李雅婧，劉 騰，張雪花，竇健萍

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心介入超聲科，北京 100853

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其留置時間長、并發(fā)癥少、維護(hù)方便的特點，在臨床上廣泛應(yīng)用于中長期靜脈輸液治療的患者[1]。末端瓣膜式耐高壓注射型PICC（Power PICC SOLO）具有高流速、無肝素封管、防止空氣栓塞和血液反流等優(yōu)點[2]，同時，其耐高壓特性（可耐受300 psi，1 psi＝6.895 kPa）可滿足臨床增強(qiáng)檢查時高壓團(tuán)注藥物的需求，特別適用于腫瘤化療患者。雖然，PICC具有諸多優(yōu)點，但在置管術(shù)中及留置期間的并發(fā)癥仍不可避免，其中，置管術(shù)中導(dǎo)管異位最為常見[3]。PICC導(dǎo)管異位主要分為原發(fā)性（術(shù)中）和繼發(fā)性（留置期間）兩種[4]。Schweickert等[5]的研究顯示，PICC原發(fā)性導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)10%～60%。一旦發(fā)生原發(fā)性導(dǎo)管異位，需即刻進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)位，若復(fù)位失敗，需拔除導(dǎo)管，重新置管。若不能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，導(dǎo)管使用過程中會發(fā)生血栓形成、液體滲漏等并發(fā)癥[6]，嚴(yán)重時需拔除導(dǎo)管，甚至中止治療。本文報道1例PICC連續(xù)原發(fā)性導(dǎo)管異位于超聲干預(yù)引導(dǎo)下復(fù)位成功。

1 病歷資料

患者男性，50歲，因間斷腹痛于2021年10月26日就診于大同市第五人民醫(yī)院，腸鏡檢查可見距肛門55 cm處病變，穿刺活檢，病理結(jié)果提示結(jié)腸中分化腺癌。既往體健，否認(rèn)傳染病、高血壓、心臟病、精神性疾病，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物、食物、花粉過敏，疫苗注射史不詳。2021年10月27日腹部計算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）見胰尾占位，考慮胰腺癌。2021年11月4日正電子發(fā)射斷層（positron emission tomography，PET）-CT檢查提示胰腺癌、腹盆腔腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹腔積液、肋骨轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步明確診斷和治療，2021年11月12日就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，2021年11月15日行胰腺病灶穿刺活檢，病理結(jié)果提示胰尾中分化腺癌，擬行靜脈化療，2021年11月22日于超聲引導(dǎo)下行Power PICC SOLO置管術(shù)，導(dǎo)管為巴德公司生產(chǎn)的5 F雙腔Power PICC SOLO，超聲儀為巴德視瑞5超聲儀，PICC置管流程參照《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》[7]?；颊呷フ砥脚P，右上臂外展與軀體呈90°[8]，穿刺部位為右上臂中1/3區(qū)域，穿刺靜脈為貴要靜脈，測算導(dǎo)管-靜脈比＜45%[9]。一次性穿刺成功，導(dǎo)管置入長度45 cm，置入過程順利，未出現(xiàn)送管阻力和送管困難，抽回血順利，超聲探查頸靜脈內(nèi)未見導(dǎo)管影，初步判斷送管成功，撤出導(dǎo)絲，連接輸液接頭，固定導(dǎo)管后行胸部X線檢查以明確導(dǎo)管走行及導(dǎo)管尖端位置。

置管后胸片定位是確認(rèn)PICC導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)美國靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)會（infusion nursing society，INS）制定的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（cavoatrial junction，CAJ）或靠近CAJ的上腔靜脈下段[11]。本例患者胸片可見PICC導(dǎo)管鎖骨下靜脈異位，導(dǎo)管在鎖骨下靜脈與鎖骨、第一肋骨交匯處折返后再次折返，尖端止于第一次折返處（圖1）。右肩下墊枕抬高，術(shù)肢外展與軀體呈90°，去除敷料，大面積消毒鋪巾，建立無菌區(qū)。超聲科醫(yī)師配合導(dǎo)管復(fù)位，應(yīng)用開立S60彩色多普勒超聲儀探查右鎖骨下靜脈及PICC導(dǎo)管，將超聲探頭定位于導(dǎo)管第一次折返外側(cè)5 cm處，在超聲監(jiān)視下回撤導(dǎo)管至尖端可見?；爻烽L度20 cm，生理鹽水清潔濕潤外露導(dǎo)管，待外露導(dǎo)管室溫下恢復(fù)硬度后抽吸20 ml生理鹽水連接導(dǎo)管，囑患者頭偏向?qū)?cè)，邊推注生理鹽水邊緩慢送管，送管過程中超聲探頭實時監(jiān)視導(dǎo)管尖端位置。經(jīng)兩次送管，導(dǎo)管順利通過鎖骨、第一肋骨與鎖骨下靜脈交匯處。導(dǎo)管尖端送至右靜脈角處時遇阻力，抬高床頭、持續(xù)推注生理鹽水、超聲探頭追蹤導(dǎo)管尖端的同時按壓頸靜脈，適時調(diào)整按壓位置和角度使導(dǎo)管下行，頭臂靜脈內(nèi)可見下行導(dǎo)管影，抽回血正常，超聲探查同側(cè)頸靜脈未見導(dǎo)管影。固定導(dǎo)管，再次行胸片檢查確定導(dǎo)管尖端位置，提示右側(cè)頸靜脈導(dǎo)管異位（圖2）。患者呈平臥位，抬高床頭45°[1]，消毒鋪巾建立無菌區(qū)，超聲監(jiān)視下回撤導(dǎo)管尖端至右鎖骨下靜脈內(nèi)，術(shù)肢向頭側(cè)上移，與軀體呈160°[12]，超聲探頭監(jiān)視導(dǎo)管尖端的同時按壓頸靜脈[13]，邊持續(xù)緩慢推注生理鹽水邊送管兩次，均未成功。術(shù)肢下移與軀體呈15°后上抬術(shù)肢，術(shù)肢位于軀體上方與軀體呈60°，囑患者頭偏向?qū)?cè)，再次超聲探頭監(jiān)視導(dǎo)管尖端的同時按壓頸靜脈，邊持續(xù)緩慢推注生理鹽水邊送管，同時利用術(shù)肢上抬形成的重力作用，適時調(diào)整按壓位置和角度使導(dǎo)管下行，送管順利，超聲探查頭臂靜脈內(nèi)可見下行導(dǎo)管影，抽回血正常。超聲再次探查同側(cè)頸靜脈未見導(dǎo)管影。固定導(dǎo)管，再次行胸片檢查，結(jié)果提示導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)，尖端平第六胸椎下緣水平（圖3），導(dǎo)管復(fù)位成功[7]。截至2022年1月8日，患者PICC導(dǎo)管應(yīng)用47 d，未見靜脈炎、穿刺點滲液等并發(fā)癥，超聲檢查未見血栓形成，抽回血順利，導(dǎo)管功能良好。

圖1 導(dǎo)管鎖骨下靜脈折返

圖2 右頸靜脈導(dǎo)管異位

圖3 導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈

2 討論

2.1 PICC導(dǎo)管異位原因及診斷手段

導(dǎo)致PICC導(dǎo)管異位的原因包括靜脈選擇、置管長度測量、局部血管解剖變異、體位、病情、操作者技術(shù)水平等[14]。目前，臨床識別、診斷導(dǎo)管異位的手段包括數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、X線、超聲、心電圖檢查等[15-17]，其中，X線因其診斷有效性、費用較低及普及性，成為臨床識別、診斷導(dǎo)管異位的金標(biāo)準(zhǔn)，其不足在于存在職業(yè)暴露。DSA存在職業(yè)暴露[15]、費用昂貴、有創(chuàng)的不足，臨床極少用于識別導(dǎo)管異位。心電圖有助于將導(dǎo)管尖端置于CAJ，可識別導(dǎo)管置入過深（心臟內(nèi)異位）。隨著超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)開展，置管成功率明顯提高，同時可識別PICC原發(fā)性導(dǎo)管異位，尤是頸靜脈異位，可即刻實施復(fù)位。

2.2 超聲對PICC導(dǎo)管復(fù)位的實時監(jiān)視、干預(yù)、引導(dǎo)

超聲探查血管及導(dǎo)管具有實時、連續(xù)、動態(tài)、可視、精準(zhǔn)、無輻射等優(yōu)點[18-19]。本例患者導(dǎo)管連續(xù)異位于鎖骨下靜脈和頸靜脈，分析原因：鎖骨下靜脈異位是由于鎖骨、第一肋骨和鎖骨下靜脈交匯處狹窄[20]，阻力增大所致。超聲干預(yù)引導(dǎo)下可直觀顯示導(dǎo)管在鎖骨下靜脈內(nèi)折返點（即受阻點）、導(dǎo)管走行、尖端位置，也可測量折返部分導(dǎo)管長度，為回撤導(dǎo)管長度提供依據(jù)。復(fù)位時，超聲可實時追蹤導(dǎo)管尖端運動軌跡。送管遇阻力時，可探查鑒別關(guān)聯(lián)靜脈及關(guān)聯(lián)靜脈與送管阻力的關(guān)系，同時，可利用超聲探頭按壓關(guān)聯(lián)靜脈，實時調(diào)整按壓角度，增加局部阻力，以使導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈。

超聲波不能穿透骨組織，所以超聲不能探查導(dǎo)管是否進(jìn)入上腔靜脈及到達(dá)上腔靜脈的位置。鎖骨下靜脈異位導(dǎo)管復(fù)位以超聲可見頭臂靜脈內(nèi)下行導(dǎo)管影為依據(jù)判斷導(dǎo)管復(fù)位成功。本例患者復(fù)查胸片提示導(dǎo)管異位于頸靜脈，分析原因：導(dǎo)管在頭臂靜脈內(nèi)折返，受骨組織阻礙，超聲未能探查識別。外出復(fù)查胸片時，受患者活動影響，PICC導(dǎo)管上行進(jìn)入同側(cè)頸靜脈，發(fā)生連續(xù)導(dǎo)管異位。在頸靜脈導(dǎo)管異位復(fù)位中，超聲追蹤、引導(dǎo)送管、超聲探頭頸靜脈局部加壓、結(jié)合患者體位調(diào)整等措施復(fù)位成功，PICC導(dǎo)管尖端位于第六胸椎下緣水平。

2.3 超聲干預(yù)、引導(dǎo)下多種復(fù)位措施聯(lián)合應(yīng)用可提高復(fù)位成功率

本例患者發(fā)生連續(xù)原發(fā)性導(dǎo)管異位，復(fù)位成功得益于超聲干預(yù)、引導(dǎo)和多種復(fù)位措施的綜合應(yīng)用。經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師應(yīng)用超聲實時、動態(tài)、監(jiān)視、追蹤導(dǎo)管和超聲探頭局部加壓增加阻力，可精準(zhǔn)識別、追蹤導(dǎo)管，鑒別關(guān)聯(lián)靜脈，尋找最佳加壓位置，增加局部阻力的同時避免長時間壓迫頸靜脈導(dǎo)致的迷走神經(jīng)反射。聯(lián)合抬高床頭45°、術(shù)肢上移與軀體呈160°、漂浮送管、重力送管等復(fù)位措施，肩下墊枕同時術(shù)肢外旋外展90°可緩解鎖骨、第一肋骨對鎖骨下靜脈的影響，復(fù)位時頭偏向?qū)?cè)基于曾應(yīng)用頭偏向?qū)?cè)復(fù)位成功頸靜脈異位的經(jīng)驗。Power PICC SOLO導(dǎo)管為聚氨酯材質(zhì)，室溫下較硅膠材質(zhì)硬，進(jìn)入體內(nèi)隨體溫軟化，利用聚氨酯的這個特點，回撤部分導(dǎo)管后，使用生理鹽水清潔，等待體外恢復(fù)硬度，有利于送管。

綜上所述，原發(fā)性導(dǎo)管異位在PICC置管中較為常見，因?qū)Ч懿馁|(zhì)、血管變異、選擇靜脈、體位、病情、操作者經(jīng)驗技術(shù)等原因，導(dǎo)管異位多種多樣，各有特點。超聲在及時識別、診斷原發(fā)性導(dǎo)管異位中發(fā)揮著重要作用，同時，可以利用超聲的諸多優(yōu)勢，精準(zhǔn)干預(yù)原發(fā)性導(dǎo)管異位的復(fù)位，配合其他復(fù)位手段，提高導(dǎo)管復(fù)位成功率，值得臨床推廣。