鄧 勇，胡澤容，王平康，母德安

1 簡陽市人民醫(yī)院兒科，四川 簡陽 641400

2 簡陽市人民醫(yī)院新生兒科，四川 簡陽 641400

3 簡陽市人民醫(yī)院小兒普外科，四川 簡陽 641400

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是下肢骨折后常見的并發(fā)癥之一。兒童因骨質(zhì)脆性小且富有彈性，骨折多呈青枝型、竹節(jié)樣變化，加之兒童小腿前側(cè)、內(nèi)側(cè)缺乏軟組織覆蓋，供血較差，脛腓骨骨折后愈合緩慢[1-2]。下肢骨折患兒術(shù)后DVT的發(fā)生率高，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，對患兒術(shù)后下肢DVT進(jìn)行早期預(yù)測和診斷至關(guān)重要，但患兒術(shù)后DVT的早期癥狀、體征均不明顯，因此，尋找可有效預(yù)測下肢DVT發(fā)生的血清學(xué)指標(biāo)具有重要意義。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）是存在于血漿中的血液凝固因子，對DVT的發(fā)生具有較好的預(yù)測價(jià)值[3-4]。纖維蛋白單體（fibrin monomer，F(xiàn)M）是FIB水解后產(chǎn)生的中間產(chǎn)物，在血管內(nèi)纖維蛋白形成時(shí)的表達(dá)水平較高，可對彌散性血管內(nèi)凝血、血栓形成具有一定的預(yù)測價(jià)值[5]。臨床上，關(guān)于FIB、FM預(yù)測下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的研究報(bào)道較少，基于此，本研究探討FIB、FM單獨(dú)及聯(lián)合檢測對下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月于簡陽市人民醫(yī)院收治的下肢骨折患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線檢查確診為下肢骨折，術(shù)后下肢DVT的確診依據(jù)為下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查；（2）年齡4～11歲；（3）無凝血功能障礙史；（4）進(jìn)行手術(shù)治療；（5）有明確致傷原因；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）存在病理性骨折；（3）有需要長期臥床病史；（4）入院前有抗凝藥物、抗血栓藥物服藥史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例下肢骨折患兒，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生下肢DVT分為觀察組（術(shù)后發(fā)生DVT，n＝10）和對照組（術(shù)后未發(fā)生DVT，n＝70）。觀察組中，男性7例，女性3例；年齡4～10歲，平均（8.04±0.92）歲；骨折部位：膝關(guān)節(jié)2例，脛腓骨干1例，髖部合并股骨干4例，踝關(guān)節(jié)合并足部3例。對照組中，男性42例，女性28例；年齡5～11歲，平均（8.08±0.96）歲；骨折部位：膝關(guān)節(jié)10例，脛腓骨干12例，髖部合并股骨干27例，踝關(guān)節(jié)合并足部21例。兩組患兒的性別、年齡、骨折部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

下肢DVT的診斷[6]：（1）患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛；患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；淺靜脈怒張；Homans征陽性。（2）通常存在臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、旅行、血栓形成傾向、既往靜脈血栓栓塞史、妊娠等DVT危險(xiǎn)因素。（3）經(jīng)多普勒超聲、靜脈血流圖和靜脈造影等檢查確診。（4）急性期血漿D-二聚體水平高于正常。術(shù)前1 d及術(shù)后1、7 d，使用CA-5100型全自動(dòng)凝血分析儀對所有患兒的FIB、FM水平進(jìn)行檢測。檢測方法：采集清晨空腹肘部靜脈血2 ml，按照1500 r/min的速度離心20 min，分離血清并冷凍保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組患兒的血流滯緩率及血清FIB、FM水平。分析FIB、FM單獨(dú)及聯(lián)合檢測對下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果判定：FIB、FM的正常參考值分別為2～4 g/L、0～6 mg/L，F(xiàn)IB、FM分別超過4 g/L、6 mg/L時(shí)判斷為陽性，聯(lián)合預(yù)測時(shí)FIB、FM均為陽性即判斷為陽性。下肢骨折患兒術(shù)后需長期臥床，采用石膏固定后下肢血流減慢，易形成下肢DVT，因此，比較患兒術(shù)后1、7 d的FIB和FM水平較具有代表性。術(shù)后7 d，使用EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)再次住院進(jìn)行診治。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價(jià)FIB、FM對下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值，根據(jù)約登指數(shù)判斷最佳截?cái)帱c(diǎn)，計(jì)算各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度及曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流滯緩率的比較

下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，觀察組患兒的血流滯緩率為80.00%（8/10），與對照組患兒的42.86%（30/70）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.466，P＞0.05）。

2.2 血清FIB水平的比較

兩組患兒的血清FIB水平在時(shí)間、組別、交互效應(yīng)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間＝5.909，F(xiàn)組別＝68.770，F(xiàn)交互效應(yīng)＝3.360，P＜0.05）。術(shù)前1 d，兩組患兒的血清FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、7 d，觀察組患兒的血清FIB水平均明顯高于對照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患兒不同時(shí)間血清FIB水平的比較（g/L，±s）

表1 兩組患兒不同時(shí)間血清FIB水平的比較（g/L，±s）

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2.3 血清FM水平的比較

兩組患兒的血清FM水平在時(shí)間、組別、交互效應(yīng)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間＝9.124，F(xiàn)組別＝70.829，F(xiàn)交互效應(yīng)＝4.269，P＜0.05）。術(shù)前1 d，兩組患兒的血清FM水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、7 d，觀察組患兒的血清FM水平均明顯高于對照組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患兒不同時(shí)間血清FM水平的比較（mg/L，±s）

表2 兩組患兒不同時(shí)間血清FM水平的比較（mg/L，±s）

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2.4 血清FIB、FM單獨(dú)及聯(lián)合檢測對下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，F(xiàn)IB、FM單獨(dú)預(yù)測下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的ROC曲線下面積分別為

0.797（95%CI：0.656～0.939）、0.800（95%CI：0.646～0.954），靈敏度分別為65.00%、75.00%，特異度分別為82.80%、82.10%；二者聯(lián)合檢測預(yù)測下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的ROC曲線下面積為0.821（95%CI：0.694～0.948），靈敏度為70.00%，特異度為87.60%。（圖1）

圖1 血清FIB、FM單獨(dú)及聯(lián)合檢測預(yù)測下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的ROC曲線

3 討論

下肢骨折是骨科常見疾病，臨床上多采取手術(shù)內(nèi)固定治療，但手術(shù)易造成血管損傷，增加促凝物質(zhì)的分泌，使血液呈高凝狀態(tài)，而術(shù)后長期臥床、患肢制動(dòng)會導(dǎo)致血液滯緩，從而增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究對所有患兒均進(jìn)行了下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示，觀察組患兒的血流滯緩率明顯高于對照組患兒，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果[9-10]比較，本研究中，觀察組患兒的血流滯緩率較高，這可能是因?yàn)楸狙芯考{入的下肢DVT患者數(shù)量較少。影像學(xué)檢查一般是作為DVT的確診方法，并不能預(yù)測DVT發(fā)生。一旦發(fā)生DVT，若不及時(shí)進(jìn)行有效的治療，可出現(xiàn)靜脈炎綜合征等后遺癥，甚至?xí)l(fā)肺栓塞，嚴(yán)重影響患兒的健康與生命[11]。因此，尋找準(zhǔn)確的DVT預(yù)測指標(biāo)，合理進(jìn)行預(yù)防治療可提高治療效果，改善患兒預(yù)后。劉強(qiáng)等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，血漿FIB水平的變化可反映急性下肢DVT的形成過程，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。李虎[13]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，血漿FM水平對下肢骨折術(shù)后靜脈栓塞具有較高的預(yù)測價(jià)值，且預(yù)測效果高于D-二聚體。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1 d，兩組患兒的血清FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、7 d，觀察組患兒血清FIB水平均明顯高于對照組患兒；對照組患兒術(shù)后7 d血清FIB水平已接近正常水平，而觀察組患兒術(shù)后7 d血清FIB、FM水平仍高于正常水平，這與朱海榮[14]和Reg等[15]的研究結(jié)果一致，表明術(shù)后發(fā)生下肢DVT患兒的血清FIB、FM水平較高，且隨著時(shí)間的延長逐漸下降。分析原因，F(xiàn)IB是由肝臟合成的一種急性期應(yīng)激蛋白，F(xiàn)M是纖維蛋白降解的二級產(chǎn)物，屬于血栓前標(biāo)志物。當(dāng)血管某部位發(fā)生損傷時(shí)，可生成大量凝血蛋白酶，首先作用于纖維蛋白原，進(jìn)而產(chǎn)生FM[16-17]。本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，F(xiàn)IB、FM水平與下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT均呈正相關(guān)，這與黃薇薇等[18]和Zhang等[19]的研究結(jié)果一致。本研究亦發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、FM單獨(dú)檢測對下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT均具有一定的預(yù)測價(jià)值，且二者聯(lián)合檢測預(yù)測下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的特異度更高。本研究納入的下肢骨折術(shù)后DVT患兒數(shù)量較少，選取的術(shù)后時(shí)間節(jié)點(diǎn)較少，后續(xù)研究需加大樣本量，增加觀察術(shù)后時(shí)間節(jié)點(diǎn)，進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，F(xiàn)IB、FM可作為預(yù)測下肢骨折患兒術(shù)后發(fā)生DVT的重要指標(biāo)，其水平升高提示存在繼發(fā)下肢DVT的可能，臨床應(yīng)加強(qiáng)對上述指標(biāo)的檢測，值得臨床推廣。