者使用Zenith支架后1年、5年、10年和14年的總體生存率分別為92.8%、70.1%、37.8和24%，僅有7例患者術后發(fā)生動脈瘤破裂；隨訪期間，全部患者的手術成功率為80%。Ramirez等[17]和Kawamata等[18]的研究也公布了Zenith支架良好的遠期預后情況。盡管Zenith支架是目前仍在使用且未經(jīng)巨大改動的最“古老”的支架，但長期的隨訪結果均顯示出其良好的療效。

（4）Anaconda覆膜支架的雛形由Layterjung于1996年提出。目前，該支架已有三代產(chǎn)品，Anaconda One-Lok覆膜支架為第三代支架。第三代支架仍然保留三模塊設計，由主體支架和兩個髂分支支架構成。主體支架通過近端兩個上下并行排列的鎳鈦合金環(huán)和4個掛鉤來錨定血管。第三代支架中遠端髂分支支架仍由多個獨立的鎳鈦合金環(huán)組成，不同于前兩代支架，其設計類型包括直筒型、錐形和喇叭口型，能夠增強對遠端血管的錨定和貼附能力。既往研究顯示，相較于其他支架，Anaconda覆膜支架具有較低的Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生率（3.5%、0.6%）和支架移位率（0.6%），但卻有較高的髂分支支架阻塞率[19-21]，且第二代支架較第三代支架的髂分支支架阻塞率更高（13.1%vs6.4%）[19]。關于使用Anaconda覆膜支架患者的5年預后情況的數(shù)據(jù)顯示，第三代支架的髂分支支架阻塞率達7.6%[22]。Simmering等[23]對15例應用第三代支架的患者進行了支架形態(tài)學分析及長達2年的隨訪，結果顯示，植入支架2年后，髂分支支架呈現(xiàn)出縮短和彎曲的趨勢，提示存在支架折疊現(xiàn)象，并可能由此造成較高的髂分支支架阻塞率。除此之外，該支架的長期臨床結果也提示不推薦對超適應證的患者應用該支架[22]。

（5）INCRAFT支架也是一款通過腎上裸支架錨定的三模塊支架，其優(yōu)點在于具有較小的14 F輸送系統(tǒng)，且髂分支支架可通過相關標識的協(xié)助來實現(xiàn)髂分支支架精準釋放。2020年，INCRAFT支架治療AAA的多中心、開放標簽、前瞻性、非隨機對照研究通過5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，該支架有較高的技術成功率（94.1%）[24]。研究發(fā)現(xiàn)，約50%髂動脈入路狹窄患者的1年、5年免于支架阻塞發(fā)生率分別為96%和94%，但因為較小直徑的髂分支支架容易發(fā)生阻塞，故該結果在可接受范圍內(nèi)；值得注意的是，在隨訪過程中，出現(xiàn)了金屬裸支架斷裂現(xiàn)象，盡管并未造成任何并發(fā)癥，但仍需對這類患者進行密切隨訪[24]。此外，由于該支架具有較小的輸送系統(tǒng)，采用經(jīng)皮EVAR的破裂AAA患者的術后預后較好[25]。

（6）Ovation支架主要用于治療近端（近端正常主動脈至動脈瘤上端距離≥7 mm）和遠端（遠端正常動脈至動脈瘤下端距離≥10 mm）瘤頸短、近端瘤頸成角（≤60°）及入路血管狹窄的復雜AAA，輸送系統(tǒng)為14 F外鞘。主體支架通過腎上裸支架和多個可填充交聯(lián)聚合物的封閉環(huán)來實現(xiàn)近端、遠端瘤頸錨定。目前，6項研究對Ovation支架移植物系統(tǒng)的安全性和有效性進行了驗證[26-29]。Swerdlow等[30]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，即使納入超過50%的復雜AAA患者，應用Ovation支架移植物系統(tǒng)仍有較高的技術成功率和生存率以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率；30 d病死率和嚴重不良事件發(fā)生率分別為0.3%和1.6%；免于1年、3年和5年Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生率分別為96.9%、95.7%、94.0%，免于1年、3年和5年支架相關二次干預率分別96.2%、94.4%、92.4%；5年免于全因死亡率和免于動脈瘤相關死亡率分別為78.9%、99.3%。Ovation支架的設計理念之一為減少支架向遠端移位。有研究通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，該支架在植入后也并無移位的發(fā)生[31]。以上研究均展現(xiàn)了該支架系統(tǒng)具有良好的近端封閉作用。另外，該支架交聯(lián)聚合物泄露的發(fā)生率為0.2%，患者可能因其引發(fā)超敏反應而死亡[30]。該支架采用腎上錨定的方式，但目前尚無關于腎功能受損發(fā)生率的研究報道，后續(xù)仍需關注該支架是否會發(fā)生腎臟相關并發(fā)癥。

2.2 一體式分叉型支架

與其他支架不同，AFX支架采取主髂一體化分叉式設計，通過分叉髂動脈支架騎跨于主髂動脈分叉處而起到“解剖學錨定”的作用，避免支架向尾端移位，同時該支架也包含近端和遠端的延長錨定支架。該支架覆膜材料與金屬支架骨骼僅在開口處和出口處進行縫合，中間部分完全分離，可以保證支架金屬骨骼更貼合近端和遠端動脈瘤瘤頸形狀，從而更好地封閉瘤頸。目前，由Powerlink支架改進而來的AFX支架已在臨床應用多年，長期的臨床結局顯示出其較為良好的預后[32]，但因覆膜材料與金屬支架骨骼分離的設計，該支架較其他支架更容易發(fā)生支架斷裂（Ⅲb型內(nèi)漏）現(xiàn)象，尤其容易發(fā)生在動脈瘤直徑超過6.5 cm的患者中；另外，即使應用AFX2支架，2年Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生率仍高達14.1%[33]。目前，AFX2相關研究尚少，臨床上應該對使用AFX2支架的患者進行密切隨訪。

2.3 腔內(nèi)動脈瘤縫合術（endosutured aneurysm repair，ESAR）

ESAR為Heli-FX腔內(nèi)錨定系統(tǒng)與常規(guī)腹主動脈支架的聯(lián)合應用，可明顯降低支架移位和Ⅰ型內(nèi)漏的發(fā)生率。Heli-FX腔內(nèi)錨定系統(tǒng)包括可調(diào)彎導管、錨定裝置和錨定釘，其中，錨定釘內(nèi)徑為3 mm，長度為4.5mm，由直徑為0.2 mm的金屬針螺旋而成。在Heli-FX腔內(nèi)錨定系統(tǒng)用于腹主動脈瘤的全球注冊研究（the Aneurysm Treatment Using the Heli-FX Aortic Securement System Global Registry，ANCHOR）中，首次進行EVAR的患者占76%，因近端瘤頸并發(fā)癥需要再次進行干預的患者占24%；ESAR的技術成功率達98%；術后1年隨訪結果顯示，首次進行EVAR的患者和因近端瘤頸并發(fā)癥需要再次進行干預患者的免于ⅠA型內(nèi)漏率分別為95%和77%，無動脈瘤相關死亡、動脈瘤破裂和中轉開刀手術的情況發(fā)生[34-37]。此外，ESAR除了可以與常規(guī)腹主動脈支架聯(lián)合應用外，目前也可應用于胸主動脈瘤[38]、主動脈弓部病變[39]的臨床治療中。

2.4 腔內(nèi)動脈瘤封閉術（endovascular aneurysm sealing，EVAS）

Nellix支架系統(tǒng)由2枚聚四氟乙烯覆膜的球囊擴張式鈷鉻合金支架組成，2枚支架可平行交叉放置于瘤腔內(nèi)來重建雙側主-髂動脈，特殊之處在于每枚支架由1個聚氨酯內(nèi)囊所包繞，當內(nèi)囊灌注聚合物后，內(nèi)囊可順應動脈瘤腔填充并凝固，實現(xiàn)瘤壁錨定并隔絕瘤腔的目的，該技術也被稱為EVAS。由該技術延伸出的煙囪技術聯(lián)合EVAS（chimney endovascular aneurysm sealing，ChEVAS）可用于復雜AAA的腔內(nèi)修復。此外，NINA（Nellix-in-Nellix）是一種由于該支架尾端移位而在近端再次植入Nellix支架進行近端延長的技術[40]。使用Nellix支架患者的早期預后良好，但在中期隨訪時，部分患者出現(xiàn)明顯的支架尾端移位和Ⅰ型內(nèi)漏[41]。Stenson等[42]的研究采用NINA、EVAS和ChEVAS等技術治療AAA，中期隨訪結果顯示，約33%的患者治療失敗，術后并發(fā)癥自術后第2年開始呈現(xiàn)逐漸增長的趨勢，與Zoethout等[43]的研究結果相一致。

3 近腎、腎周AAA的腔內(nèi)治療

3.1 定制的開窗/分支支架

（1）Zenith開窗支架是采取模塊化設計的支架，包括近端開窗主體支架、遠端分叉型支架和髂分支支架。目前，大部分開窗技術的研究均基于該支架展開。Oderich等[44]進行的關于Zenith開窗支架的多中心臨床研究共納入了67例近腎或腎周AAA患者，中位隨訪時間為59.8個月，結果顯示，患者30 d病死率為1.5%，5年免于病死率和免于動脈瘤相關病死率分別為88.8%、96.8%，隨訪期間未發(fā)生動脈瘤破裂，僅有2例患者發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏；盡管既往認為行腎動脈開窗型支架治療的患者具有較高的再狹窄率，但在該研究中腎動脈支架通暢率達82.7%。

（2）Anaconda開窗支架是一款基于Anaconda覆膜支架而設計的定制開窗支架，順應性較強[45]。de Niet等[46]的研究對335例近腎或腎周AAA患者（包括19例胸腹主動脈瘤患者）進行了多中心中期隨訪，支架技術成功率為88.4%，圍手術期無患者死亡，3年生存率為79.2%，約86.4%的患者3年AAA直徑?jīng)]有增長，99.1%的患者3年未發(fā)生AAA破裂；隨訪期間，19.1%的患者需要再次進行手術干預。在需要再次進行手術干預的患者中，約33.3%的患者需要再次干預的原因是內(nèi)漏。另外，在平均每個支架存在2.7個開窗的情況下，3年靶血管通暢率為92.7%，提示該支架具有較好的臨床療效。有研究發(fā)現(xiàn)，術中植入該支架后，6.9%的患者出現(xiàn)了Ⅰa型內(nèi)漏，盡管80%以上的內(nèi)漏可自行消失，但仍需對這些患者進行密切隨訪[46]。

3.2 成品的開窗和/或分支支架

（1）P-Branch支架是一款用于治療近腎AAA的成品化開窗型支架，采取1個開槽和3個開窗的設計，其中，支架上部開槽可保留腹腔干，腸系膜上動脈通過圓形開窗重建，該支架根據(jù)雙側腎動脈開窗與腸系膜上動脈開窗的距離又分為兩種構型。雙側腎動脈開窗均為碟形，外徑寬（15 mm），內(nèi)徑窄（6 mm），深度為5 mm，一側腎動脈重建通常通過對側股動脈入路實現(xiàn)，并根據(jù)腎動脈開口方向，橋接支架亦可順行、逆向放置。Sveinsson等[47]的研究發(fā)現(xiàn)，該支架的技術成功率為91.0%，術后常見并發(fā)癥為腎損傷；1年、5年的隨訪結果顯示，靶血管通暢率分別達96.4%和94.0%。目前，關于P-Branch支架研究中的病例數(shù)量較少，但均顯示出其對近腎AAA的有效性[47-48]。

（2）WeFlow-JAAA腹主動脈瘤支架系統(tǒng)是一款國產(chǎn)治療近腎AAA的成品化、非定制支架，由腹主內(nèi)嵌覆膜支架、腹主分叉支架、延長支架系統(tǒng)和分支血管支架組成。WeFlow-JAAA腹主動脈瘤支架通過兩個內(nèi)嵌分支來重建雙側腎動脈。目前，已有15例患者完成首次應用該支架進行人體臨床試驗的研究，結果有待公布，進一步的多中心臨床試驗也已經(jīng)正式啟動。

4 小結與展望

EVAR技術使AAA的外科治療進入腔內(nèi)時代。與傳統(tǒng)開放式手術相比，EVAR可有效降低圍手術期病死率，然而，隨著研究的深入，中晚期逐漸增高的二次干預率卻削弱了EVAR的優(yōu)勢。隨著腔內(nèi)治療技術和器械的發(fā)展，目前大部分用于AAA腔內(nèi)治療的器械已經(jīng)歷三代的改進，新型器械治療AAA較傳統(tǒng)開放式手術具有更好的早中期預后，甚至遠期預后。值得注意的是，并非每款新型支架均適用于臨床，長期的密切監(jiān)測及隨訪仍是保證這些支架合理性的必需手段。