陳 韻， 陳仁壽

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所， 南京 210023)

現(xiàn)今對風(fēng)溫病的研究，多將其作為新感溫病的一種，以單個醫(yī)家、一種證型、一個地區(qū)等作為研究對象，在既定較小范圍內(nèi)進(jìn)行詳細(xì)論述。如謝苗[1]對陳平伯風(fēng)溫專著《外感溫病篇》學(xué)術(shù)思想的探析，謝雯等[2]對風(fēng)溫病熱襲肺衛(wèi)證的臨床用藥研究，劉毓菲等[3]從“風(fēng)溫夾濕”論治新冠，廖麗菊[4]對嶺南風(fēng)溫病的研究等。尤其在風(fēng)溫病辨治方面，多將重點放于對明清時期較為完整、系統(tǒng)的辨治體系的研究，而忽略了對明清以前風(fēng)溫治法方藥的研究。風(fēng)溫的記載可上溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，相關(guān)醫(yī)籍中也早已論及風(fēng)溫的治則治法、處方用藥。故本文試對戰(zhàn)國至宋金元時期中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)風(fēng)溫的論述做一詳細(xì)、系統(tǒng)的梳理，為進(jìn)一步深入研究打下基礎(chǔ)。

1 “風(fēng)溫”之名考

1.1 風(fēng)溫為氣候特征名

風(fēng)溫之名源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ちo(jì)大論篇》曰：“風(fēng)溫春化同”[5]152，此處風(fēng)溫并非作為疾病而言，而是在解釋六氣與春、夏、長夏、秋、冬同化概念時提及風(fēng)溫之氣與春同化，即春季溫暖多風(fēng)。

1.2 風(fēng)溫為證名

《傷寒論》中風(fēng)溫為溫病誤汗后的變證而并非疾病[6]：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。[7]29”

1.3 風(fēng)溫為病名

晉·王叔和首定風(fēng)溫病名概念，從病因來進(jìn)行定義：“陽脈浮滑，陰脈濡弱，更傷于風(fēng)者，變?yōu)轱L(fēng)溫”[7]21-22，這里將風(fēng)溫定義為冬傷于寒、復(fù)感風(fēng)邪所致之病。至此往后，醫(yī)家所述之風(fēng)溫多指疾病。

1.4 風(fēng)溫為病因名

現(xiàn)存最早的外科專書《劉涓子鬼遺方》記載丹砂膏方治“風(fēng)溫瘑疽”[8]66與“風(fēng)溫腫不消”[8]66，筆者認(rèn)為這兩處風(fēng)溫應(yīng)屬溫毒的一種，是導(dǎo)致瘑疽和腫的病因亦非疾病。

2 “風(fēng)溫”病因考

戰(zhàn)國至宋金元時期風(fēng)溫雖已作為一種病名提出，但從概念組成來看要素不全，諸醫(yī)家多是依據(jù)病因來命名風(fēng)溫，在此基礎(chǔ)上結(jié)合具體癥狀使其具有固定的含義，此期病因為風(fēng)溫概念內(nèi)涵的重要組成元素。

2.1 伏寒之邪

2.1.1 伏寒之邪與風(fēng)邪 王叔和指出溫病為寒邪伏而后發(fā)所致：“中病即止者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　盵7]21，與《素問·生氣通天論篇》“冬傷于寒，春必溫病”[5]10的觀點一脈相承，并進(jìn)一步提出風(fēng)溫的病因為伏寒之邪與風(fēng)邪，“更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫”[7]22。

2.1.2 伏寒之邪與風(fēng)熱之邪 至北宋龐安時認(rèn)為風(fēng)溫根本原因為冬傷于寒，“本因冬時中寒”[9]2。但同時他也明確指出風(fēng)熱之邪為風(fēng)溫病因，“素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫”[9]135。他認(rèn)為風(fēng)溫是冬傷于寒后又感風(fēng)熱之邪所致，朱肱承襲此論[10]51。王叔和、龐安時、朱肱關(guān)于風(fēng)溫病因的論述，基本與后世風(fēng)溫理論中新感引動伏邪之論相合。

2.2 新感之邪

2.2.1 風(fēng)寒之邪與溫氣 南宋郭雍《傷寒補亡論》曰：“冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫?。欢粋?，而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫。[11]201-202”將溫病分伏寒至春而發(fā)、春季自感風(fēng)寒溫氣而發(fā)、春季自感非節(jié)之氣而發(fā)3種。根據(jù)感邪后是否立即發(fā)病對溫病進(jìn)行分類，將風(fēng)溫歸于“春時觸冒自感之溫”，即風(fēng)溫是于春月自感風(fēng)寒溫邪所致之溫病。并首次將發(fā)病這一要素納入風(fēng)溫概念中，擴充了風(fēng)溫概念之內(nèi)涵。雖郭雍受歷史條件約束未明確提出新感溫病之名，但其論于當(dāng)時已可說是不同凡俗，為后世醫(yī)家按發(fā)病類型將溫病分為新感與伏邪兩大類奠定了基礎(chǔ)。

2.2.2 風(fēng)邪與溫氣 許叔微、朱丹溪均認(rèn)為風(fēng)溫之病因為溫氣與風(fēng)邪?！秱l(fā)微論·論風(fēng)溫證》曰：“大抵溫氣大行，更感風(fēng)邪。[12]49”《脈因證治》曰：“風(fēng)溫，先傷風(fēng)，后傷溫”[13]20，二者對風(fēng)溫病因的論述相似但不相同，關(guān)鍵在于感邪順序的不同，但無論是先傷于溫氣還是先傷于風(fēng)邪，均為春日新感之邪。

2.2.3 風(fēng)邪與暑氣 陳無擇對于風(fēng)溫之病因提出了不同的看法，認(rèn)為風(fēng)溫的病因為暑氣與風(fēng)邪：“風(fēng)溫者……此由先傷風(fēng)后傷暑所致也”[14]92。這一觀點與前人及后世所述均不同。陳無擇認(rèn)為“暑熱一氣”[14]29，故其述感暑氣可致風(fēng)溫。金代張從正《儒門事親·卷四·暑》述風(fēng)溫病多發(fā)[15]121，雖未直接指出暑氣為風(fēng)溫病因，但從季節(jié)時令角度論述了風(fēng)溫的好發(fā)性，雖與后世溫病學(xué)中風(fēng)溫好發(fā)于冬春季節(jié)的觀點不符，但可以看出他已意識到風(fēng)溫為病是有季節(jié)性的。

宋金元時期，中醫(yī)學(xué)對溫病理論的認(rèn)識有所提高，逐漸認(rèn)識到風(fēng)溫病因的新感性。雖新感溫病之名由明·汪石山明確提出，至葉天士才明確提出風(fēng)溫為感受時令之邪所致之新感溫病，但實則早在郭雍《傷寒補亡論》中已出現(xiàn)有關(guān)風(fēng)溫為新感溫病理論的闡述，惜其受歷史條件約束，未能直截了當(dāng)?shù)仃U明。

3 “風(fēng)溫”癥狀

戰(zhàn)國至宋金元時期，溫病尚未形成系統(tǒng)的辨證體系，風(fēng)溫亦無證型分類，均是對其癥狀的描述，身熱、汗出兩條為共有之癥(見表1)。

表1 戰(zhàn)國至宋金元時期醫(yī)家論述之風(fēng)溫癥狀

由上表可看出，戰(zhàn)國至宋金元時期，諸醫(yī)家有關(guān)風(fēng)溫癥狀的論述大同小異，無法跳出《傷寒論》的框架，但張仲景所述之風(fēng)溫實則為溫病誤汗之證，故其癥狀較為嚴(yán)重。里熱熾盛，灼津煉液為痰，蒙蔽心包，擾及心神則嗜睡；痰熱交結(jié)，肺氣虧虛則鼻鼾；熱盛傷津，氣隨津泄，氣機失運則身重；熱陷心包，邪熱內(nèi)閉，繼而正氣外脫，則氣促甚則語言難出；至于脈浮一條應(yīng)是于太陽病而言。

孫思邈在《備急千金要方》中的記載與張仲景所述相比多出形狀不仁一條，即肢體麻木不仁。孫思邈并未論述風(fēng)溫病因，但述葳蕤湯治療風(fēng)溫，故可推出其述之風(fēng)溫應(yīng)為陰虛外感重證。筆者認(rèn)為此肢厥為里熱熾盛傷陰所致，邪熱入里，氣分熱盛，繼而波及營血分，熱邪耗血傷津，血瘀氣滯，陽氣不通則肢厥。后龐安時、朱肱、陳無擇所述之“四肢不收”應(yīng)亦指此肢厥而言。

張仲景將風(fēng)溫歸于表證故述其脈浮，后世醫(yī)家承襲之。而張從正論風(fēng)溫脈象為沉，體現(xiàn)其暑氣致風(fēng)溫的理念，暑熱致病，陽明氣分熱盛屬里證，故脈沉。張從正《儒門事親》中還提及風(fēng)溫4 d后，表熱入里之危候：“譫語口干，發(fā)疹潮熱，直視失溲”[15]121-122，陽明氣分熱盛波及營血分，故出現(xiàn)譫語、口干、疹出、潮熱等癥狀。

此期風(fēng)溫雖無證型分類，但不難得出所述之癥狀可與后世風(fēng)溫病中某些重證相對應(yīng)，如里熱熾盛證、熱盛陰傷證、熱陷心包證、正氣外脫證等。

4 辨“風(fēng)溫”治則治法

雖然戰(zhàn)國至宋金元時期之風(fēng)溫與后世存有差異，但不可將其以明清為界線割裂而論，特別是諸醫(yī)家所述之治法方藥，于今風(fēng)溫病的治療仍可辨證而用之。

4.1 治則

由于戰(zhàn)國至宋金元時期風(fēng)溫理論尚未成熟，故有關(guān)其治療原則論述較少。龐安時提出了風(fēng)溫的治療原則：“治在少陰、厥陰。[9]135”“隨經(jīng)所在而取之”[9]122。風(fēng)溫取足厥陰、手少陰經(jīng)穴。張從正提出解表法，《儒門事親》曰：“三日以里，且宜辛涼解之，或辛溫解之”[15]121，雖然張從正關(guān)于風(fēng)溫初期用辛溫解表法的論述有誤，但其辛涼解表法與后世葉天士在《三時伏氣外感篇》中所述“初病投忌，宜用辛涼”[16]一致，從當(dāng)時來看是具有超前意義的。

4.2 治法方藥

從宋代開始，諸醫(yī)家對風(fēng)溫的認(rèn)識不斷深入，認(rèn)識到新感之風(fēng)熱病邪，提出了治療外感熱病需使用寒涼藥，處方用藥體現(xiàn)了寒溫藥并用，重用寒涼藥的特色，創(chuàng)表里雙解法、清解里熱法，制諸多新方，為后世所沿用。

4.2.1 寒溫并用，表里雙解法 代表方有葳蕤湯、栝樓根湯、知母石膏湯、雙解散、防風(fēng)通圣散、調(diào)中湯。

南朝劉宋醫(yī)家陳延之《小品方》所記載治“冬溫及春月中風(fēng)、傷寒”之葳蕤湯[17]，后被孫思邈《備急千金要方》引用治療風(fēng)溫[18]191。方中葳蕤清熱養(yǎng)陰生津；白薇清肺之虛熱且護(hù)陰；麻黃、杏仁宣降肺氣，引石膏入肺經(jīng)；石膏辛寒清解里熱，制約麻黃辛溫過汗之弊；獨活、川芎辛溫升散祛風(fēng)；木香辛行苦泄，調(diào)暢氣機。此方滋陰清熱、宣肺解表，為滋陰解表之祖方，適用于陰虛外感之風(fēng)溫。

北宋朱肱《傷寒類證活人書》曰：“風(fēng)溫渴甚者，栝樓根湯。[10]52”方中栝樓根清熱瀉火，生津潤燥；石膏辛大寒，清氣分實熱；葛根辛涼解表，解肌退熱；防風(fēng)以辛散祛風(fēng)解表為主；人參益氣生津，與栝樓根共治氣陰兩傷證。北宋·龐安時《傷寒總病論》記載知母石膏湯治風(fēng)溫[9]135-136，其中石膏、知母清氣分之熱；杏仁宣降肺氣，引石膏入肺經(jīng)；葛根辛涼解表；升麻發(fā)表退熱；羌活、防風(fēng)辛散祛風(fēng)解表；黃芩清肺熱；葳蕤清熱養(yǎng)陰生津；人參益氣生津。此兩方解表散邪，清熱生津，適用于衛(wèi)氣同病、氣陰兩傷之風(fēng)溫。且較栝樓根湯而言，知母石膏湯清解里熱與養(yǎng)陰之力更甚，適用于氣分熱盛、陰傷顯著之衛(wèi)氣同病之風(fēng)溫。

金代劉完素《黃帝素問宣明論方》記載雙解散：“治風(fēng)寒暑濕，饑飽勞役，內(nèi)外諸邪所傷”[19]，楊栗山稱雙解散為治療兩感溫病之第一方：“解郁散結(jié)，清熱導(dǎo)滯”[20]。劉完素提出外感熱病初起惟有辛涼之法，為后世溫病以寒涼清熱為中心治法奠定了基礎(chǔ)：“余自制雙解、通圣辛涼之劑，不遵仲景法桂枝、麻黃發(fā)表之藥”[21]。雙解散由防風(fēng)通圣散與益元散組成。防風(fēng)通圣散中防風(fēng)、荊芥、麻黃、薄荷疏風(fēng)解表；大黃、芒硝瀉熱通便；梔子、滑石清熱利濕；石膏、黃芩清氣分熱；連翹疏散風(fēng)熱；白術(shù)健脾燥濕，桔梗開宣肺氣。方中用藥均為辛溫、寒涼之品，疏風(fēng)解表，瀉熱通便。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分袑Ψ里L(fēng)通圣散評價頗高，特注按語：“此方發(fā)表攻里，清上導(dǎo)下，氣血兼顧，面面周到”[22]。益元散由滑石、甘草、砂仁組成清熱化濕。雙解散、防風(fēng)通圣散疏風(fēng)解表，瀉熱通便，適用外感表里俱熱或外寒而里熱郁結(jié)，兼夾濕邪之風(fēng)溫。

《類證活人書》記載調(diào)中湯去大黃治風(fēng)溫[10]156，此調(diào)中湯首載于《備急千金要方》：“治小兒春秋月晨夕中暴冷，冷氣折其四肢，熱不得泄。[18]104”葛根辛涼解表；藁本升散祛風(fēng)除濕；黃芩清熱燥濕，善清肺熱；大黃清熱瀉火，導(dǎo)濕熱外出；茯苓利水滲濕；白術(shù)健脾燥濕；桔梗開宣肺氣。筆者認(rèn)為朱氏之所以述去大黃可治風(fēng)溫，是為防大黃過于苦寒而阻礙氣機，但若去大黃則攻下泄熱之力驟減。調(diào)中湯解表清里，適用于肺熱移腸、協(xié)熱下利之風(fēng)溫。

風(fēng)溫發(fā)病急驟，傳變迅速。張學(xué)文指出，若邪毒壅盛，毒隨邪入，熱由毒生，多會徑入衛(wèi)氣分，或留戀衛(wèi)分的同時深入氣分，從而出現(xiàn)衛(wèi)氣同病之證[23]。且“邪郁”之病機貫穿溫病發(fā)展的始終，辛溫與寒涼藥并用可辛涼解熱，發(fā)散郁火。上述方藥寒溫并用，解表治里，適用于治療風(fēng)溫表證未解而兼見里證之衛(wèi)氣同病之證。

4.2.2 重用寒涼，表里雙解法 代表方有葛根龍膽湯。《備急千金要方》記載：“傷寒三四日不瘥，身體煩毒而熱”之葛根龍膽湯[18]195，后被龐安時引用“兼治陽毒風(fēng)溫”[9]33，去黃芩一味，方中葛根辛涼解表；升麻發(fā)表退熱；龍膽草、石膏清氣分實熱；大青葉清熱解毒，氣血兩清；葳蕤養(yǎng)陰生津；芍藥益陰和營；麻黃、生姜得石膏專于宣肺，反佐少許桂心，防寒藥傷陽；去黃芩防苦寒太過。此方辛涼苦寒并用，辛涼解表，清熱透邪養(yǎng)陰，適用于陰虛，偏于里熱熾盛之衛(wèi)氣同病之風(fēng)溫。

4.2.3 重用寒藥清解里熱法 代表方有白虎湯、石膏湯、益元散、桂苓甘露散、玉露散。張從正認(rèn)為暑氣使得風(fēng)溫病多發(fā)，且風(fēng)溫4 d以外表熱入里，故治暑之白虎湯、石膏湯[15]122，適用于熱邪入里之風(fēng)溫。白虎湯中石膏配知母清熱生津之力尤強，為解陽明氣分大熱之最佳配伍；石膏湯由石膏、人參、甘草組成，此二方清解里熱，生津止渴，適用于邪熱入里、氣分熱盛而津傷之風(fēng)溫。

《儒門事親》中記載治暑之益元散、桂苓甘露散、玉露散[15]122，亦適用于熱邪入里之風(fēng)溫。益元散由滑石和甘草組成，即后世之六一散清熱利濕；玉露散、桂苓甘露散組成中均有滑石、石膏、寒水石，玉露散再配以清熱瀉火之栝樓根，桂林甘露散再配以利水滲濕藥。此三方清解里熱，利水滲濕，適用于邪熱入里、氣分熱盛、兼夾濕邪之風(fēng)溫。

4.2.4 其他 除上述方藥外，亦有其他方藥治療風(fēng)溫的記載，但筆者認(rèn)為下述方藥均不可用于治療風(fēng)溫。王燾《外臺秘要》引《古今錄驗方》還魂丸，治“風(fēng)溫不能久住”[24]。關(guān)鍵在于巴豆一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“治溫瘧寒熱”[25]，《名醫(yī)別錄》記載“生溫熟寒”[26]，《新修本草》沿用“生溫熟寒”[27]這一觀點。但于后世記載巴豆藥性由生溫熟寒轉(zhuǎn)為熱，且其治溫瘧之功被刪。《太平惠民和劑局方》[28]363與《幼幼新書》[29]均記載天麻防風(fēng)丸可治風(fēng)溫，方中全蝎、僵蠶等蟲類藥雖可息風(fēng)、但辛散走竄、助熱且耗傷陰液。

朱肱《類證活人書》記載之漢防己湯[10]52，張銳《雞峰普濟(jì)方》記載之萬參散、升麻散[30]45(升麻散即《太平惠民和劑局方》中記載之升麻葛根湯[28]55)，王璆《是齋百一選方》[31]記載之除濕湯，王好古《陰證略例》記載之白術(shù)湯[32]，陳自明《婦人大全良方》[33]記載之荊芥散，上6方清熱之力均不足，并繼續(xù)說明一下清熱不足以治療風(fēng)溫的道理。

還有一類方中辛溫寒涼藥比例失調(diào)，辛溫藥過多，而寒涼藥過少也不可用于治療風(fēng)溫。

《太平惠民和劑局方》記載之圣散子方，龐安時記載為蘇軾所傳，方中吳茱萸、附子等辛溫助熱藥眾多，不可“不問陰陽兩感”而濫用之，后陳無擇指出圣散子應(yīng)是治療寒疫的處方。

《傷寒類證活人書》記載之知母干葛湯[10]51，由知母石膏湯加辛溫之麻黃、木香、川芎、天南星而成，再進(jìn)一步說明其道理?！秱l(fā)微論》記載敗毒散治風(fēng)溫[12]49，《太平惠民和劑局方》載人參敗毒散“治傷寒時氣……入生姜、薄荷各少許，同煎”[28]51，人參敗毒散為辛溫疏透之代表方，方中僅柴胡、薄荷2味寒涼藥，且薄荷只在煎煮時加入少許。書中還記載續(xù)命湯、獨活湯治風(fēng)溫，也均屬辛溫、寒涼配伍失調(diào)之屬?！峨u峰普濟(jì)方》記載之人參前胡散[30]39即為人參敗毒散，百解散[30]48亦由人參敗毒散加減而成，均不適用于風(fēng)溫病的治療。朱佐《類編朱氏集驗醫(yī)方》記載雙解散[34]治風(fēng)溫，此雙解散并非劉完素所述之雙解散，方中亦含過多的辛溫之品。風(fēng)溫為病畢竟與外感寒邪不同，故辛溫之品必當(dāng)不可過用，且應(yīng)與寒涼藥相配伍，否則必助熱傷陰。

5 結(jié)語

戰(zhàn)國至宋金元時期各醫(yī)家對風(fēng)溫的論述，在病因方面存在較大的差異，治法方藥亦各有不同。此期各醫(yī)家逐漸認(rèn)識到病邪的新感性，且不再拘泥于張仲景之治，逐漸認(rèn)識到治療外感熱病時需靈活運用寒涼清熱藥，逐步從理論、治療方面進(jìn)行突破創(chuàng)新，為后世風(fēng)溫病的理論發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。風(fēng)溫為臨床常見病，在其臨證治療中，除參照明清后形成的系統(tǒng)辨治體系外，本文所述之治法方藥亦可參考而辨證用之。