羅熙，遠(yuǎn)方

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是臨床常見的一類腎小球疾病，其病理特征為彌漫性腎小球基底膜（GBM）增厚伴上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積[1]。作為腎病綜合征（Nephrotic syndrome，NS）的病理類型之一，臨床上以大量蛋白尿、水腫為主要表現(xiàn)。目前可根據(jù)其發(fā)病原因分為兩大類：特發(fā)性膜性腎?。↖MN）和繼發(fā)性膜性腎?。⊿MN），其中IMN比較常見，是中老年原發(fā)性腎病綜合征中最常見的疾病[2]。在國外，IMN大概占原發(fā)性NS的三分之一，相比之下在我國發(fā)病率稍低一些，占原發(fā)性腎小球疾病的十分之一左右，但是近年來發(fā)病率已顯著增高[3]。在膜性腎病的診斷上，臨床上可以憑借抗磷酯酶A2受體（PLA2R）輔助診斷，但是最終還是要依賴于腎臟穿刺活檢來確診[4]。對于MN的病程進(jìn)展，約有三成的患者可以自行緩解，也約有三成的患者可能會發(fā)生腎功能衰竭，進(jìn)而發(fā)展為終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ESRD）[5]。西醫(yī)在治療MN上一般會采用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，但是此法一般會有一定的副作用，也有無效病例，且易復(fù)發(fā)[6]，而中醫(yī)藥治療MN有一定的優(yōu)勢，本文以“瘀”為核心，探析膜性腎病的中醫(yī)藥辨證治療方法。

病機(jī)認(rèn)識

1 脾腎虧虛為本，痰瘀阻滯為標(biāo)

膜性腎病在中國古代并無具體病名記載，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，本病主要屬“水腫”范疇[7]。水腫主要與肺、脾、腎、三焦功能失調(diào)有關(guān)，張景岳《景岳全書·水腫論治》所說：“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病?！倍嘤上忍旆A賦不足、七情內(nèi)傷、外邪侵襲等因素?fù)p傷肺脾腎之氣[8]。本病的病機(jī)各家學(xué)說均有不同說法，目前認(rèn)為 MN的病機(jī)基本為“脾腎兩虛，痰瘀互結(jié)”，脾腎虧虛為本，痰瘀阻滯為標(biāo)。

2 氣血陰陽津虛致瘀

2.1 氣虛致瘀 中醫(yī)向來有“久病成瘀”之說，膜性腎病久病遷延，臟腑虛損，氣血虧虛，陰陽失調(diào)。很多MN的患者都具有周身乏力等氣虛之表現(xiàn)，氣為血之帥，氣虛則無力推動血液運行，血滯于臟腑脈絡(luò)而成瘀[9]。王清任在《醫(yī)林改錯》 中論述：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！盵10]氣的固攝作用也尤為關(guān)鍵，氣的固攝保證了血液循經(jīng)運行，防止其溢出脈外，若氣無力固攝則出現(xiàn)出血，血溢脈外等癥，離經(jīng)之血日久不消，則變?yōu)轲鲅?，正所謂氣虛攝血無權(quán)成瘀，帥血無力亦成瘀。反之瘀血又傷正，進(jìn)而加重氣虛，致使病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)虛實夾雜之證候[11]。

2.2 血虛致瘀 血虛與血瘀看似是相反的兩個概念，但其中不乏關(guān)聯(lián)，血虛不能濡養(yǎng)脈絡(luò)，脈道不利，血液流通更加困難而成瘀。貧血本身既作為慢性腎臟病的一類常見并發(fā)癥，也可以作為促進(jìn)血栓形成的原因之一。[12]血栓和栓塞也是MN中很常見的并發(fā)癥，主要有下肢靜脈血栓、腎靜脈血栓和肺靜脈血栓等，有研究表明，MN患者的血液處于高凝狀態(tài)，腎小球毛細(xì)血管微血栓形成從而加重了腎組織病理損傷，因此對于血液的管理也是治療和改善膜性腎病的重要途徑[13]。

2.3 陽虛致瘀 MN患者腎臟受損首先損傷腎陽，陽氣的溫煦作用也關(guān)系著血液的運行，氣屬陽，主動主煦之，陽虛則失于溫煦不能運血?！堆C論·吐血》中提到血“熱則行，冷則凝……得寒亦止”，陽氣虧虛血液寒滯，脈泣成瘀[14]。

2.4 陰虛致瘀 若久病腎陰受損，陰虛內(nèi)熱，熱灼陰血而至血行粘滯，日久成瘀。正如《醫(yī)林改錯》 云：“血受熱則煎熬成塊?！绷硗怅幪摶鹜勺苽}，迫血妄行，血溢脈外，離經(jīng)之血致瘀[9]。

2.5 津虛致瘀 津液的運載在血液的運行中也起了至關(guān)重要的作用，無津之血則無法正常運行。正如《靈樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“奪血者無汗，奪汗者無血。機(jī)體化源不足和耗損過多均可致津液虧耗，患者會有口干少津，尿液濃縮等表現(xiàn)，津液如同血液之舟，載血而行，津液虧虛則不能載血，血行不暢壅而成瘀[15]。

3 水停致瘀、痰瘀互結(jié)

3.1 水停致瘀 水腫是MN最常見的癥狀之一，其發(fā)生的原因往往與肺脾腎三臟有關(guān)，肺主行水，以宣發(fā)肅降通調(diào)水道之功能統(tǒng)領(lǐng)全身水液；脾主運化，以運化之能轉(zhuǎn)輸全身津液；腎主水，腎氣的蒸騰氣化作用對于尿液的生成與排泄都至關(guān)重要，三者相輔相成，共同完成機(jī)體津液的輸布與排泄[16]。生理上水血同源，相互為用，有“血與水本不相離”之說[17]，膜性腎病的患者病情綿延，臟腑功能衰退，肺脾腎功能失調(diào)，津液輸布障礙，則水道不利，水停氣阻，血行澀滯阻絡(luò)而淤血，即所謂“水不行則病血”、“孫絡(luò)有水則經(jīng)有留血”。瘀血停留體內(nèi)，反而阻礙水液運行，“瘀血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”[18]。這些均說明水腫與瘀血相互關(guān)聯(lián)，相互影響，無論是哪種病例因素先出現(xiàn)，最終都會出現(xiàn)水濕和瘀血相互交結(jié)的水瘀之證[18]。

3.2 痰瘀互結(jié) 痰的形成，多由外感、七情、飲食等，導(dǎo)致肺、脾、腎、肝及三焦等臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，水濕聚集而成[20]?！鹅`樞·邪客》說“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，在生理上津與血相存相依，痰來源于津，瘀源自于血，津血同源，津病則血病，痰病則瘀來[21]。MN往往會有腎臟損傷，臟腑功能受損，內(nèi)有痰飲作祟，痰飲留滯于經(jīng)脈，以致于氣阻血停，形成瘀血。瘀血同時還會作為病理產(chǎn)物，反之作用于氣血，血積日久易可化為痰水。因此，在膜性腎病的過程中，痰多挾瘀，痰瘀互結(jié)[22]，影響臟腑功能，阻礙氣血水液運行，促使病情反復(fù)，延綿難愈。

大法及組方

1 治則治法

在MN病程中，瘀既是病理產(chǎn)物，也是非常重要的病理因素，在治療時，針對“瘀”這一問題，善用活血化瘀之品，以此改變血液狀態(tài)，擴(kuò)張腎臟血管，改善微循環(huán)[23]，達(dá)到治療膜性腎病，改善癥狀的目的。同時注重培土益腎，扶正祛邪，因此在MN的治療中，以“補(bǔ)益脾腎，化瘀通絡(luò)”為主要治療原則。本人根據(jù)導(dǎo)師遠(yuǎn)方教授的經(jīng)驗，擬方：桃仁15g，紅花15g，白芍15g，川芎 15g，當(dāng)歸 10g，熟地黃 15g，人參 10g，黃芪 30g，桂枝6g，水蛭6g。此方取自《醫(yī)宗金鑒》中桃紅四物湯為基礎(chǔ)加減應(yīng)用，桃紅四物湯為治療血證經(jīng)典方，以養(yǎng)血活血為主，并增加補(bǔ)養(yǎng)脾腎之藥，隨證加減[24]。

2 組方依據(jù)

膜性腎病起病隱匿，往往出現(xiàn)癥狀之時已有腎絡(luò)損傷，因此將化瘀通絡(luò)貫穿疾病治療的全過程，使腎絡(luò)得順，血液通暢。再需調(diào)補(bǔ)脾腎之氣血陰陽津液，防脾腎虧虛、氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，使膜性腎病纏綿難愈。方中用桃仁紅花二藥，桃仁活血祛瘀、潤腸通便，紅花活血化瘀，通經(jīng)絡(luò)，二者相配伍是活血化瘀的經(jīng)典藥對之一，共行養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)之效[25]；加以當(dāng)歸有補(bǔ)養(yǎng)氣血，潤腸通便之效，使之活血而不傷血；川芎有“血中氣藥”之稱，在行血的同時以行氣之功，走竄全身，上行巔頂，下至足海，保持氣血暢通，更能改善微循環(huán)；黃芪人參合用，有補(bǔ)益脾氣，利水消腫祛痰之效，對于水腫患者來是一劑良藥；熟地黃、白芍有滋陰養(yǎng)血和營之效，并且有平抑肝陽之功，對高血壓患者有一定的降壓作用；水蛭為蟲類藥，破血能力較強(qiáng)，對于陳舊頑固型瘀血有良效，并且有預(yù)防血栓的效果。諸藥合用，去瘀血，通氣機(jī)，生新血，經(jīng)絡(luò)得通，氣血得養(yǎng)，配合補(bǔ)益脾腎的藥物，扶正祛邪，使病體得養(yǎng)，正氣得復(fù)。

3 隨癥配伍

臨床上任何疾病都不是一成不變的，因人而異、隨癥加減用藥是中醫(yī)治病的核心理念。當(dāng)患者水腫較重，可加入茯苓皮、冬瓜皮、薏苡仁等利水消腫之物；夜尿較多時加入金櫻子、芡實等固攝之品；出現(xiàn)腰酸、怕冷、手足涼，屬腎陽虛的表現(xiàn)，加入肉桂（山茱萸）、附子、淫羊藿、山藥等溫腎助陽之品；若是腰痛加入杜仲、牛膝等補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之物；若出現(xiàn)五心煩熱，舌紅少津等陰虛癥狀加入女貞子、墨旱蓮、生地、知母等滋陰清熱之品；若出現(xiàn)咳喘、痰多，加入半夏、陳皮等化痰理氣之品；納差、食欲不振時可加入雞內(nèi)金、麥芽等健脾開胃的藥物；口干、口苦加入黃連、玄參清肝胃郁熱；便秘、大便干結(jié)可加入大黃、火麻仁等泄下潤腸之品；根據(jù)患者情況——有濕熱征象可加入黃蜀葵花清熱利濕。諸如此類，膜性腎病的病情千變?nèi)f化，要根據(jù)不同患者的主要癥狀，善用藥對，對不同的證候做出不同的處理。

病案舉隅

崔某，男，43歲，2021年11月26日初診。主訴：雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作4年，加重1周。患者4年前無明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢浮腫，遂于西醫(yī)院就診，化驗結(jié)果示：血肌酐176umol/L。為明確診斷行腎穿刺活檢，結(jié)果示“膜性腎?、笃凇?，予口服潑尼松治療，60mg/d，1個月后復(fù)查肌酐有所下降，水腫輕微好轉(zhuǎn)，遂續(xù)服。3個月后復(fù)查肌酐降為126umol/L，囑潑尼松逐漸減量，現(xiàn)服47.5mg，1次/d。1周前雙下肢水腫突然加重，為求中醫(yī)治療，遂來遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診?？淘\：雙下肢水腫，按之凹陷，周身乏力，畏寒，小腹時有刺痛感，尿沫多，夜尿3～4次/d，大便可，納可，舌質(zhì)暗，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃膩，脈細(xì)澀?；瀳蟾妫耗虻鞍祝?+，血肌酐155μmol/L，尿素：11.5μmol/L，尿酸：489μmol/L，eGFR：46.54 mL/min。中醫(yī)診斷“水腫病’，證屬“腎陽虛衰，瘀水互結(jié)”之證，治以補(bǔ)腎化瘀，利水消腫。處方：桃仁15g，紅花10g，白芍 15g，牡丹皮 10g，黃芪 40g，丹參 15g，人參 10g，川芎 15g，當(dāng)歸 10g，桂枝 6g，水蛭 6g，金櫻子 15g，芡實15g，蟬蛻10g，薏苡仁10g，五味子10g。7劑水煎服，1劑/d，早、晚各一次口服。

2021年12月3日二診。患者下肢水腫稍消，其余癥狀好轉(zhuǎn)，續(xù)服上方。

2021年12月10日三診?；颊咴谒[明顯減輕，體力尚可，怕冷癥狀緩解，夜尿日一次，手心稍有熱感，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)淡紫，苔黃膩，脈細(xì)澀。上方去人參、當(dāng)歸、水蛭，加入熟地黃15g，太子參10g，14劑口服。

2021年12月24日四診。患者水腫減輕，自訴體力恢復(fù)，無怕冷癥狀，尿沫減少，夜尿1次/d，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃膩，脈細(xì)澀?；瀳蟾妫耗虻鞍祝?+，血肌酐113μmol/L，上方白芍改為赤芍15g，14劑續(xù)服。囑患者每月定期復(fù)查尿常規(guī)、肝腎功能，繼續(xù)門診隨診治療，續(xù)觀病情。

按：患者膜性腎病日久，腎臟虛損，陽氣虧虛，則出現(xiàn)氣虛周身乏力；陽虛溫煦作用減弱，氣虛無力推動陽氣到達(dá)四肢，會出現(xiàn)怕冷，手足涼等癥狀；水腫是由腎虛所引起，腎臟調(diào)節(jié)臟腑氣化和津液運行均出現(xiàn)障礙，則津液運化失常，聚于下肢；尿沫的出現(xiàn)往往是蛋白尿的預(yù)示，在中醫(yī)中稱為“尿濁”，通常認(rèn)為是腎氣不固，人體精微向下流失，表現(xiàn)為尿液渾濁，尿沫多[26]；因此補(bǔ)腎益氣是改善全身癥狀的基礎(chǔ)。氣機(jī)不暢，水液運行障礙，血液瘀滯，則舌質(zhì)紫暗，脈絡(luò)青紫，氣血津液一脈相連，牽一發(fā)而動全身，桃仁、紅花等活血藥與黃芪、薏苡仁、桂枝等利水藥、及川芎等理氣藥相互配合，使氣機(jī)得暢，血脈得通，津液得行，改善全身循環(huán)。標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，以達(dá)到治療疾病的目的。

小 結(jié)

綜上所述，“瘀”在膜性腎病的病程中至關(guān)重要，既是病理產(chǎn)物之一，也是重要的病理因素，因此在膜性腎病的治療中，要尤其注重活血通絡(luò)，同時也要注意到扶正與祛邪之間的關(guān)系，做到祛邪不傷正，扶正不留邪。中醫(yī)藥治療腎臟疾病的道路上，我們還有很長的路要走，還可以更加深入的探索，隨證加減，靈活變通。