王 娜，周汝航，王少華，牛海珍，溫 雅，吳利秋

1 亳州市人民醫(yī)院手術(shù)室，安徽 亳州 236800

2 亳州市人民醫(yī)院血管外科，安徽 亳州 236800

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是臨床較常見的婦科手術(shù)，因具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)速度快、住院時間相對較短及不影響美觀等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中[1-2]，但出血、器官損傷及下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險相對較高。DVT通常形成于患者制動的情況下，其主要因素包括血液流動速度緩慢、靜脈管壁受損、血液呈高凝狀態(tài)。除了少部分DVT能夠自行消融或者僅局限于發(fā)生部位，大部分DVT會相繼擴(kuò)散至深靜脈主干，若診斷或處理不及時，則可出現(xiàn)后遺癥，從而對患者的生活質(zhì)量造成長期影響。除此之外，部分DVT可能會引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重影響患者的健康與生命安全[3]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)需要術(shù)中擺放截石位，而傳統(tǒng)的截石位容易引起患者下肢腫脹、疼痛及神經(jīng)損傷，因此，改良截石位被廣泛應(yīng)用于臨床實踐，其對傳統(tǒng)截石位的擺放細(xì)節(jié)進(jìn)行了改變，在傳統(tǒng)截石位的基礎(chǔ)上將下肢的擺放高度趨于水平位，能夠使回心血量于擺放前后保持平穩(wěn)；將患者臀部外移超過床緣，減少受力面積，從而能夠增加患者的舒適度。改良截石位能夠有效減少局部壓力，保障患者的安全，而且對術(shù)野的暴露及操作具有重要意義?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念作為一種新型的護(hù)理模式，在循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下優(yōu)化圍手術(shù)期的護(hù)理服務(wù)工作，規(guī)范了護(hù)理流程，其目的在于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者機(jī)體快速康復(fù)[4]。本研究探討改良截石位聯(lián)合ERAS干預(yù)措施對腹腔鏡全子宮切除術(shù)中下肢DVT的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2021年5月亳州市人民醫(yī)院收治的102例需行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：（1）需要進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)；（2）術(shù)前超聲檢查結(jié)果顯示未形成DVT；（3）肝腎功能、血常規(guī)指標(biāo)等正常；（4）未服用抗凝、止血類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：（1）存在一定的出血傾向；（2）存在手術(shù)禁忌證；（3）依從性較差；（4）既往有血栓病史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將102例需行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者分為試驗組（采取改良截石位聯(lián)合ERAS干預(yù)）和對照組（采取傳統(tǒng)截石位聯(lián)合常規(guī)干預(yù)），每組51例。試驗組患者的年齡為43～56歲，平均（48.45±2.92）歲；對照組患者的年齡為39～55歲，平均（48.02±3.60）歲。兩組患者的年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對照組患者接受常規(guī)干預(yù)和疾病宣教，術(shù)前8 h常規(guī)禁食、禁飲，做好腸道準(zhǔn)備等。

試驗組患者接受ERAS干預(yù)和疾病宣教：（1）針對不同的患者，采用卡片、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，緩解患者的焦慮、恐懼及緊張情緒，獲得患者及其家屬的理解、配合，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期進(jìn)行下床活動等。（2）術(shù)前2 h禁飲、禁食流質(zhì)食物；禁食固體食物時間延后至術(shù)前6 h，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當(dāng)）；術(shù)前10 h飲用12.5%的碳水化合物飲品800 ml，術(shù)前2 h飲用12.5%的碳水化合物飲品≤400 ml。（3）增加與患者積極、有效的溝通，鼓勵患者表達(dá)真實想法，觀察患者面對疾病的態(tài)度，根據(jù)患者的狀態(tài)適當(dāng)改變與其溝通的方式。評估手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，向患者講解手術(shù)相關(guān)步驟，對可能出現(xiàn)下肢DVT的患者在術(shù)前皮下注射低分子肝素2500 IU。（4）向患者講解疾病、腹腔鏡的相關(guān)知識，通過心理干預(yù)的方式消除患者的陌生感和焦慮感。1.2.2 術(shù)中干預(yù)

對照組患者采取傳統(tǒng)截石位手術(shù)聯(lián)合常規(guī)干預(yù)：協(xié)助患者取仰臥位，告知患者放松身體，托腳架支托的長度不能短于大腿長度的2/3，并且使大腿與腹部之間的夾角度數(shù)控制在120°[8]，注意避免頭低腳高體位的出現(xiàn)，將肩墊置于患者肩胛骨的位置。

試驗組患者采取改良截石位手術(shù)聯(lián)合ERAS干預(yù)：協(xié)助患者將身體下移，骶尾部超過背板邊緣的距離控制在9 cm左右，將患者的膝關(guān)節(jié)自然彎曲至130°左右，托腿架稍往外翻，并保持遠(yuǎn)高近低的狀態(tài)，雙腿自然向外展開，足部自然下垂，麻醉后將床向后傾斜35°，患者保持臀位略高于頭位，隨后把床背板抬高約15°，將6 cm高的斜坡軟墊墊于患者的頭胸部位，肩部使用肩托進(jìn)行固定，髖關(guān)節(jié)的屈曲度控制在135°～150°[9]。術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征、水、電解質(zhì)變化情況；減少對患者造成的醫(yī)源性損傷；可以使用平衡液擴(kuò)容，加速靜脈回流。手術(shù)結(jié)束后，將患者的雙下肢緩慢、交替放下，并觀察血壓變化情況。

1.2.3 術(shù)后干預(yù)

對照組患者術(shù)后接受常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，包括檢查切口狀況、3 d內(nèi)臥床休息、觀察生命體征等內(nèi)容。

試驗組患者術(shù)后定時檢查切口，記錄出血量。3 d內(nèi)臥床休息，同時進(jìn)行一些肢體被動運動及按摩；指導(dǎo)患者通過穿彈力襪的方式預(yù)防下肢DVT形成，并且適當(dāng)進(jìn)行一些關(guān)節(jié)運動等；采用醫(yī)用周期性充氣加壓裝置控制系統(tǒng)治療下肢DVT；盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇一些粗纖維食物或流質(zhì)食物；密切觀察患者的病情，包括體征、癥狀及雙下肢周圍神經(jīng)改變等情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察并比較兩組患者術(shù)中不同時間點（入室時、手術(shù)開始10 min、手術(shù)開始30 min、手術(shù)進(jìn)行1 h、手術(shù)結(jié)束放平雙腿時）的血壓變化情況。（2）應(yīng)用全自動血細(xì)胞分析儀檢測兩組患者干預(yù)前后的凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平，其中，PT的正常值為11～14 s，APTT的正常值為25～37 s，TT的正常值為12～16 s，F(xiàn)IB水平的正常值為2～4 g/L，D-D水平的正常值＜0.5 mg/L。（3）記錄并比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間）。（4）采用自制滿意度量表評估并比較兩組患者的滿意度，量表Cronbach'α系數(shù)為0.876，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中干預(yù)、術(shù)后干預(yù)3個維度，每個維度包含5個條目，采用0～4分正向計分法，總分為60分。總分為0～15分表示不滿意；＞15分且＜30分表示滿意，≥30分且＜45分表示較為滿意，≥45分表示非常滿意。若患者未參與評分則表示不滿意。滿意度＝（滿意+較為滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血壓情況的比較

入室時，兩組患者的收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其他各時間點（手術(shù)開始10 min、手術(shù)開始30 min、手術(shù)進(jìn)行1 h、手術(shù)結(jié)束放平雙腿時）試驗組患者的收縮壓均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。入室時、手術(shù)開始10 min，兩組患者的舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；其他各時間點試驗組患者的舒張壓均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者收縮壓、舒張壓的比較（mmHg，±s）

表1 兩組患者收縮壓、舒張壓的比較（mmHg，±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

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2.2 凝血功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的PT、APTT、TT、FIB水平、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，試驗組患者的PT、APTT、TT均長于對照組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

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2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

試驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后自主活動時間、住院時間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

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2.4 滿意度的比較

試驗組患者的滿意度為96.08%（49/51），高于對照組患者的84.31%（43/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.154，P＜0.05）。（表4）

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)開始被廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)時間較短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低的特點[10-11]。目前，腹腔鏡全子宮切除術(shù)是婦科疾病的常用治療方式，但易引發(fā)一系列并發(fā)癥，以下肢DVT最常見，而且致死率較高[12-13]。許卉等[14]的研究認(rèn)為，在腹腔鏡全子宮切除手術(shù)過程中，由于患者通常需要保持較長時間的截石位，下肢長時間處于制動狀態(tài)，因此，術(shù)中下肢DVT的發(fā)生率較高。改良截石位對于預(yù)防下肢DVT形成具有明顯效果，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。ERAS理念是一種新型的干預(yù)模式，主要對圍手術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù)，通過減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生來減輕手術(shù)對患者身體、心理的應(yīng)激傷害，從而達(dá)到快速恢復(fù)的目的[15-16]。然而，目前尚未總結(jié)出關(guān)于ERAS的實施較為固定的模式，任何有助于減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、提高康復(fù)效率的治療方法都能夠被統(tǒng)籌到ERAS的范圍內(nèi)[17]。目前，ERAS在許多外科領(lǐng)域已經(jīng)得到了很好的應(yīng)用，其不僅縮短了住院時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，更重要的是為社會提供了一種更好、更有效的醫(yī)療服務(wù)[18]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，國外許多國家已經(jīng)開始將一些簡單的腹腔鏡手術(shù)作為日間手術(shù)或門診手術(shù)，然而，在中國，由于受到醫(yī)院體制、醫(yī)務(wù)人員及患者觀念等多種因素的影響，ERAS在臨床中的應(yīng)用尚未得到普及[19-20]。本研究也是在現(xiàn)有的護(hù)理機(jī)制下，在腹腔鏡全子宮切除手術(shù)中應(yīng)用了ERAS的理念，取得了一定的經(jīng)驗，并且結(jié)合臨床途徑的實施，在降低醫(yī)療費用、縮短住院時間、減少血栓形成、增加患者滿意度及拓展醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域等方面具有一定的意義。

PT、APTT、TT、FIB、D-D與血栓的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系，其可以很好地判斷出是否形成血栓[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者手術(shù)過程中的血壓變化不大，血流平穩(wěn)；對照組患者的術(shù)中血壓明顯低于本組術(shù)前，手術(shù)結(jié)束放平雙腿時血壓緩慢恢復(fù)。除此之外，干預(yù)前，兩組患者的凝血功能指標(biāo)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；干預(yù)后，兩組患者的PT、APTT、TT水平升高，F(xiàn)IB、D-D水平降低，并且試驗組患者凝血功能指標(biāo)水平的變化幅度明顯高于對照組患者，說明采用ERAS干預(yù)措施對腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)患者的下肢DVT具有很好的預(yù)防效果。另外，本研究為了預(yù)防腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者后續(xù)可能出現(xiàn)下肢DVT，對患者進(jìn)行術(shù)前宣教和心理干預(yù)等措施，從而幫助患者維持良好的心態(tài)；在手術(shù)過程中密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征，在防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的同時也保證了手術(shù)的安全性。本研究亦發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后自主活動時間、住院時間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這也說明了ERAS干預(yù)措施不僅能夠促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù)，還能夠有效減少下肢DVT的發(fā)生，與Yan等[22]的研究結(jié)果相一致?；颊咝g(shù)后健康狀態(tài)和護(hù)理滿意度能夠直觀地反映出治療效果及患者對干預(yù)護(hù)理的接受程度。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組不滿意的患者例數(shù)明顯少于對照組，且非常滿意的患者例數(shù)明顯多于對照組，說明ERAS干預(yù)措施在有效預(yù)防腹腔鏡全子宮切除術(shù)中下肢DVT形成、促進(jìn)患者康復(fù)的同時還獲得了較高的患者滿意度，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但由于本研究樣本量小，存在一定的局限性，尚需擴(kuò)大樣本量通過進(jìn)一步的研究加以驗證。

綜上所述，對于腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)的患者，改良截石位聯(lián)合ERAS干預(yù)措施不僅能夠有效地降低術(shù)中下肢DVT的發(fā)生率，還能夠促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù)。另外，改良截石位聯(lián)合ERAS干預(yù)措施在減少治療時間、減輕患者家庭和社會負(fù)擔(dān)的同時，也對推動醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理工作的發(fā)展與進(jìn)步具有積極的作用，值得推廣和應(yīng)用。