萬 穎，賈麗華，魏占超，張 杰

1 北京市通州區(qū)婦幼保健院婦科，北京 101100

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101100

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是一種常見的血管外科疾病，是指下肢血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使靜脈腔完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病，其可隨著血流移行至右心室，由右心室射血進(jìn)入肺動脈，造成急性肺栓塞，而急性肺栓塞是很多長期臥床患者、手術(shù)患者猝死的主要原因之一，因此，在臨床上越來越受到重視[1-3]。術(shù)后發(fā)生下肢DVT的機(jī)制可能主要與術(shù)后制動、原發(fā)疾病造成的血液高凝狀態(tài)、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等有關(guān)，但僅有少部分患者會發(fā)生下肢DVT[4]。因此，及時識別術(shù)后住院期間發(fā)生DVT的高?；颊呔哂兄匾呐R床意義。目前，關(guān)于預(yù)測患者術(shù)后是否發(fā)生下肢DVT的研究較多，特別是骨科手術(shù)患者、腫瘤手術(shù)患者和老年患者[5-7]。關(guān)于婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的研究相對較少，因此需要更多的臨床研究不斷充實。婦科四級手術(shù)包括復(fù)雜子宮切除術(shù)、廣泛性盆腔粘連術(shù)，以及外陰癌根治術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、卵巢癌根治術(shù)等。Caprini血栓風(fēng)險評估模型是近年來逐漸發(fā)展成熟的DVT風(fēng)險預(yù)測模型之一，也有其應(yīng)用于婦科腫瘤患者的研究，但結(jié)論并不一致[8-10]。因此，本研究探討了Caprini血栓風(fēng)險評估模型對婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2022年6月于北京市通州區(qū)婦幼保健院接受婦科四級手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）術(shù)前無下肢DVT；（3）術(shù)后住院期間下肢DVT根據(jù)下肢深靜脈超聲檢查明確診斷[11]；（4）符合婦科四級手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（5）術(shù)后順利出院；（6）臨床資料完整，符合Caprini血栓風(fēng)險評估模型要求的信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并風(fēng)濕免疫性疾?。唬?）存在凝血功能障礙；（3）術(shù)后死亡且未明確是否存在下肢DVT。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入126例患者，根據(jù)術(shù)后住院期間是否發(fā)生下肢DVT將其分為病例組（n＝28，發(fā)生下肢DVT）和對照組（n＝98，未發(fā)生下肢DVT）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

（1）基于電子病歷系統(tǒng)收集所有患者Caprini血栓風(fēng)險評估模型中的相關(guān)因素，包括一般人口學(xué)特征、術(shù)前入院時查體結(jié)果、實驗室檢測結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、病史、手術(shù)情況、術(shù)后住院期間復(fù)查結(jié)果等，分析其與婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的關(guān)系，并分析婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的危險因素。（2）采用Caprini血栓風(fēng)險評估模型對兩組患者進(jìn)行評分及下肢DVT危險度分級，并分析下肢DVT危險度與婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的關(guān)系。Caprini血栓風(fēng)險評估模型包含4個維度，共40個血栓形成相關(guān)的危險因素，每個危險因素根據(jù)危險程度的不同賦予不同的分?jǐn)?shù)，總分為各危險因素的評分相加。根據(jù)總分對下肢DVT危險度進(jìn)行分級：極高危（≥5分）、高危（3～4分）、中危（2分）和低危（0～1分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對計量資料的分布狀態(tài)進(jìn)行正態(tài)齊性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。有序分類資料的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析Caprini血栓風(fēng)險評估模型中與婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT相關(guān)的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Caprini血栓風(fēng)險評估模型中的相關(guān)因素與婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的關(guān)系

病例組患者的年齡、體重指數(shù)、肥胖患者比例、惡性腫瘤發(fā)生率、開腹手術(shù)患者比例、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、口服避孕藥物患者比例、下肢水腫發(fā)生率均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇水平、甘油三酯水平、肌酐水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平、總膽紅素水平、白蛋白水平、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 Caprini血栓風(fēng)險評估模型中的相關(guān)因素與婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的關(guān)系

2.2 婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸模型中，多因素分析結(jié)果顯示，Caprini血栓風(fēng)險評估模型中年齡≥65歲、惡性腫瘤、肥胖、口服避孕藥物均是婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

2.3 兩組患者術(shù)前Caprini血栓風(fēng)險評估模型評分及下肢DVT危險度的比較

病例組患者術(shù)前Caprini血栓風(fēng)險評估模型評分為（5.9±1.1）分，明顯高于對照組患者的（4.8±0.7）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6.383，P＜0.01）。病例組中極高危的患者比例最高（42.9%），其次為高危（28.6%）；對照組低危的患者比例最高（35.7%），其次為中危（27.6%）。病例組患者的術(shù)前下肢DVT危險度明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝13.409，P＝0.004）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)前下肢DVT危險度[n（%）]

2.4 下肢DVT危險度與婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的關(guān)系

極高危、高危、中危、低危患者下肢DVT的發(fā)生率分 別 為44.4%（12/27）、27.6%（8/29）、15.6%（5/32）、7.9%（3/38）。極高危和高?；颊呦轮獶VT的發(fā)生率明顯高于中低?；颊?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝13.516，P＝

0.004）。

3 討論

目前，部分大手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險明顯升高，而下肢DVT是肺栓塞的主要血栓來源。骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生下肢DVT是既往研究的重點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)的骨科患者發(fā)生DVT的風(fēng)險明顯增加，特別是接受膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，術(shù)后制動導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生率明顯升高[12-16]。多項研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的風(fēng)險亦較高[17-19]。相對而言，關(guān)于婦科四級手術(shù)患者術(shù)后下肢DVT的研究相對較少。目前，關(guān)于高危患者DVT的研究主要集中在以下3個方面：（1）高?；颊叩娘L(fēng)險預(yù)測。D-二聚體、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)和模型用于預(yù)測DVT的發(fā)生風(fēng)險，但研究結(jié)果存在差異[20-21]。一項針對骨科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體并不能有效地篩選發(fā)生DVT的高?；颊遊19]。（2）DVT的預(yù)防。目前，圍手術(shù)期使用低分子量肝素是預(yù)防DVT的主要策略，但即使采取抗凝治療，仍有部分患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT[21]。（3）下肢DVT的治療。治療方式包括導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)、放置下腔靜脈濾器、手術(shù)取栓等[1,22-23]。

目前，關(guān)于下肢DVT發(fā)生風(fēng)險預(yù)測的研究較多，鑒于單個指標(biāo)對DVT的預(yù)測效能有待提高，有研究通過多個指標(biāo)對下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測[24]。近年來，Caprini血栓風(fēng)險評估模型被廣泛應(yīng)用于臨床，顯示出較好的預(yù)測價值[24-25]。亦有研究認(rèn)為，Caprini血栓風(fēng)險評估模型對髖關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生DVT的預(yù)測價值較低[26]。本研究結(jié)果顯示，Caprini血栓風(fēng)險評估模型評分可以有效地進(jìn)行下肢DVT危險度分級，根據(jù)下肢DVT的發(fā)生率由高到低依次為極高危、高危、中危、低?；颊?。另外，本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，Caprini血栓風(fēng)險評估模型中年齡≥65歲、惡性腫瘤、肥胖、口服避孕藥物均與婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT有關(guān)，臨床中可通過上述4個危險因素初步篩選術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的高?；颊?，必要時進(jìn)行Caprini血栓風(fēng)險評估模型的評估，從而更加準(zhǔn)確地預(yù)測婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生下肢DVT患者的術(shù)前Caprini血栓風(fēng)險評估模型評分及術(shù)前下肢DVT危險度均明顯高于未發(fā)生下肢DVT的患者，且極高危、高?；颊呦轮獶VT的發(fā)生率均明顯高于中低危患者，提示下肢DVT危險度越高，患者發(fā)生下肢DVT的概率越高。多因素分析結(jié)果顯示，Caprini血栓風(fēng)險評估模型中年齡≥65歲、惡性腫瘤、肥胖、口服避孕藥物均會增加婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn)，老年婦科四級手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險較高，分析原因可能與老年患者存在基礎(chǔ)疾病、機(jī)體功能相對下降、下肢肌張力下降、血液呈高凝狀態(tài)等因素有關(guān)[7,27]。肥胖會增加婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險，可能與肥胖患者存在胰島素抵抗、炎癥水平較高及活動能力降低有關(guān)[28-29]。有研究已證實口服避孕藥物與下肢DVT具有相關(guān)性[30-31]。本研究中，口服避孕藥物主要與年輕患者發(fā)生DVT風(fēng)險較高有關(guān)。賴月容等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，Caprini血栓風(fēng)險評估模型評分對婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）低風(fēng)險、中風(fēng)險的分層效果不顯著，但D-二聚體水平、圍手術(shù)期輸血史、Caprini評分、術(shù)后極高危Caprini血栓風(fēng)險分級對婦科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測效果較好。然而，婁英華和沈怡[9]的研究認(rèn)為Caprini血栓風(fēng)險評估模型可以較好地預(yù)測婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險。譚開宇等[10]的研究對Caprini血栓風(fēng)險評估模型進(jìn)行了優(yōu)化，使其能夠更好地預(yù)測婦科惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。上述研究表明，Caprini血栓風(fēng)險評估模型可以用于評估婦科手術(shù)患者下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險。

本研究的不足：屬于單中心回顧性研究，樣本量較小，而且對婦科四級手術(shù)患者的綜合診療可能與其他醫(yī)療中心存在一定程度的不同和水平差異，故代表性受到一定影響，有待大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步證實或優(yōu)化。

綜上所述，Caprini血栓風(fēng)險評估模型可用于婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險預(yù)測，年齡≥65歲、惡性腫瘤、肥胖、口服避孕藥物會增加婦科四級手術(shù)患者術(shù)后住院期間發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險，提示臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注上述4種危險因素，并及時給出預(yù)防性措施。