朱昭蓉，何澤云

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410007

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

全球糖尿病患病人數(shù)預(yù)計(jì)至2030年會(huì)上升至10.2%（5.78億人）[1]，糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病常見且最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥[2]，在世界范圍內(nèi)DKD是慢性腎臟病的首位病因。且DKD導(dǎo)致的腎臟病理改變可見腎小球硬化、腎小管萎縮與間質(zhì)纖維化，未及時(shí)干預(yù)的患者可能最終進(jìn)展為終末期腎病，因此護(hù)腎治腎乃DKD臨床診治的重中之重?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將DKD稱為“消渴病腎病”，但其根源于消渴，基于病證結(jié)合法則，亦可在“消渴”“水腫”“虛勞”等范疇辨證論治[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)消渴的理論研究及治療自成體系，醫(yī)家趙獻(xiàn)可在《金匱》《素問》《圣惠》等治消理念之基礎(chǔ)上，開創(chuàng)了以腎治三消之新局面。DKD雖可三消并見，但筆者認(rèn)為腎虛貫穿DKD全過程，無論是早期氣陰兩虧，亦或日久復(fù)加濕、熱、郁、瘀，未病先防與醫(yī)治已病皆應(yīng)以腎為基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，再輔以利水泄?jié)?、涼血滋陰、行氣活血等治法。本文基于醫(yī)家趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·消渴論》論消之法，并結(jié)合相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，探討DKD的中醫(yī)辨治。

腎臟與消渴的相關(guān)性研究

腎臟內(nèi)分泌功能參與多個(gè)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，腎小球可將血漿中的肌酐、尿酸等“毒素”濾過，腎小管與集合管將葡萄糖、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)和水重吸收入血，與中醫(yī)學(xué)的腎藏精、主水，升濁中之清，降濁中之濁相符。

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，約40%的糖尿病患者進(jìn)展為DKD[4]，此類患者多表現(xiàn)為持續(xù)的血糖控制不佳，腎臟對(duì)血糖調(diào)控至關(guān)重要。在糖尿病發(fā)展過程中，促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等腎上腺軸激素全程參與調(diào)控胰島素分泌[5]。過高的皮質(zhì)醇促使糖異生過程加強(qiáng)，誘導(dǎo)攝食，同時(shí)拮抗胰島素，降低胰島素敏感性，胰高血糖素分泌增加，從而血糖濃度升高。馬玲、王小軍等[6-7]研究表明定期檢查腎上腺軸激素、積極調(diào)控腎臟內(nèi)分泌功能，有助于改善糖、脂代謝和胰島β細(xì)胞功能。朱燁、張芃子等[8]回顧性研究也證實(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素、血皮質(zhì)醇節(jié)律變化或上升可提高2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率。另外腎臟的SGLT家族可作用于糖類、短鏈脂肪酸等物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)[9]，分布于近曲小管近端的SGLT2結(jié)合90%葡萄糖入血循環(huán)，位于腎臟近曲小管遠(yuǎn)端的SGLT1將剩余的10%葡萄糖重吸收。目前臨床常用的SGLT2 抑制劑有達(dá)格列凈、卡格列凈等，臨床研究表明[10]，聯(lián)合SGLT2抑制劑較單獨(dú)使用胰島素降糖效果更為顯著。據(jù)此分析，腎臟是治療消渴的關(guān)鍵靶點(diǎn)之一。

病因病機(jī)

有醫(yī)者認(rèn)為DKD總的病因是肺、脾、腎等器官“三次泌別清濁”紊亂[11]，但腎臟是其根本病位，氣陰兩虛日久則生濕濁及瘀血，本質(zhì)為臟腑虧虛。正如《醫(yī)貫·消渴論》云：“人之水火得其平，氣血得其養(yǎng)，何消之有？”醫(yī)家趙獻(xiàn)可主張腎水為元陰，為全身陰液之根本，真陰枯則體內(nèi)津液盡枯，龍雷之火上炎可致“腸胃合消，五臟干燥”，三消皆治腎實(shí)為調(diào)節(jié)全身臟腑機(jī)能以治消渴?！吨T病源候論》亦論述道：“然腎虛人不能制水?！眲谟麄I，腎失封藏，久則消渴陰陽俱虛，因此強(qiáng)腎之法須貫穿消渴始終。此外外感六淫、臟腑虧損、飲食失節(jié)均可發(fā)為消渴、虛勞，五臟皆與DKD密切相關(guān)：《靈樞·五變篇》載：“余聞百病之始期也，必生于風(fēng)雨寒……或?yàn)橄D”，此為外感之因，六淫邪氣由表入里，致內(nèi)臟亦受損害；“五臟皆柔弱者，善病消癉?！贝藶橄忍觳蛔?，臟腑虛弱；《內(nèi)經(jīng)》曰：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴”，此為飲食無度，損傷脾胃，運(yùn)化失職。因此DKD在臨證時(shí)并非等同于下消，或可同時(shí)出現(xiàn)三消癥狀，無論上中下消，醫(yī)治皆應(yīng)以下焦為根基來調(diào)和其余臟腑。

治則治法

1 補(bǔ)腎救肺，通調(diào)水道

《素問》云“五臟相通，移皆有次。”肺居上焦，腎居下焦，肺腎經(jīng)絡(luò)相連，在上之肺臟與在下之腎臟病變相互牽連。肺為水之上源，腎為主水之臟，兩臟主要在呼吸納氣與水液代謝上相互協(xié)調(diào)，肺腎病理生理密切相連。根據(jù)五行生克理論，金為母水為子。而《醫(yī)貫》中記載：“肺氣夜臥歸藏于腎水中”，水亦能生金，腎陰是全身之陰的根本，腎水對(duì)肺臟具有滋潤之效，且腎臟乃氣之根也。因而《醫(yī)貫·消渴論》云：“肺病本于腎虛”。金水互生，疾病相及，故趙氏倡導(dǎo)用八味丸補(bǔ)腎救肺。肺為嬌臟，消渴燥熱傷陰耗氣，從而阻礙宣發(fā)肅降功能，進(jìn)而影響肺主行水。因此DKD病在下焦，可同醫(yī)上焦，益腎以補(bǔ)華蓋之氣陰，助宣發(fā)肺氣布散水液而濡潤諸竅，清肅肺氣而助行腎水、輸精于腎。臨床上則巧用金水寶補(bǔ)腎益肺，秘精益氣。研究數(shù)據(jù)表明金水寶對(duì)于DKD患者治療效果確切，降糖之際有效減少氧化應(yīng)激反應(yīng)[12]，且能增強(qiáng)人體免疫力降低呼吸道感染率，調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)功能[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸道感染是DKD的重要誘發(fā)因素之一[14]，故筆者認(rèn)為治療DKD需補(bǔ)腎填精以養(yǎng)肺，同時(shí)可強(qiáng)化宣發(fā)肺氣，筆者導(dǎo)師何澤云教授醫(yī)治DKD善用酒黃精、熟地黃與冬桑葉、枇杷葉配伍。

2 健脾益氣，滋腎化源

趙氏認(rèn)為若脾胃本虛，白虎、承氣等寒涼瀉火藥易使消渴患者中寒內(nèi)生。消渴雖可見中焦燥熱，但一味憑寒涼之藥醫(yī)治，則燥熱淫邪未祛，反徒傷中陽，陰陽俱損，貽誤病情。石膏、芒硝等金石藥藥性剽悍，用之不當(dāng)則脾胃乃傷。中醫(yī)脾的核心涵義類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之能量代謝[15]，脾居中央，運(yùn)化水谷精微以灌四傍，脾胃內(nèi)傷則津液無以輸布，臟腑組織無法有效的吸收利用精微物質(zhì)，且運(yùn)化過程中需腎臟蒸化和真陽的溫煦功能支撐。根據(jù)血糖的生化過程，可將其視為水谷精微的組成部分，故趙氏主張以七味白術(shù)散及人參生脈散健脾益氣、和胃生津，更用八味丸滋其化源?！盎础奔瓷挛锏脑搭^，充腎陰補(bǔ)腎陽以生發(fā)元?dú)?，元?dú)饽巳梭w生命活動(dòng)之原動(dòng)力及基本物質(zhì)。以先天補(bǔ)后天，以元陰元陽健運(yùn)中焦，涼潤祛熱，化氣行水，從而助脾四布津液，暢通三焦，利尿消腫。DKD是需長期服藥的損耗性疾病，患者多中土已虛，燥熱為標(biāo)[16]，忌辛熱與大寒等敗胃之品。常曰 “脾為胃行其津液”，脾之運(yùn)化良好則水液充沛，燥熱自消，如此白術(shù)、茯苓、甘草、人參等補(bǔ)氣健脾藥較清熱涼血之品更為對(duì)癥，再佐以熟地黃、山萸肉、肉桂、附子等溫腎填精藥以生脾土。

3 交通心腎，消渴自止

3.1 水火既濟(jì) “既濟(jì)卦”于《易經(jīng)》中意為陰陽和諧，上下相通，主吉。腎居下主水，心居上屬火，兩臟合治，陰陽既濟(jì)，心腎相交。水性奔下，火性升騰，若背道而馳，則心腎不交，臟腑失和，氣血陰陽逆亂?！鹅`樞·本臟》提出：“心脆則善病消癉熱中。”腎陰虧虛，水難制火使得心火更盛，如此則水火不濟(jì)，消渴由生。孫衛(wèi)衛(wèi)、汪悅等[17-18]認(rèn)為心腎水火失調(diào)是DKD病程進(jìn)展的重要病機(jī)，趙氏治消亦注重補(bǔ)腎水，降心火?！跺\囊秘錄》載水火既濟(jì)：“火性炎上，故宜使之下；水性就下，故宜使之上”。心腎相交以氣機(jī)升降為助力，腎陽溫煦升發(fā)，鼓動(dòng)腎水隨陽升至神明；心氣下降，心陰、心陽有賴于腎之陰陽溫潤，且心火蘊(yùn)真陰，牽制本性炎上之火下行溫腎，從而心腎水火相濟(jì)，精神乃安。同時(shí)廣義的水火既濟(jì)還包含命門之陰陽沖和，腎之陰陽平衡為全身根本。綜上所述補(bǔ)心者須先實(shí)腎，強(qiáng)腎者也須寧心。

3.2 心腎不交病證方藥 《醫(yī)貫·消渴論》中例舉了一典型醫(yī)案：消渴患者病疽，癰疽未愈而渴疾加劇，眾醫(yī)家皆用木瓜、烏梅等藥生津止渴，唯趙氏以加減地黃方醫(yī)治，三日即愈且久未復(fù)發(fā)。趙氏認(rèn)為腎消伴有癰疽者，多為真陰涸竭，虛火上炎，腎虛則心火無以牽制，癰疽更甚，心火妄動(dòng)凌肺，故患者苦渴。此瘡甚重，難潰難斂，或有火極似水之癥，瘡面偏黑或紫。加減地黃方中丹皮、茯苓清熱寧心，地黃、山藥實(shí)腎填精，北五味子專攻補(bǔ)腎水，降心氣，調(diào)和水火。五味子味酸甘性溫，功善收斂固澀，針對(duì)心火上浮可斂心氣而降之?！侗静菥V目》論五味子：“入滋補(bǔ)藥必用北產(chǎn)者良”，醫(yī)學(xué)古籍考證北五味子功善補(bǔ)虛，益腎寧心、補(bǔ)虛生津之效較南五味子更強(qiáng)[19]。方中更添肉桂引火歸原，命門水火既濟(jì)，方能協(xié)調(diào)各臟腑功能。若單純病消渴不伴癰疽，凡腎水枯槁所致余四臟功能紊亂者，趙氏認(rèn)為亦可治以滋腎水、降心火。DKD實(shí)質(zhì)上為本虛標(biāo)實(shí)，水火失濟(jì)日久易擾亂氣機(jī)，氣血、津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物，故交通心腎，陰陽沖和氣血乃通，消渴自止。

特色用藥—巧用桂附，固本培元

趙氏善用八味丸以制消渴，然消渴本為陰虛火旺，六味地黃丸便可滋養(yǎng)腎水，何以加桂附等辛熱之品？原因有三：其一，張仲景創(chuàng)三消辯證，認(rèn)為腎陽衰微，腎氣虧虛，則上不可蒸騰濁中之清至全身，下不可化生尿液達(dá)膀胱，從而津液無法正常輸布。腎陽乃蒸化津液之原動(dòng)力，如灶底薪火，釜底無薪則水谷之氣無法上升于肺而敷布遍身；其二，真陰虧損，則陽無以依存，以致腎經(jīng)虛火上炎；真陽不足，則陽氣無根難以內(nèi)守，出現(xiàn)虛陽浮越。肉桂、附子為引火歸原之要藥，肉桂性熱味辛，主入腎經(jīng)，可引諸藥以補(bǔ)腎陽。葉天士、薛己撰、錢臨疏等醫(yī)家認(rèn)為若病證需以補(bǔ)水為主，可獨(dú)取肉桂而舍附子[20]。趙氏亦主張“處方之制需通變”，若下消之證顯著，需加肉桂一兩，八味丸料一升水煎之，若以上、中消癥狀為主，則以丸劑緩緩圖之；其三，陰陽互根互用，相互資生，以對(duì)方為自身存在之基礎(chǔ)，且在某些特定條件下可轉(zhuǎn)化為對(duì)立面。壯少陰之火，可進(jìn)一步滋養(yǎng)少陰之腎水，亦能克制涵水過度，使得腎水不寒。

DKD早期出現(xiàn)蛋白尿，但腎損害的典型癥狀缺乏，直至中晚期出現(xiàn)泌尿系癥狀、水腫、高血壓等表現(xiàn)，患者方予以重視。此時(shí)腎陰陽俱虛甚至偏重陽虛，基于DKD不同時(shí)期證候演化探究證實(shí)：DKD陽虛之癥及相關(guān)證素隨病情進(jìn)展日漸增多[21]?；颊呖梢娨归g盜汗或畏寒肢冷，出現(xiàn)水濕停滯，如水腫、少尿，嚴(yán)重者發(fā)展為關(guān)格之證。拘泥于滋陰補(bǔ)虛則易陷于“孤陰不長”與命門火衰的危險(xiǎn)境地，治以滋陰溫陽固腎方可陰平陽秘。

結(jié) 語

三消病機(jī)雖各不相同，但趙氏主張消渴總的病機(jī)為“水火偏勝”，水之本在腎，三焦臟腑皆由真水涵養(yǎng)。后世闡述趙氏診治消渴經(jīng)驗(yàn)皆謂趙氏“治腎為急”，然《醫(yī)貫·消渴論》全篇貌似意在治腎，實(shí)則著眼全局，以補(bǔ)腎調(diào)整肺、脾、心等全身臟腑功能。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)針對(duì)DKD的復(fù)雜病機(jī)，探索出益氣、祛濕、化瘀等治療新思路[22]，亦有一定療效，然用之不當(dāng)易傷及正氣損及根基。筆者認(rèn)為趙氏治消之法最為根本，補(bǔ)中寓瀉使得氣血陰陽沖和，瘀血、濕濁等病理產(chǎn)物無以生。結(jié)合當(dāng)今學(xué)者對(duì)DKD的一些臨證經(jīng)驗(yàn)，二者互為借鑒，或可完善DKD的病因病機(jī)，為其臨床診治提供新思維。