尹曉芳，李娜，莫凌，肖長江

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長沙 410006

高血壓是一種慢性非傳染性疾病，是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的首位危險因素[1]。更年期女性出現(xiàn)的高血壓叫做更年期高血壓。有研究結(jié)果顯示，女性更年期的高血壓患病率比一般人群明顯升高[2]。更年期高血壓癥狀繁多，多表現(xiàn)為頭暈、頭痛、陣發(fā)性潮熱、心悸、胸悶、健忘、精神倦怠、煩躁易怒、失眠多夢等。這些患者自覺癥狀明顯，嚴重影響其生活質(zhì)量。西醫(yī)學認為更年期高血壓的發(fā)病原因主要與體內(nèi)激素變化、胰島素抵抗及肥胖原因有關[3]。西醫(yī)對于更年期女性高血壓的治療多是降壓藥物控制血壓和激素替代聯(lián)合治療[4]。單純西藥治療往往很難兼顧所有癥狀，且激素替代治療有可能導致心血管不良事件、靜脈栓塞、乳腺癌等發(fā)病率升高[5-8]。此外，還有部分病人擔心西藥副作用而拒絕服用西藥。

相對西醫(yī)治療而言，中醫(yī)治療更年期高血壓有優(yōu)勢，根據(jù)辨證論治不僅可以有效控制血壓，改善更年期癥狀，且容易被患者接受。肖長江教授從事心血管科臨床、教學和科研工作二十余年，診治高血壓病經(jīng)驗豐富，療效顯著。肖教授研制的經(jīng)驗方平陽降壓方治療原發(fā)性高血壓肝陽上亢證療效明顯[9]，已經(jīng)獲得國家發(fā)明專利（專利號：200810143652）。他認為更年期高血壓發(fā)病與年齡和絕經(jīng)直接相關，并根據(jù)生理變化特點，提出該病以腎虛為本、肝陽上亢為標，運用滋腎平肝法治療更年期高血壓，并且結(jié)合“話療”影響患者情志、心態(tài)和觀念，從而改變患者生活方式和情緒，可以有效控制血壓及改善更年期癥狀。現(xiàn)將該理論闡述如下。

中醫(yī)學對更年期高血壓的認識

古代中醫(yī)典籍中并沒有對更年期高血壓專門的名稱和論述，現(xiàn)常根據(jù)其臨床癥狀及證型歸于“郁證”“眩暈”“臟躁”及“絕經(jīng)前后諸癥”等范疇。先天因素、飲食失節(jié)、情志因素、內(nèi)傷勞損、環(huán)境因素等均為病因[10]。多數(shù)醫(yī)家從肝、心、 脾、肺、腎五臟論治更年期女性高血壓病。郭倩[11]等認為更年期高血壓病機主要為心氣虛、心主血脈功能失常，提出更年期高血壓病應“雙心”同治。劉繼祖[12]認為，女性更年期高血壓病機是腎精血不足，肝陰虧乏，心火獨旺而致腎燥、肝燥。寧廷偉[13]認為更年期女性高血壓的病機以后天不足，氣血生化無源，臟腑失于濡養(yǎng)為主，以益氣補血、健脾養(yǎng)心之歸脾湯加味治療更年期高血壓102例，有效率為96%。歐文[14]認為肝陽上亢（心肝火旺）是女性更年期高血壓的主要病因，運用天麻鉤藤飲合導赤散加減治療，有效率達 55.26% 。周仲瑛[15]對于更年期高血壓中出現(xiàn)肝火犯肺者，治以“熄風化痰、清金制木”。

肝腎為其本源

更年期婦女高血壓病癥狀繁多，與五臟相關。肖教授認為其與肝腎最為密切。肝腎為其病發(fā)的本源，治療應以調(diào)治肝腎為主。

1 腎為其之本

腎為先天之本，腎藏精，主生長、發(fā)育與生殖?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈分性疲骸捌咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸愿昶诙嘀灯咂咧?，腎氣漸衰，先天之本有所損虧，沖任二脈逐漸虧虛，天癸漸竭，精失所藏，五臟陰陽無以化生?！秼D人大全良方》云：“婦人以血為基本”。女性生理特點原本就是陰血常不足，加之月經(jīng)定期出血，以及妊娠、分娩、哺乳，或疾病消耗，體內(nèi)陰血逐漸減少，到這過渡時期，腎精耗損無以化血，以致精血更加虧虛，機體臟腑官竅失養(yǎng)，腦竅失養(yǎng)而出現(xiàn)頭痛、耳鳴、目眩等癥。還可累及腎陰，腎之陰液虧虛，水火不濟，虛火上炎，出現(xiàn)心悸、失眠多夢，陰不斂陽，陽氣向上運動或浮越于外，故烘熱汗出、顏面潮紅。另腎氣逐漸衰減，加之生產(chǎn)之時傷精耗血，耗傷機體真陽，易出現(xiàn)腎陽虛癥狀，表現(xiàn)為形寒怕冷、手腳冰涼、無精打采、容易疲倦、腰膝疼痛、頭暈目眩等。陰陽互根互生，腎陰虧虛或腎陽虧虛，陰損及陽，陽損及陰，最后會出現(xiàn)陰陽俱虛。

2 肝為其之源

《臨證指南醫(yī)案》云“：凡女子以肝為先天。”女子以肝為先天，肝為血之源，肝主疏泄，且肝為剛臟，喜調(diào)達。王叔和在《脈經(jīng)》中提出：“病先發(fā)于肝者，頭目眩”，更年期女性高血壓的發(fā)生也與肝密不可分。婦女年近五十，五臟漸衰，尤以腎為最，腎氣虧虛，母病及子，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，則出現(xiàn)肝陽上亢，陽亢可化火，肝火又可引動心火，出現(xiàn)眩暈、頭痛、煩躁易怒、不寐、口干口苦等心肝火旺的癥狀，引起血壓升高。此外，肖教授在臨床中發(fā)現(xiàn)部分更年期高血壓患者受家庭生活、工作變化等方面原因影響，容易出現(xiàn)情志不暢、憂怒太過，日久致肝失調(diào)達，疏泄不利，氣阻絡痹，經(jīng)氣不利，則可引起血壓波動，臨床可表現(xiàn)為胸悶、噯氣頻作、善太息、抑郁、納少口苦、月經(jīng)周期不定等，情緒波動時癥狀加重。

滋腎平肝法治療更年期高血壓

綜上所述，更年期高血壓發(fā)病本虛標實，以腎虛為本，陽亢為標。肝腎同源，兩臟互為母子，腎虛則母病及子，水不涵木引動肝陽，則肝陽上亢。腎藏精，肝藏血，精血同生，故肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生[16]。肝腎虛實關系密切，相互制約。滋腎意在滋補肝陰腎陰、溫補腎陽，腎陰陽平衡恢復，腎陰滋潤、濡養(yǎng)功能及腎陽推動、溫煦功能恢復，腎水涵養(yǎng)肝木，陽亢得以壓制，氣血通暢，故血壓下降。還有實驗研究發(fā)現(xiàn)，溫補腎陽的藥具有類雌激素樣作用，能夠減輕更年期女性焦慮、煩躁、烘熱汗出等癥狀[17]。平肝即疏肝理氣、潛肝陽，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，肝氣通暢，則全身氣機通暢，潛肝陽使亢盛的肝陽得到壓制，人體陰陽恢復相對平衡。正如《素問·生氣通天論》中記載：“陰平陽秘，精神乃治”。

二仙湯是治療婦女絕經(jīng)前后諸癥的經(jīng)驗方[18]，具有溫補肝腎，滋陰瀉火之功，平陽降壓方具有平肝熄風、清熱活血、益腎寧心之效，可以有效降低自發(fā)性高血壓大鼠肝陽上亢證模型血壓[19]。因此選用二仙湯合平陽降壓方為基礎方，共奏滋腎平肝之功，臨證靈活加減。此外，肖教授還提出不能只單純運用藥物進行干預，對于明顯受外界因素影響、出現(xiàn)情志變化的患者，需結(jié)合“話療”治療，即將醫(yī)學專業(yè)知識與儒釋道等傳統(tǒng)文化相結(jié)合，對不同階層、不同信仰的患者進行針對性的語言溝通，緩解患者焦慮情緒，減輕患者心理負擔，改變其生活方式，轉(zhuǎn)“苦”為“樂”，身心愉悅，從而達到疏肝理氣、平肝陽目的[20]。是故，治療更年期高血壓以滋腎平肝為法。

驗案舉例

患者，女，48歲。2021年5月26日初診。主訴：頭痛1月余?；颊咴V于2021年4月左右因家庭瑣事爭吵后出現(xiàn)頭部脹痛不適，以雙側(cè)額顳部為主，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，休息后可自行緩解，頭痛發(fā)作時多次測血壓均發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，最高收縮壓達150mmHg。于5月14日就診于中南大學湘雅醫(yī)院，查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、高血壓四項、心臟彩超、頸部血管彩超、腹部彩超均未見明顯異常。24h動態(tài)血壓：非杓型，24h最高血壓150/104mmHg，最低血壓105/71mmHg。該院建議服用“阿列沙坦、卡維地洛”控制血壓，但患者擔心西藥副反應大故未服用。既往無特殊病史，無高血壓家族史。月經(jīng)及生育史：14歲初潮，平素月經(jīng)正常，近半年來月經(jīng)周期延后，月經(jīng)量較前減少。G2P2，46歲時剖宮產(chǎn)二胎。為求中醫(yī)治療來我院?，F(xiàn)癥見：間斷頭痛，口干口苦，易煩躁，乏力倦怠，偶有潮熱汗出，食納一般，夜寐差，多夢易醒，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦細。查體：雙肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，心率86次/min，律齊，未聞及雜音。即刻血壓：150/92mmHg。中醫(yī)診斷：頭痛 證屬肝腎陰虛、陽亢于上，西醫(yī)診斷：更年期高血壓。治以滋腎平肝，調(diào)理沖任。予二仙湯合加減平陽降壓方，并囑其低鹽低脂飲食，話療囑咐其“把壞事當好事”，每天念一念“不生氣，不急躁，不操心”。具體方藥：仙茅10g，仙靈脾 10g，黃柏 10g，知母 10g，當歸 10g，巴戟天10g，鉤藤 10g，白芷 10g，益母草 15g，夜交藤 15g，葛根15g，山楂 15g，枸杞 10g，珍珠母 10g，鬼針草 30g。

2021年6月7日二診。服用上方15劑后頭痛基本緩解，煩躁易怒、口干口苦、潮熱汗出較前好轉(zhuǎn)，偶有胸部悶脹不適，在家監(jiān)測血壓波動在120-130/80-90mmHg，食納可，夜寐一般，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦。原方去白芷、珍珠母、鬼針草，加香附6g。隨訪過程中患者血壓控制可，一般情況好。

按：該患者根據(jù)輔助檢查，排除繼發(fā)性高血壓，診斷為更年期高血壓?；颊吣?8歲，正處于圍絕經(jīng)期，根據(jù)生理特點，腎氣逐漸衰弱，加之高齡產(chǎn)二胎，更傷精血，精血虧虛，不能濡養(yǎng)機體，故乏力倦怠，精血屬陰，肝腎同源，陰不斂陽，陽氣浮越，肝陽上亢，另因患者操心家庭瑣事，與家人發(fā)生爭執(zhí)，怒則氣上，肝陽更亢，則頭痛、煩躁易怒、潮熱汗出、口干口苦，舌紅，苔薄白，脈弦細，為肝腎陰虛、陰不制陽、陽亢于上之證。方選二仙湯合加減平陽降壓方，方中仙靈脾、仙茅、巴戟天溫腎陽、補腎精；黃柏、知母、枸杞滋腎陰而泄虛火；當歸、白芷、益母草養(yǎng)血柔肝兼調(diào)理沖任；鉤藤、葛根、珍珠母、山楂、鬼針草平肝陽降濁；夜交藤安神助眠。因患者操心重，故一診對患者進行“話療”，要求患者每天提醒自己“不應該操心、不應該急躁、不應該生氣”。二診因患者頭痛緩解、血壓控制可，故原方去白芷、鬼針草，偶有胸部悶脹不適，加香附6g寬胸理氣。

結(jié) 語

在當今社會，隨著生活節(jié)奏加快和工作壓力增加，更年期高血壓發(fā)病率不斷升高，嚴重影響這些患者的生活，甚至給整個家庭造成困擾。部分更年期高血壓患者因擔心西藥副反應大或藥物依賴性而不愿服用西藥治療，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療。肖長江教授在充分把握更年期女性生理特性的前提下，將中醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗相結(jié)合，提出并討論了更年期高血壓與肝腎的密切關系，認為腎虛陽亢為更年期高血壓的主要病機，進而提出滋腎平肝的治療原則。同時，對精神壓力大及心理障礙患者進行“話療”，引導女性正確對待更年期，改變其生活方式和情緒，保持積極樂觀的心態(tài)，這符合當今“社會-心理-生物醫(yī)學”模式，不僅可以控制血壓，還可以兼顧控制其眾多癥狀，比單純的降壓治療獲益更大。

但是目前此方法有一定局限性：此方法對于2級以下的更年期高血壓符合此證型者臨床效果確切，3級及以上更年期高血壓患者，為降低心腦血管疾病發(fā)生概率，建議西藥降壓藥聯(lián)合中藥治療。未來，我們可以進行規(guī)范及大規(guī)模的臨床試驗，對比觀察單純中醫(yī)藥治療更年期高血壓與單純西藥治療的優(yōu)劣，以及3級以上更年期高血壓能否通過單純中醫(yī)藥辨證有效控制血壓，為進一步完善和規(guī)范中醫(yī)藥治療更年期高血壓的臨床診療提供參考。